大医至简--刘希彦解读金匮要略
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作者刘希彦|责编:王跃军
出版社湖南科技
ISBN9787571004569
出版时间2020-03
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定价59元
货号30840578
上书时间2024-05-25
商品详情
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目录
第一讲 绪论
第二讲 痉湿暍病脉证治第二
第三讲 百合狐惑阴阳毒病脉证治第三
第四讲 疟病脉诊并治第四
第五讲 中风历节病脉证并治第五
第六讲 血痹虚劳病脉证并治第六
第七讲 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
第八讲 奔豚气病脉证治第八
第九讲 胸痹心痛短气病脉证治第九
第十讲 腹满寒疝宿食病脉证治第十
第十一讲 五脏风寒积聚病脉证并治第十一
第十二讲 痰饮咳嗽病脉证并治第十二
第十三讲 消渴小便不利淋病脉证并治第十三
第十四讲 水气病脉证并治第十四
第十五讲 黄疸病脉证并治第十五
第十六讲 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
第十七讲 呕吐哕下利病脉证治第十七
第十八讲 疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
第十九讲 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九
第二十讲 妇人妊娠病脉证并治第二十
第二十一讲 妇人产后病脉证治第二十一
第二十二讲 妇人杂病脉证并治第二十二
汉朝《伤寒杂病论》中的度量衡同当代换算
方剂索引
内容摘要
《金匮要略》一书在理论与临床实践上都具有较高的指导意义和实用价值，对后世临床医学的发展有着重大的贡献和深远的影响。古中医研究者刘希彦对《金匮要略》推崇备至，赞誉其为方书之祖、医方之经，治疗杂病的典范。现对其原文逐条解读，以飨读者。
精彩内容
第一讲绪论有这样一种观点，说《金匮要略》是伪书。说到伪书的问题，那些时代久远的经典不可能每一句话都是初始版。就像老子，据考证，今天拿到的最早的《道德经》版本，距老子在世的年代还有几百年。几百年的时间，竹简刻字，一本书传刻成另外一本书，说一句话传三个人都会变，我们今天读到的《道德经》还可能是《道德经》原文吗？但不能否认《道德经》护持了我们几千年，到今天还在影响着这个世界。
《伤寒杂病论》这部书，包括上卷《伤寒论》和我们现在要讲的下卷《金匮要略》两个部分。此书是由张仲景根据伊尹的《汤液经》论广而成。此书从商代伊尹算起，是三千多年；以张仲景生活的东汉而论，到现在也将近两千年了。为什么有些经方家会认为《金匮要略》是本伪书，是因为他们看到了《金匮要略》里面不类《伤寒论》语境的地方很多，甚至于有些条文和方子直接注明了出自某某后世的书，比方说出自《外台秘要》，这是唐代的文献。说明后人在传抄过程中会把自己的东西放上去，有的注明了，有的也没注明。
