万千心理.自杀患者的认知治疗：研究与应用

历史背景
该学科在美国的第一个主要机构项目是1958年成立的洛杉矶自杀预防中心（the Los Angeles Center for Suicide Prevention）。其中的领军人物包括通常被认为是“自杀学之父”的埃德温·什内德曼（Edwin Shneidman），以及罗伯特·利特曼（Robert Litman）和诺曼·法布罗（Norman Farberow）。令我印象最深刻的是，那时他们就试图提供一个系统的研究框架，从心理和临床角度理解自杀行为，特别是完成自杀（completed suicides）的行为。随着“心理解剖（psychological autopsy）”的发展，他们改进了用于理解自杀动机的调查工具，涉及对死者亲属的深度访谈以及对相关尝试情况的数据收集，还包括分析遗书（如果有的话）。
几乎同时，在其他国家，特别是英国，针对该问题的实证方法取得了相当大的进展。施滕格尔（Stengel）和库克（Cook）在他们的著作《自杀未遂：社会意义和影响》（Attempted Suicide: Its Social Significance and Effects, 1958）中强调了评估自杀行为时意愿（intent）的重要性，因为意愿是一个核心变量，用于确定个体实施自伤行为时是否尝试或致力于自杀。然而，与社会行为学者的方法一致，苏格兰爱丁堡的诺曼·克雷特曼（Norman Kreitman）使用准自杀（parasuicide）一词来描述广泛的自伤类别，包括通常被认为是“真正的”自杀未遂和没有自杀意愿而故意自伤（self?injury）或自我毒害（self?poisoning）的行为（Kreitman & Philip, 1969）。与施滕格尔和库克（1958）不同，克雷特曼和他的团队指出，与外在的自伤行为相比，自杀意愿是一种主观、不可观察且无法进行可靠评估的状态。在我们的团队证明了自杀意愿量表（Suicide Intent Scale, SIS）的实用性之后，克雷特曼的团队承认确实可以对自杀意愿进行评估（Dyer & Kreitman, 1984）。然而，自杀意愿是否可以被确切用于识别“真正的”自杀未遂，这个争议始终没有得到充分解决。并且，在欧洲以及偶尔在北美，准自杀和自我伤害（self?harm）的术语仍然广泛使用，包括所有自我毒害或自伤的情况，无论个体是否有杀死自己的意愿。

美国国家精神卫生研究所成立了自杀研究和预防中心，由什内德曼担任首任主任，提供了充足的初创项目发展基金，并对个别项目提供资助，极大地推动了美国自杀行为的科学研究。其中一个项目由中心第二任主任哈维·雷斯尼克（Harvey Resnik）发起，探索了亚利桑那州凤凰城帕帕戈（Papago）印第安部落自杀率相对较高的原因，该部落是美国西南地区原住民部落普遍高自杀率的代表。酗酒（alcoholism）被确定为该人群中最常见的自杀未遂的先兆。研究人员提出了若干建议，并在随后实施以降低自杀率。同时，雷斯尼克召集了对自杀研究感兴趣的研究人员，组建协会，以评估该领域的现状并提出政策建议。在成立的各个委员会中，有一个关于自杀行为分类的委员会，由我担任主席。委员会得出了以下结论：（1）歇斯底里的自杀（hysterical suicide）、伪自杀（pseudo?suicide）和表演性自杀未遂（histrionic attempts）等术语的混淆，不仅阻碍对个体患者的帮助，还阻碍了研究框架的建立；（2）尚无令人满意的自杀行为分类系统（研究文献中经常将完成自杀与自杀未遂关联起来），因此应该构建一个将自杀意念（suicide ideation）、自杀未遂和完成自杀分开的新系统。我们还建议将描述性变量、自杀意愿的程度和医学致命性添加到系统中（当然，医学致命性仅适用于未遂者）。
然后，我在该领域研究问题的迷宫中开始了漫长的旅程。不同于现有的定性方法，我的主要目标之一是明确与自杀行为相关的各种因素的定量基础。在这方面，我得到了一批优秀研究人员的大力协助。我的计划是依次关注分类、评估、预测和干预。我们的大部分时间和精力都用在了开发和验证相关变量的各种测量工具上。
我们最初进行的研究旨在测量分类系统的相关描述变量。为了实现这一目标，我们开发了供临床医生使用的20条目的SIS（有关该工具的全面描述见第一章）。这些条目来自患者对自己尝试自杀前的心理状态和实际行为的自我描述。前8个条目评估自杀行为的客观情况，例如写遗书、采取预防措施以防止被发现以及最近发出过自杀威胁。该分量表还可用于推断死者的意愿强度，以确定他们的死亡是否可以被归类为自杀。另一个分量表评估患者对自杀行为的主观认识，包括对致命性的预期和对自杀未遂的反应等变量。

