显微外科手术教程

千淘万漉虽辛苦，吹尽狂沙始到金。
历时两年的《显微外科手术教程》即将出版，触景生情，转眼间，我与显微外科结缘已30 余个春秋。回想起初次显微镜下操作时的生涩，第一例再植手术成活后的喜悦，第一次采用带血运骨移植技术让骨坏死的患者重新站立时的欣慰与自豪……往事如书页般一页页翻过，浮现犹如昨天。在缺少工具书和文献、资料稀缺、信息不通畅的岁月里，我国显微外科的先行者们在各自的领域锐意进取，砥砺前行，“摸着石头过河”，从临床工作中发现问题，从基础研究中提炼真理，从失败中总结教训，为世界现代医学在断指（肢）再植、手指再造、神经移植、组织瓣移植等技术领域的发展和革新作出了卓越的贡献，而这些经验和知识正是指引我们当今临床工作迈向成功和更进一步的指针，是无价的财富。如何能将这份珍贵的财富更高效地传递，使年轻医师更快地汲取前人探索几十年积累的经验，尽量缩短掌握显微外科技术学习曲线、规范原则、少走弯路，是编写本书首要考虑的问题。
目前国内外已有很多显微外科方面的权威著作，我们是否还有必要编写一部专著？在与国内同道的交流与学习中，大家一致认为，我们需要自己的显微外科教程。“百尺竿头犹进步，十方沙界现全身”，很多医院的医师都在做显微外科手术，但是手术效果参差不齐，显微外科的治疗技术需要规范化才能获得更好的疗效，才能让我们在正确的方向上更进一步。同时，“显微外科”作为单独一个技术领域的角色正在逐渐淡化，取而代之的是其展现出更为精细、更微创、跨领域、跨学科的特点，以及与数字技术、生物技术和组织工程等新技术相结合的趋势。这些新特点使得传统显微外科应用领域和治疗原则都在发生巨大变化。比如，随着手术技术的积累和显微器械的改进，显微外科向纵深发展，出现了超级显微外科（supermicrosurgery），使得一些显微外科传统应用原则受到了挑战；近年来大量采用穿支直接吻合技术的微小皮瓣应运而生，使得此前很多边缘化的皮瓣供区重新被发现，并展示出特有的优势。在可放大50 倍的显微镜下，应用更加精密的显微器械和缝线，甚至可以实现从前难以实现的显微操作，如将多根淋巴管与一根静脉的不同分支吻合的淋巴管- 静脉吻合分流术（lymphaticovenular anastomosis，LVA）。2015 年，我们首次报道了对1 例上支持带动脉断裂的股骨颈骨折进行切开复位，采用加长显微器械在显微镜下重新吻合上支持带血管、重建股骨头血运取得成功，这是超级显微外科在青壮年保髋领域应用的实例。此外，多元学科基础研究的进步也为显微外科的发展提供了契机，组织工程学、材料学、信息工程学的加入深化了显微外科的理论研究内容。及时适应这种变化，也是本书编写的重要目标之一。
随着对疾病认识的深入和技术上的进步，各学科之间在诸多领域的界限更为模糊，临床上很多疾病和损伤处于学科交界地带，如骨外科、整形外科、头颈颌面外科、神经外科等显微外科传统学科。其中我们最为熟知的是1963 年陈中伟院士报道了世界首例断肢再植，标志着小血管吻合应用于临床时代的到来，作为一个里程碑式的成就为后来的游离组织移植技术奠定了坚实基础。其实，回顾显微外科发展的历史，这些学科本就是不分你我、相互促进、共同提高的。如显微外科技术最早的应用可追溯至20 世纪20 年代，瑞典耳科Nylen 医师首次在显微镜下进行手术，完成了内耳开窗术治疗耳硬化症，是耳显微外科的里程碑性事件。20 世纪50 年代，随着抗生素的广泛应用，以及手术用显微镜的发明和改良，耳鼻喉医师率先在耳科系统地开展了显微手术，奠定了显微外科的基础。1953 年，Wullstein 等报道了鼓室成形术及分类标准，并推动了鼓室成形术在世界范围内的推广。当代耳科医师的创造力不亚于他们的前辈。House 和Fisch 开创了颅底手术在耳显微外科的应用，这项技术已被纳入耳鼻咽喉科常规手术。手术显微镜是耳外科重要的工具，其优势已经发挥得十分充分，其直线视觉的缺点正在被内镜技术在耳外科的应用所弥补。耳显微外科向耳神经外科的延伸是耳外科发展的需要和方向，微创和功能重建外科的理念应始终贯穿耳外科的治疗当中，耳内镜的应用是耳显微外科技术的良好补充。