其实《伤寒论》也有这个问题，只是没《金匮要略》这么严重。站在另外一个角度来说，文字的真伪也不是完全不可克服的障碍，因为古圣先贤传道并不重文字。很多古圣先贤并没有留下自己的书，孔子就没有留下自己的书，他一辈子坚持述而不作，也就是不自己著述，只是编订古籍。张仲景也是在编订古籍。皇甫谧的《针灸甲乙经》序文上是这样记载的：“仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验。”（《汤液》就是《汤液经》。在我们的文化传统里，既称之为“经”，便要有揭示世界本质的高度，也就是“道”的高度，所以先秦能称之为“经”的典籍就很少，如《道德经》、《易经》。先秦之后，称之为经的书只有两本。所谓经方是指《汤液经》上记载的方子。医方前面加了个“经”字，可见其证量。）我们的文明成熟得早，在汉代之前就已经有数千年的历史了。代表中国文化各个领域的最高成就很多都在先秦，现在学术界越来越有这个共识。那时候有个特点，文化的承载者并不重视立文字。很多的圣贤就不传文字；或者只传极少的文字，比如老子。他们认为，圣贤只是天地的管道和触须，无论是通过口传心授的教导，还是借助有限的文字，都是要让你学会去体察天地间实实在在的规律，文字只是天地的指示牌，而非要抵达的终点。今天的人很喜欢在文字和理论里绕，名之为学问。
所以，真正的善学者，都只是向文字借道，借一条路而效法天地，师法自然。不善学者，“百年钻故纸，何日出头时？”（唐?神赞）。这样就能理解为什么《伤寒杂病论》文字那么精简，概念那么少，用后人的眼光来看，实在显着没什么学问。你看那些明清的医书多么的有学问，一本医书写下来考个状元都没问题。张仲景不是这样，他只是在讲人体实实在在的现象和规律，人身就是小天地，其大无外，其小无内，如是而已，而不用过多的理论名相来搅扰你。
从这个角度来讲，《伤寒杂病论》只是船，若是弃了船登了岸，这个医学就成就了。还在搅扰《伤寒论》里的名相和概念，是很难真正学通的，因为船并不是彼岸。要学会用《伤寒论杂病论》的觉知去阅读人体的第一手资料，先体察后实战，而不是总在理论和概念上打搅。所谓“百战归来再读书”（清?曾国藩），书也才有可能真正的读懂。
回到文字本身，如何辨伪是个问题。辨伪的方法有很多，重要的是找到一以贯之的东西，也就是与上卷《伤寒论》一以贯之的东西，因为《伤寒论》是公认保留原文原貌比较多的。
我们先来看看《伤寒论》的语境是什么？比如不立病名；比如方少药简；比如辨证施治，而非辨病施治；比如人体怎么做你就怎么做；比如顺势而为，顺应和治理人体的六种排病渠道和模式……这些思想和方法在《伤寒论》里已经讲得很详尽了，就不赘言了。
有人说《伤寒论》的条文像密电码，通常是罗列一些“证”，如汗出、体痛、口苦、咽干、呕逆、腹满之类。似乎每一条看上去都差不多，但是，只要有个别的证不同，方子立刻就变了。这就是《伤寒论》的辨证特色，是很细致的功夫。
比如说，单一一个头晕，很难得出准确率高的结论，因为很多情况下都有可能头晕，若再合参一两个证就清晰了：头晕合上小便少或渴不欲饮，就是水饮引起的头晕；头晕合上口苦咽干，就是少阳证的头晕。这就是《伤寒论》的辨证心法，多个证指向一个答案。单一的证来判断行不行，也行，但不可能达到很高的准确率。
证所能证明的多为排病途径，关于能量是阴还是阳还要加上对脉象的判断。脉上定阴阳是准确率很高的。阴阳加上排病途径，于是就可以定方子了。读过《伤寒论》的就知道，全书的核心条文，绝大部分篇幅只是脉和证的描述，尤其是证很丰富。这个逻辑非常的清晰，就是根据人体实实在在的反应来处理问题，并没有那些繁奥的理论。
《伤寒论》的原则是必须全面问证，且脉证相应，因为一个条件的进入或改变，就会引起结论的改变。全面的证据拿到之后，就像法院断案一样，互证互参，去伪存真，然后再取大象抓大局，才能得出结论。《伤寒论》之所以能成为一套治愈率高的医学，在操作方法上靠的就是这种律法精神，其易学易用靠的也是这种律法精神。