基于实证数据，我们解决了许多具体问题，阐明了自杀意愿在自杀行为中的作用。例如，我们最初对自杀意愿和医学致命性之间的低相关感到困惑。然而，考虑到患者对尝试致命性的预期并校正后，量表得分与医学致命性的相关就显著了（A. T. Beck, Beck, & Kovacs, 1975; G. K. Brown, Henriques, Sosdjan, & Beck, 2004）。也就是说，当患者对其尝试的致命程度有准确的预期时，意愿与致命性密切相关。此外，我们想知道那些有强烈意愿并尝试自杀的人是否与因自杀而死亡的人具有相同的特征。结果确实如此（Lester, Beck, & Mitchell, 1979），这提示我们可以通过有强烈死亡意愿的自杀尝试来预测自杀完成的可能。我们提出的另一个问题是，那些进行尝试却被打断的人（即，患者尝试自杀，但因为他人的干扰而没有完成）是否有最终自杀的风险。我们发现他们与那些尝试没有被打断的人的风险一样大。在我们研究自杀未遂者特征的时期，一个流行的观点认为，自杀未遂代表着呼救。我们通过考察交流自杀意愿（SIS中的1个条目）来评估这一假设。结果发现，自杀未遂者是否与人交流死亡的愿望：（1）更多意味着个人交流方式的功能，而非自杀未遂的一般动机；（2）与实际的死亡愿望无关（Kovacs, Beck, & Weissman, 1976）。然而，一项随访研究表明，没有交流自杀意愿的患者最终自杀的风险高于那些交流自杀意愿的患者（A. T. Beck & Lester, 1976）。总之，这些研究表明，自杀意愿是自杀未遂和完成自杀的重要组成部分。