此外，显微外科技术使得口腔颌面及头颈部重建领域取得了长足的进步。首先是带蒂皮瓣到血管化游离组织瓣的飞越，特别是以前臂桡侧皮瓣（1981 年杨果凡教授）、旋髂深动脉支配的髂骨瓣和腓骨瓣在该领域的应用，有划时代的临床意义；其后，在显微外科蓬勃发展的基础上，血管化骨移植及牙种植技术和颌骨牵引成骨技术的密切配合，极大改善了颌骨及牙列缺损患者的生活质量，将口腔颌面头颈部修复重建外科推向另外一个高度；近年来，随着该领域显微重建技术日臻成熟，穿支皮瓣技术、预成瓣技术及数字化外科技术逐渐引入，使得口腔颌面头颈部缺损的修复重建向个性化、精细化和准确化迈进，同时再生医学的相关技术也开始在该领域拓展。我们有理由相信在不远的将来，口腔颌面头颈部缺损的修复重建必将进入一个更加灿烂的黄金时期。
在现代神经外科方面，最早探索应用显微外科技术可以追溯至Jacobson 和Suarez 于1960 年在动物实验中成功完成直径小于1mm 的周围小血管的对端吻合术。1962 年他们又成功为大脑中动脉狭窄患者进行了动脉内膜剥离手术。同年，Smith 也报道了在手术显微镜下成功完成了周围神经再建术。目前，显微技术已经应用于神经外科的各个领域。随着手术显微镜的不断改进，以及神经导航、超声吸引装置等手术辅助设备的不断进步，显微神经外科取得了极大的进步和发展，大大地减少了手术创伤、保护了正常神经功能、缩短了康复周期。显微神经外科并不是指显微镜下的大体神经外科，而是建立在显微镜、显微外科器械及显微外科技术基础上的综合学科，需要反复不断地练习才能掌握这些技术的选择和操作。这种练习包括实验室训练和手术室操作。高倍强光源与立体影像技术的应用可以帮助神经外科医师使用适合的精密器械在几乎无出血术野下对中枢神经系统疾病进行尽可能微创的手术操作。
实际上，在显微外科领域，对很多疾病的诊治也早已呈现多学科介入的特点，无须也无法按学科进行人为地割裂与区分。基于此，我们在编写此书时除了涉及骨科修复重建之外，还囊括了显微修复技术应用较多的几个主要学科，如整形外科、神经外科、头颈颌面外科、眼科等，这也是本书的特色之一。从这个意义上讲，本书涵盖了几乎所有显微外科技术治疗领域相关疾病，覆盖骨外科（包括手外、脊柱、足踝）、整形及修复重建外科、口腔颌面及耳鼻喉头颈外科、神经外科、眼部显微外科等。期望以此加深各学科对显微外科领域疾病的认识，同时对相关领域的诊疗起到规范作用，进而使得显微外科技术在这些领域形成标准的诊治流程。
目前，显微外科建设和人才培养已处于一个成熟发展阶段，数十位骨外科、整形外科、耳鼻喉头颈外科、口腔颌面外科、神经外科、眼科等显微外科传统领域的专家根据自己丰富的临床经验，各展所长，通力合作，最终使这本《显微外科手术教程》得以问世。本书汇集了我国显微外科发展中宝贵的临床经验和科研成果，不仅涵盖了新兴的边缘学科，而且广泛地吸收了国外显微外科理论的最新研究进展，具有较强的实用性和指导价值，从而有助于广大青年显微外科医师规范化、标准化诊治显微外科疾病，在此基础之上有效地提升手术技能，缩短学习曲线。
本书是由中国医师学会显微外科医师分会的委员们在繁重的临床工作之余完成的，倾注了作者们大量的心血，不少同仁也提出了很多宝贵的意见，使我们能够更好地完成本书的出版，服务于社会。至此书稿付梓之际，衷心感谢显微外科前辈及同仁对本书给予的支持。同时向所有为本书编写付出辛勤劳动的同道们表示谢意。限于我们的基础理论知识水平和临床经验，错漏之处在所难免，恳请广大读者提出宝贵的意见及建议。
赵德伟
2022 年2 月于大连

本书涵盖了几乎所有显微外科技术治疗领域相关疾病，覆盖骨外科（包括手外、脊柱、足踝）、整形及修复重建外科、口腔颌面及耳鼻喉头颈外科、神经外科、眼部显微外科等，具有较强的实用性和指导价值，有助于广大青年显微外科医师规范化、标准化诊治显微外科疾病，在此基础之上有效地提升手术技能，缩短学习曲线。