不这样全局而严谨的来辨证能不能断，也能，但失误率高。比如乏力就是气虚吗？小便黄就是有热吗？不用医生说，就便自己觉知一下也能知道，温病和实热出现乏力的情况很多；阴寒证小便黄的也很多，阳热证常常小便清长色白。可以说，离开多证互参，任何局部现象想指向准确率高的结论都很难，这就是人体的现实情况，并不会因为各门各派的理论不同而改变。比如说准确度极高的脉上断阴阳，可以说在绝大多数情况下都很准，但也有极少数的例外。比如偶见阳明里实证，由于气血被瘀堵牵制于里而不得出，所以脉似阴，只有证上显现出里实或里热，这时候用泻药一通，脉反而盛了起来。这种情况也不难辨，因为证与脉会有反差，所以要互参，然后去印证，看看是不是服了泻药反而里通而脉出转盛。
后世的医学，总是习惯于以偏论病，谓之经验和流派特色，临证基本上搭一下脉，看个舌头，至多简单问几个证状就处方了。证都不全，自然谈不上全面的辨证，更谈不上效法仲景，因为仲景之书大部分篇幅都在说证上的细致功夫。
《伤寒论》和《金匮要略》原为一本书，明白了这个一以贯之的东西，是从《金匮要略》里去伪存真最好的办法。有观点认为，《伤寒论》的方法是用来治外感病的，不能治内科，这种观点不值一驳，看看古今经方家的医案就知道了，亲自去印证更便捷。经方的核心思想是治理人体的排病模式和渠道，排病模式和渠道不分大病小病内病外病。很多知见皆从不得要领而来。
在讲解《金匮要略》之前先来回顾一下《伤寒论》的辨证原则。怎么回顾，当然不是把六经辨证重复讲一遍，而是用中医界常用的“八纲”（即阴阳、表里、寒热、虚实这八个概念）理论来旁通。《伤寒论》通汤液学的源头，溯本清源，看看“六经”和“八纲”能否在一个统一的语境里来解读。
八纲六经辨证之外，后世通行的是八纲辨证理论。这两个辨证系统是否矛盾？这两个辨证理论首先都是用来认识和理解人体的，人体的运行机理只有一个，基于同一个人体机理，解读上应该是可以达成统一的。关于八纲的定义，中医界历来比较混乱，众说纷纭，现在按照经方的思想，先将八纲的定义明确。
八纲——阴、阳；表、里；寒、热；虚、实。
都说八纲是中医的常识，事实上我们混淆的往往也是常识。比方说，什么是阴阳？有人会说，寒就是阴，热就是阳，那么说寒热就好了，为什么要另出一个阴阳？有人说，气血亏虚就是阴，气血充足就是阳，可大家在说“虚寒”这个概念的时候往往说的也是气血亏，说这个人太虚了气血亏，或太寒了气血亏，那虚和寒又是什么？这些概念落到实处常常不明确。
?阴阳：阴阳是大而化之的概念，是一个事物的一体两面。
举例说明：高处是阳，低处就是阴；明亮的是阳，昏暗的就是阴；树叶的正面是阳，反面就是阴；人体的后面是阳，前面就是阴；人体后面的上部是阳，人体后面的下部就是阴。阴阳可以概括一切事物，就看具体对象是什么。
以《伤寒论》里临证治病的运用原则而论，阴阳主要指的是能量的多少，也就是书中所说的“津”、“血”的多少。比如《伤寒论》里常用“津液虚”来表达“阴”这个概念。津血充足，人体对抗疾病就会呈积极亢盛的反应，此为阳证；津血虚少，人体对抗疾病就会呈消极虚衰的反应，此为阴证。（阴阳的临证判断方法，在《大医至简——刘希彦解读伤寒论》里有详细的讲解。）凭脉象断阴阳是最能接近准确的。方法就是看血管里面血的多少，因为这个对气血的体现最直观。就像看一辆车有没有油，最直观的是看油箱。油箱里面有油，就是静止不动，能量也是阳；油箱里的油快没有了，就是时速跑一百八十公里，能量也是阴。要看本质，不能以现象来论。