我们研究的下一步是评估分类系统中自杀意念类别的效度。为了评估那些因自杀意念而非自杀未遂后住院的患者的自杀意愿，我们修订了SIS中针对未遂者的测量条目。我们发现该自杀意念量表（Scale for Suicide Ideation, SSI）也具有良好的一致性和结构效度（有关该工具的全面描述见第一章）。简而言之，这两个新量表都证实了新分类系统的恰当性。我们也相信，它们本身也可以作为有用的研究和临床工具。
自杀行为的心理学特征
我们研究的主题不仅是验证分类系统，还要确定那些有助于改变自杀意愿的心理变量。作为临床医生和研究人员，我们渴望找到降低患者自杀风险的方法。在工作的早期，我意识到，在自杀的抑郁患者中，绝望感（hopelessness）或对未来的负面预期起到核心作用。我观察到，这些患者越感到绝望，他们自杀的愿望就越强烈。我还发现，如果成功地对患者的绝望感进行了治疗，他们的自杀愿望似乎会消退。为了验证这些临床观察，开发一种针对绝望感的测量工具非常重要。我收集了一份患者的悲观表述清单，筛选后开发了一个20条目的量表［即，贝克绝望量表（Beck Hopelessness Scale, BHS）］，其中有10个正向条目（如，“我的未来很黑暗”）和10个反向条目（如，“我怀着希望和热情期待未来”）。BHS有足够的心理测量特性，具有很高的内部一致性和1周重测信度（A. T. Beck & Steer, 1988），并与临床评估的绝望感（A. T. Beck, Weissman, Lester, & Trexler, 1974）、自杀意愿（如A. T. Beck, Steer, & McElroy, 1982）和自杀意念（如A. T. Beck, Steer, Beck, & Newman, 1993）显著相关。
随后，我们调查了BHS是否与自杀未遂个体样本的自杀意愿相关。我们发现，相比于抑郁，绝望感与自杀意愿强度的相关性更高（Minkoff, Bergman, Beck, & Beck, 1973）。一项验证研究发现，在384名因自杀未遂而住院的患者中，抑郁与自杀意愿的相关中，绝望感占76%（A. T. Beck, Kovacs, & Weissman, 1975）。对因抑郁症或自杀风险而非最近的自杀未遂住院的患者进行研究时，我们发现，自杀意愿的决定性因素不是抑郁症本身，而是绝望感（Bedrosian & Beck, 1979）。在被诊断为酒精依赖（A. T. Beck, Weissman, & Kovacs, 1976）和药物依赖（Weissman, Beck, & Kovacs, 1979）的自杀未遂个体中，绝望感与自杀意愿的相关性比抑郁更强。
无论是过去还是未来，对最终自杀的预测都是一个重要的公共卫生议题，因此我想知道，基线会谈时的高绝望感是否可以预测未来某个时间会完成自杀。为了调查这个问题，我们深入研究了1970—1975年间因自杀意念而非最近的自杀未遂住院的207名患者的情况。在5~10年的随访期间，有14名患者自杀。在住院时收集的所有数据中，只有BHS和贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory, BDI）的悲观条目预测了最终的自杀。BHS的得分大于等于10分可准确识别91%的最终自杀（A. T. Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985）。结合之前证明绝望感与自杀意愿之间存在相关的研究，这些结果表明，对有既往住院史的抑郁症患者来说，绝望感是长期自杀风险的重要指标。

我们还提出了一个问题：绝望感是否可以预测自杀未遂者样本的自杀？我们对1970—1975年期间因自杀未遂而住院的413名患者进行了随访，持续到1982年。我们使用多重逻辑回归分析来预测最终自杀的风险。酗酒诊断是最终自杀的最佳预测指标——酗酒患者最终自杀的风险是非酗酒患者的5倍多。SIS的一个新的子量表——防范——也预测了最终的自杀，表明那些对不成功的自杀进行精心计划以防止被打断的患者，在以后的自杀尝试中更可能成功。然而，在这项对自杀未遂个体的研究中，BHS并不能预测自杀（A. T. Beck & Steer, 1989）。这个发现让我吃惊，并让我困惑了很多年。在贝克和斯蒂尔（A. T. Beck & Steer, 1989）文章的讨论部分，我们提出，许多自杀未遂者可能在自杀未遂后经历了抑郁和绝望感的降低，或许可以解释这一点。例如，一些患者对尝试自杀后仍然活着表现出欣喜若狂的感受。这表明患者对自杀未遂的感受可能混淆了结果。
15年后回顾这篇文章时，格雷格·亨里克斯（Gregg Henriques）在我们的数据里发现了可以解决这个问题的信息。他发现，通过分析患者对自杀未遂的反应——悲伤或是高兴——问题得到了解决。悲伤组患者的绝望感很高，也比高兴组更可能自杀（Henriques, Wenzel, Brown, & Beck, 2005）。
我和我的研究团队还在门诊样本中调查了与最终自杀相关的心理学变量。1978—2004年，我们对宾夕法尼亚大学认知治疗中心（Center for Cognitive Therapy, CCT）的两个重叠队列进行了研究。这两个样本（样本量分别为1958和6891）由在CCT接受评估和治疗的患者组成。对第一个队列的研究发现，BHS最合适的划界分为9分，9分及以上能够正确识别完成自杀的17名患者中的16名。高风险组完成自杀的可能性是低风险组的11倍（A. T. Beck, Brown, Berchick, Stewart, & Steer, 1990）。这些结果验证了早期在自杀和抑郁住院患者中的发现。G. K. 布朗等（G. K. Brown, Beck, Steer, & Grisham, 2000）对第二个队列的后续研究确定了有49人死于自杀。单变量生存分析（univariate survival analyses）表明，绝望感、自杀意念以及抑郁的严重程度是最终自杀的显著风险因素。对绝望感作为未来自杀的预测指标的一致发现，让人们猜测这些患者的绝望感具有“特质（trait）”的特征。如果个体会在某一时刻产生很高的绝望感，那么在完成自杀之前的绝望感也可能很高。事实上，我们发现间隔1周的BHS连续测量的相关性为0.69（A. T. Beck & Steer, 1988）。