大连大学附属中山医院院长。国家临床重点专科骨外科学学科带头人、辽宁省重点学科骨外科一级学科带头人，国家发改委"骨科植入材料开发国家地方联合工程实验室"主任。兼任中国医师协会显微外科医师分会会长，中国医师协会骨科医师分会副会长，中华医学会显微外科分会副主任委员

第一章　显微外科概论 /1
第一节　当代显微外科发展进程 /1
第二节　超级显微外科发展史 /3
第二章　神经显微外科 /7
第一节　概述 /7
一、 神经显微外科的发展 /7
二、 术前准备 /7
三、 麻醉 /8
四、 神经显微外科手术设备和器械的正确使用 /12
第二节　神经显微外科的基本技巧 /22
一、 钝性分离和锐性分离 /22
二、 水分离技术 /22
三、 脑池的解剖与脑脊液释放 /23
四、 神经和血管的解剖与保护 /24
五、 幕上开颅术 /25
六、 幕下开颅术 /29
七、 最小牵拉和无牵开器牵拉技术 /32
八、 颅底骨质切除技术 /34
九、 常用手术入路 /37
第三节　颅脑损伤的显微技术应用 /42
一、 急性硬脑膜外血肿 /42
二、 急性硬脑膜下血肿 /44
三、 慢性硬脑膜下血肿 /45
四、 硬脑膜下水瘤 /46
五、 外伤性颅内血肿 /47
六、 开放性颅脑损伤 /48
七、 颅骨凹陷性骨折 /49
八、 静脉窦损伤 /50
九、 脑脊液漏 /50
第四节　幕上肿瘤的显微技术应用 /52
一、 神经胶质瘤 /52
二、 脑膜瘤 /71
三、 侧脑室肿瘤 /96
四、 松果体区肿瘤 /105
五、 转移瘤 / 113
六、 海绵状血管瘤 / 115
七、 淋巴瘤 / 117
第五节　幕下肿瘤的显微技术应用 / 118
一、 小脑肿瘤 / 118
二、 第四脑室肿瘤 /123
三、 脑干肿瘤 /132
第六节　颅底肿瘤的显微技术应用 /150
一、 前颅底肿瘤 /150
二、 中颅底肿瘤 /156
三、 后颅底肿瘤 /187
第七节　脑血管病的显微技术应用 /203
一、 脑血管病处理的基本原则 /203
二、 动脉瘤 /210
三、 颅内动静脉畸形 /255
第八节　椎管内疾病的显微技术应用 /267
一、 椎管内硬脊膜外肿瘤 /267
二、 髓外硬膜下肿瘤 /268
三、 脊髓内肿瘤 /272
四、 硬脑膜动静脉瘘 /277
五、 脊髓动静脉畸形 /279
六、 脊髓海绵状血管瘤 /281
七、 椎管狭窄 /284
八、 脊髓脊膜膨出 /287
九、 颅颈交界区寰枕畸形 /290
第九节　功能神经外科疾病的显微技术应用 /293
一、 立体定向脑活检技术 /293
二、 癫痫外科治疗 /296
三、 三叉神经痛显微血管减压术 /306
四、 脑性瘫痪的手术治疗 /308
五、 面肌痉挛 /312
第三章　眼显微外科 /320
第一节　眼显微外科手术概述 /320
一、 眼手术显微镜的基础知识 /320
二、 眼显微手术器械及材料概述 /323
三、 眼显微手术的缝合技术 /327
第二节　眼显微手术的临床应用 /328
一、 眼整形手术 /328
二、 斜视手术 /339
三、 结膜手术 /346
四、 角膜手术 /352
五、 白内障手术 /357
六、 青光眼手术 /362
七、 视网膜手术 /368
八、 眼外伤手术 /373
九、 机器人辅助的眼部显微外科手术 /384
第四章　耳显微外科 /388
第一节　耳显微外科手术概述 /388
第二节　耳显微手术设备及器械 /389
一、 耳显微手术电钻 /389
二、 电凝止血器 /389
三、 负压吸引器 /389
四、 手术显微镜 /389
五、 面神经监护仪 /389
六、 手术器械 /389
第三节　颞骨及耳的解剖 /389
一、 颞骨的解剖 /389
二、 耳的解剖 /391
第四节　先天性耳畸形 /396
一、 先天性耳前瘘管 /396
二、 先天性耳郭畸形 /397
三、 先天性外耳道狭窄与闭锁 /398
四、 先天性内耳畸形 /399
第五节　外耳疾病 /400
一、 耳郭假性囊肿 /400
二、 耳郭化脓性软骨膜炎 /401
三、 外耳道炎 /401
四、 坏死性外耳道炎 /403
五、 外耳道真菌病 /404