人体也好，机器也好，在维持日常的使用上，主要也就是能量和渠道这两个问题。能量少致病，能量过多也会致病。好比电压过低机器会出问题，电压过高机器也会坏。能量居中才是正常的。无论能量处于何种状态，都有可能发生渠道的故障。车有油就能正常运行吗？不一定，因为还有渠道问题，比如油路堵了，或哪个硬件出故障了。
?表里：表里，简而言之，就是人体排病的势能方向，也就是渠道问题。人体想往表排病，还是想往里排病。再有一个“表里之间”的概念，现在惯称“半表半里”。这三个层面的辨证是《伤寒论》的原文里讲得最多的问题。
阴阳和表里构成六经辨证基本概念。
以太阳病为例，这个概念里包含的两个基本点：表和阳，为人体正试图往表排病，且能量处于阳的状态。
若表里阴阳的证混合在一起，局面比较复杂的时候，就必须遵循如下辨证原则：若为阴，或津液虚明显，以能量为先来处理。
在排病层面上，有大局（也就是哪个层面的证更典型更严重）时以大局为重。
若大局不明显，表阳和里阳合病，先表后里；三阳合病，治从少阳。
?寒热寒热和阴阳的概念经常混淆，比如，以为热就是阳，寒就是阴。
在《伤寒论》里面不是这样。阴阳指的是人体整体的能量。如果说这个人能量是阳，常规指的是整体的阳，不会说又阴又阳。但寒热不同，可以胃寒肠热；脚寒手热；上焦寒下焦热；表热里寒。寒热是温度的概念，是局部的，而且，几乎没有绝对意义上的整体寒热。如果一个病人全身上下已经无处不寒，或无处不热，不大可能，那样的话这个病人可能已经留不住了。
一个哪怕极阴寒的病人，也可能会有局部的热症，比如咽喉发炎，眼睛经常红，或者心烦思虑多，这个就是局部的热造成的。有的人怕冷，腰也凉，腹部也寒，脉也弱，但胃口还可以，那说明在胃这个局部是热的。
阳证的病人可以有局部的寒；阴证的病人也可以有局部的热。大局是热证的病人可以有局部的寒，大局是寒证的病人也可以有局部的热。比如说柴胡汤证就是阳证的寒热夹杂，乌梅丸证就是阴证的寒热夹杂。总之，寒热是局部的且不稳定的温度现象，变化也快；阴阳是相对整体的稳定的能量状态，变化相对慢。要想辨证精准，阴阳寒热这两个概念要分开来辨识，不可混淆。
处理寒热问题，在临证上首先是要依从大方向。大方向是寒，当成寒来处理；大方向是热，当成热来处理。轻微的或者局部的寒热可以不去管。此时若用药驳杂，寒热杂投，一旦和大方向相左了，常常用之不验。
那什么时候可以寒热药杂投呢，要以脉的阴阳为准绳。比如说，脉的阴阳偏向不明显，且同时有寒有热，可以寒热药杂投，比如柴胡汤证里有黄芩也有生姜。
脉若是明显的阳热证，就算有一点局部的寒，一般来讲不要去管，一管就会影响疗效。
脉若是阴，同时又有局部的热象，热象若不明显，也不要去管；若热象还比较明显，可以在扶阳建中药里加少量寒凉清泻药，比如五十克以内的生石膏和十克以内的黄芩和大黄。
原则上是尽量不要用和大方向相左的药，用也是轻用，决不可带偏。此处是临证的关键，不可不慎。表里原则也很重要，但表里辨证不那么容易弄错，而寒热常常容易偏离法度。
?虚实什么是虚证和实证？
比方说，一个人有便秘，大肠里堵住了，这就是实。一天腹泻了好多次，大肠里处于空虚的状态，这就是虚。虚实在《伤寒论》里是指物理概念上的空虚与堵塞。比如说，汗多的人，可以认为是表虚；很难出汗的人，可以认为是表实。这也是空虚和堵塞的关系。
诸如气滞、水湿、痰饮、瘀血、宿食等等这些人体的淤堵都是典型的实证。
人体有没有可能出现虚实错杂的情况，当然是有的。比方说，妇人里有瘀血，但同时汗出多恶寒恶风，则里的瘀血是实，表的恶寒恶风是虚。比如承气汤证的谵语，下焦的便秘是实，头部因津液缺乏而产生谵语来急调津液是虚。这种情况用承气汤泻实，津液自然回来了，直接补津液反而助热加重病情。所以临证上不可见虚只想到治虚，见实只想到治实，要看其本末主次。