综合有自杀意念及自杀未遂的住院和门诊患者的研究结果，我们得出结论：这些心理和临床变量在患者的一生中都是自杀的重要风险因素。更重要的是，它们可以成为治疗干预的主要着眼点。然而，在开始预防自杀行为的临床试验之前，我们决定检查一些其他的临床-心理风险因素。我突然想到，许多在入院时没有特别强烈的自杀倾向的患者，过去可能有过更高的自杀倾向，而这种过去的自杀倾向可能更能预测未来的自杀行为。为了检验这个猜想，我修改了SSI的时间框架，让患者选择一生中最想自杀的时期［即SSI-最糟糕的点（SSI?worst point），或SSI?W］。在对3701名患者的长期随访中，我们发现SSI?W的高分者比低分者更容易自杀。事实上，SSI?W比当前的自杀意念和绝望感更能预测最终自杀（A. T. Beck, Brown, Steer, Dahlsgaard, & Grisham, 1999）。
在与患者的工作中，我还注意到，自杀愿望不是单一维度的。自杀患者常常对生与死的理由感到冲突，这种冲突表现为求生与求死愿望之间的内部斗争。我推断，那些对死亡的渴望超过了生存意愿的患者最终自杀的风险很高。科瓦奇和贝克（Kovacs & Beck, 1977）在一项针对近期自杀未遂的住院患者样本的研究中支持了这个推断。随后，在CCT的门诊样本中进行的重复研究（G. K. Brown, Steer, Henriques, & Beck, 2005）表明，那些声称更希望死亡而不是生存的患者，自杀的可能性大约是其他患者的6倍。
一个重要的临床问题是，这些心理变量（尤其是绝望感）与自杀之间的相关是否对治疗具有重要意义。鲁什等（Rush, Beck, Kovacs, Weissenburger, & Hollon, 1982）尝试将认知模型应用于自杀的治疗。我们发现，认知治疗对减少绝望感有显著影响。因此我推测，对认知治疗反应不良可能可以预测最终自杀。在回顾性分析中，我们发现，那些最终自杀的患者表现出的改善微乎其微——他们在BHS上有稳定的高分，并且违背临床医生的意愿，过早地退出了治疗（Dahlsgaard, Beck, & Brown, 1998）。这一发现表明，绝望感应该是治疗的一个关键靶，应该积极尝试让这个高危人群继续接受治疗。
回顾35年来的研究，我相信我们不仅建立了自杀行为分类系统的有效性和实用性，能通过合适的变量（即，意愿和致命性）及各种措施来探究自杀行为的各个方面，还提供了许多用以评估自杀风险的策略。SSI?W和BHS对识别高自杀风险的个体特别有价值。此外，询问有自杀意念的个体对生存和死亡的愿望，以及自杀未遂的个体对未遂的反应，这些是所有专业人士都可以使用的有效方法。我们还发现，对于在治疗过程中绝望感没有得到改善的患者，需要给予特别关注和长期监测。

本书由认知治疗之父阿伦·T. 贝克与两位同事埃米·温泽尔、格雷戈里·K. 布朗共同撰写，首次提出了针对自杀的认知治疗模型，基于大量实证研究和临床试验的成果，详细说明了自杀行为的分类、评估、预测与治疗方法。
全书分为三个部分，包括认知理论对自杀的理解、应用于临床治疗的一般原则和干预阶段，以及在三类特殊人群中的应用，可为自杀行为的治疗与研究提供非常详尽的参考。