六、 原发性外耳道胆脂瘤 /405
第六节　中耳疾病 /406
一、 分泌性中耳炎 /406
二、 急性化脓性中耳炎 /409
三、 慢性化脓性中耳炎 /410
四、 中耳胆脂瘤 /429
第七节　内耳疾病 /430
一、 梅尼埃病 /430
二、 耳硬化症 /440
第八节　人工听觉植入 /446
一、 人工耳蜗植入 /446
二、 听性脑干植入 /449
第九节　面神经疾病 /451
一、 面神经解剖 /451
二、 面神经麻痹 /453
第十节　侧颅底手术 /459
一、 侧颅底解剖 /459
二、 经迷路听神经瘤切除术 /461
三、 经颅中窝听神经瘤切除术 /461
四、 颈静脉球体瘤切除术 /461
五、 颞骨次全切除术 /461
第五章　口腔颌面头颈部显微外科 /.464
第一节　口腔颌面头颈部畸形及缺损的修复与重建概述 /464
一、 口腔颌面头颈部软组织修复与重建的原则及基本方法 /464
二、 口腔颌面部修复与重建常用显微组织瓣的制备 /470
三、 面部美容及功能的区域解剖及分区 /473
第二节　唇缺损的修复与重建 /474
一、 概述 /474
二、 唇的解剖特点及功能 /474
三、 唇修复与重建的目的 /475
四、 唇缺损的分类 /475
五、 唇缺损修复与重建的原则及方法 /475
六、 下唇缺损的修复与重建 /481
七、 上唇缺损的修复与重建 /482
八、 常见并发症及处理 /483
第三节　颊部缺损的修复与重建 /483
一、 颊部的解剖特点及功能 /483
二、 颊部缺损的分类 /485
三、 颊部缺损修复与重建的目标 /486
四、 颊部缺损修复与重建的方法 /486
五、 颊部缺损常见病因及修复与重建的原则 /490
六、 常见并发症及处理 /491
第四节　舌缺损的修复与重建 /492
一、 概述 /492
二、 舌的解剖 /492
三、 舌缺损的分类 /493
四、 舌缺损修复与重建的原则 /494
五、 舌缺损修复与重建的方法 /495
六、 功能性舌重建 /497
七、 舌缺损修复与重建的功能评价 /497
第五节　口底缺损的修复与重建 /498
一、 口底的解剖特点及功能 /498
二、 口底缺损的主要原因及修复与重建的原则 /499
三、 常见并发症及处理 /500
第六节　腭部软组织缺损的修复与重建 /501
一、 概述 /501
二、 肿瘤切除的原则 /501
三、 软腭肿瘤切除术后缺损修复与重建的原则 /502
四、 常见并发症及处理 /504
第七节　颅底及颅颌面缺损的修复与重建 /505
一、 概述 /505
二、 颅颌面缺损的分类 /505
三、 颅底及颅颌面缺损修复与重建的方法 /507
四、 术后处理及常见并发症 /512
第八节　上颌骨及面中部缺损的修复与重建 /514
一、 概述 /514
二、 上颌骨的解剖 /514
三、 上颌骨缺损的分类及修复与重建的原则 /515
四、 上颌骨缺损修复与重建的方法 /517
五、 上颌骨重建的功能评价 /520
第九节　下颌骨缺损的修复与重建 /521
一、 概述 /521
二、 下颌骨的解剖 /522
三、 下颌骨缺损的原因 /522
四、 下颌骨缺损的分类方法 /522
五、 下颌骨缺损修复与重建的目的 /523
六、 下颌骨缺损修复与重建的原则 /523
七、 下颌骨缺损修复与重建的方法 /524
第十节　周围性面瘫的外科矫正 /529
一、 面神经的解剖 /529
二、 创伤性面神经损伤的病理、生理学改变 /.530
三、 创伤性面神经损伤后的再生 /531
四、 创伤性面神经损伤的分类 /532
五、 创伤性面神经损伤的病因 /532
六、 创伤性面神经损伤的诊断 /532
七、 创伤性面神经损伤的治疗 /535
第十一节　血管化自体下颌下腺移植术 /551
一、 概述 /551
二、 适应证及禁忌证 /551
三、 术前评估 /551
四、 手术步骤及注意事项 /552
五、 术后常见并发症的预防和处理 /554