阴证的人，胃里面津血虚少而消化弱，但同时有便秘，这时候只是泻实，通常是解决不了问题，大黄吃了有时候没反应，或者泻了几次，然后又再次便秘。用炮附子干姜，大便反而通畅了。
或有气血虚的人，怎么补气血都补不回来，辨证下来有瘀血，用一些去瘀血的药，因循环通而血生，气血很快就回来了。有一次我带教治一个妇人，怀不上孩子，医生说是气血亏，补气血药一吃几个月都补不上来。辨证有瘀血，用大柴胡做主方，里面又是大黄又是枳实，后世认为都是伤血伤气的药，结果服药一个星期后，脉象明显变充实了，与以前判若两人，病人的精神状态也明显好转。
虚实的问题在临证上是很容易被忽视的，尤其在虚实夹杂的情况下容易着相。这个需要辨清因果关系，是因虚导致的实，还是因实导致的虚。原则上还是看哪个明显和严重，用抓大局的思路来办。
如果实证和虚证都差不多明显，难分本末主次，按照经验，以治实为主常有好的疗效，因为循环通畅就能自然生成能量，所谓“要想富，先修路”，如果路都不通，只是去补虚补津液，终难自生。这就可以理解，为什么《金匮要略》里讲实讲得多，讲虚讲的少。
虚实问题的用药原则，和寒热原则差不多，也是大方向明确一定要按大方向办，尽量不要用药驳杂。若大方向不明确，也就是说虚证和实证难分本末主次的时候，才可以虚和实两个方向的药夹杂用。
治实的药一般来讲是辛开苦泻的；治虚的药分扶阳建中类和甘酸滋腻类，这部分甘酸滋腻的药和治实的药容易互相掣肘。就像有些脏东西拍一拍刮一刮也就掉了，弄上了水反而不容易去干净了。
如此来理解八纲，八纲的定义就清晰了。回到源头，八纲辨证和《伤寒论》六经辨证应该是统一的。何为“六经辨证”，“经”者路径也，是指人体排病的六条途径，落实到具体的临证，无非就是这八个方面的具体问题，《伤寒论》里也是这样来辨证论治的。这八个概念不混乱了，看人体也就了了分明了。
我们在总结《伤寒论》的时候，说六经辨证包含三个大方向上的问题：阴阳、表里、淤堵。那寒热为什么不在其中？因为具体到方药的时候都在讲寒热。比如同样是太阳病，偏热的就是麻杏石甘汤，偏寒且津液虚的是桂枝汤；小柴胡汤证偏热的要再加生石膏；阴证而有局部的热，那就是通脉四逆加猪胆汁方和乌梅丸方；外热里寒，上热下寒的证状，可以生石膏、黄连、黄芩和姜同用。治湿热的三仁汤里面有辛温的白蔻，因为胃有局部的寒（三仁汤是《温病条辨》里的方子）。
寒热是具体处方立药的时候需要随机考量的问题。每一类药物都有其寒热的分工来适用于人体的不同情况。比如治湿热的茵陈、连翘，治湿寒的姜、桂、白术；治偏热的瘀血要用桃仁、丹皮、大黄；偏寒的瘀血要用当归、川芎。
《伤寒论》的语境是比较纯粹的，比如不立病名；比如用药极简；比如反复的在讲津液的问题和表里渠道的问题，而不是讲病。因为这是一套顺势而为的势能医学，是通过治理人体应激选择的排病渠道来对治万病的，大道至简。如果不遵循《伤寒论》的这种辨证特色，还是用以方药对病的思路去运用经方，想要达到经方该有的疗效会有困难。
到了《金匮要略》里大家会发现，以方药对病的条文多了起来，而且偶尔也出现了一些具体的病名。这是因为《金匮要略》里后人加上去的东西比较多，相当一部分直接注明了出处，考证起来并不困难。读一本不是原貌的书，要看大方向是什么。《金匮要略》的目录就已经体现了此书的大方向，其所谓的“病”是：痉、湿、中风、历节、血痹、虚劳、胸痹、腹满、痰饮、瘀血、肠痈……这些都不是现在所定义具体的某个病，讲的其实是“虚”和“实”的问题。比如痉、中风、虚劳，这都是津液虚的情况下产生的现象；比如腹满、痰饮、瘀血类则是淤阻的问题。
《伤寒论》在虚和实的问题上讲得并不系统，尤其是“实”，只略涉及了一些。《金匮要略》在这两个方面就比较系统了。所以《金匮要略》的立论主方向是虚和实。掌握了这一点，就把握住了《金匮要略》的核心。
我们学医圣，学《伤寒杂病论》，首先要学什么，首先要学的是学术立场，此书的理论和名相是最少的，后世的医学理论则很繁复：五行生克、经络脏腑、五运六气、天干地支，同时还有各种经验方和偏方掺杂在一起，这些在《伤寒论》的文本主体里都没有。（个别的地方涉及到只言片语，因为和整个文本的学术思想不统一，有的甚至连文字风格都不统一，更无前后的系统联系，所以很容易分辨是后人加上去的。）为什么没有？因为法无定法；或云一切定法皆非正法；《金刚经》云：“亦无有定法如来可说”，即是此意。比方说：水往低处流。这是一个定法，无论按东方思维说水性沉潜，还是按西方思维说地心引力法则，都看似是绝对的真理。但果真如此吗？落到实处却是不一定的。如果遇到冷的环境，水会变成冰；如果遇到热的环境，水会上行气化；如果遇到干燥或吸水的物质，比如纸和海绵，水有可能会被反向吸走，而非下流；如果水过于粘稠，也会失去流动性。可见，临到具体的情况，没有一个固定的理论是绝对合用的。所以中医上搞出那么多的定法，却总是时验而时不验。《伤寒杂病论》的特点就是没有定法，比如多证互参；比如病在表从表解，病在里从里解的就近原则；比如取其大者的大局原则，总之一切以当下的自然发生而论。
可以说，张仲景继承《汤液经》而成的《伤寒论》，其上古思维是抛弃了一切名相和定法的自然法，甚至连人体的证状也只陈述有限而常规的那么几十个，舌相和面相都极少提及，这么常用的辨证信息都不详尽，遑论其它。张仲景为什么要把这套学术思想做成极简？因为他找到了根本，找到了一大堆工具当中最好用的那一件：就是立足于人体的能量循环和排病模式来统摄万病，切实根据人体当下的“证”据来指导组方用药。
世上治病的方法很多，不限于方药。风水也好，命理也好，祝由也好，只要用究竟了，都能起到效果。这个世界是全息的，是息息相关的，任何一个局部的信息都和整体的信息是一体的，如今科学亦能证明这一点，不足为怪。你只要有本事改变一个点，就能改变全局。但不是所有的方法都一样便捷。比如柴灶里的火烧不着了，调厨房的风水有没有用？调烧火人的心性有没有用？念咒有没有用？不能说没有用，但都不如把灶膛子弄通了更直接好用。只要灶膛子上下是通畅的，火一定烧得着。也不是任何理论都能拿来指导方药，因为每个局部又有每个局部的特性，每个法门有每个法门的尊严。用罗盘去算命，肯定没有排四柱好用。把什么理论都请进中医里面来只会多则惑则乱。
我们面对浩瀚的中医理论海洋，不就是苦于难辨真伪，难以取舍吗？张仲景替我们取舍好了，也经过了近两千年来无数医家的验证。如果再用各种繁复的理论去进行解构，岂非叶公好龙。要学好医圣只有一个办法，就是勿自歁。所以我们要有足够的诚意和见地回到医圣这里来。学《伤寒论》既要看《伤寒论》讲了什么，更要看《伤寒论》不讲什么，其实在避免走弯路上后者更重要，也才能保证法脉的传续。
解读《伤寒杂病论》的上卷《伤寒论》，我是逐条逐字的解读原文。《金匮要略》不比《伤寒论》，可靠的文字比较少，其间更多后人加上去的东西，所以这次讲金匮侧重于将里面的理法提炼出来，并结合临证去阐释，而非逐条讲解。
《金匮要略》的第一章“脏腑经络先后病脉证第一”，学术界普遍认为是晋代王叔和加上去的，略去不讲。
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