六、 移植术后腺体功能变化及疗效评估 /554
第十二节　数字化外科技术在颅颌面修复与重建中的应用 /555
一、 概述 /555
二、 数据获取 /555
三、 虚拟手术设计 /556
四、 设计转化 /557
第六章　断肢（指）再植 /.562
第一节　断指再植 /563
一、 手指的应用解剖 /563
二、 断指分类 /566
三、 断指再植适应证 /567
四、 断指再植禁忌证 /567
五、 断指再植顺序 /568
六、 术中注意要点 /572
七、 术后观察和处理 /572
第二节　特殊类型断指再植 /573
一、 十指离断再植 /573
二、 多平面断指再植 /576
三、 指尖离断再植 /576
四、 旋转撕裂性断指再植 /582
五、 断指移位再植 /583
六、 小儿断指再植要点 /584
七、 寄养与延迟再植 /585
八、 小组织块再植 /585
九、 组织缺损型断指再植 /586
十、 断指再植并发症 /587
十一、 断指再植术后手功能康复 /589
十二、 断指再植的功能评价 /590
第三节　断掌再植 /592
一、 断掌分型 /592
二、 断掌再植手术方法 /593
三、 断掌再植后的观察和处理 /596
四、 断掌再植术后的再手术 /597
第四节　断肢再植 /598
一、 四肢的应用解剖 /598
二、 肢体离断的分类 /602
三、 断肢再植手术适应证 /603
四、 断肢的急救处理 /604
五、 断肢再植手术 /605
六、 断肢再植术后处理 /613
七、 断肢再植后期处理和康复治疗 /617
八、 断肢再植的功能评定 /620
九、 肿瘤瘤段切除后肢体再植 /620
第七章　断指再造 /622
第一节　拇- 手指再造 /.622
一、 概述 /622
二、 拇、手指缺损的分度 /.623
三、 拇、手指缺损的急诊预处理和术前评估及准备 /.624
四、 拇、手指缺损再造的适应证 /.625
第二节　足趾移植的相关解剖 /627
一、 足部皮肤的解剖 /627
二、 足部动脉的解剖 /627
三、 足部静脉的解剖 /629
四、 足部神经的解剖 /629
第三节　足趾移植再造拇指 /630
一、 拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损的再造 /.630
二、 拇指Ⅲ度缺损的再造 /634
三、 拇指Ⅳ度缺损的再造 /.640
四、 拇指Ⅴ度缺损的再造 /641
五、 拇指Ⅵ度缺损的再造 /.647
第四节　足趾移植再造手指 /648
一、 单指缺损的再造 /648
二、 2 指缺损的再造 /.657
三、 3、4 指缺损的再造 /661
四、 1～5 指缺损的再造 /.662
第五节　拇指脱套伤的再造 /663
一、 末节脱套伤的再造 /663
二、 全拇指脱套伤的再造 /666
第六节　带血管蒂组织瓣移植修复手指脱套伤 /667
一、 单指、2 指脱套伤的再造 /667
二、 3、4 指脱套伤的再造 /670
三、 全手脱套伤的再造 /673
第七节　小儿拇、手指缺损的再造 /.678
一、 适应证和手术时机 /678
二、 手术方法和步骤 /680
第八节　特殊类型再造 /686
一、 示指转位拇化术 /686
二、 关节移植 /689
三、 拇指残端指骨延长术 /695
四、 虎口加深术间接再造拇指 /696
第九节　拇- 手指再造术后血管危象的原因分析及防治 /.698
一、 血管危象的类型 /698
二、 血管危象发生的原因 /698
三、 血管危象的临床表现 /698
四、 血管危象的处置 /699
五、 血管危象的预防 /699
第十节　康复锻炼 /700
一、 早期康复 /700
二、 中后期康复 /702
第八章　显微手功能重建 /.706
第一节　断肢（指）再植术后功能重建 /.706
一、 概述 /706
二、 断肢（指）再植术后功能评价 /.708
三、 恢复正常结构的功能重建 /710
四、 功能肌腱转位重建 /717
第二节　掌骨手和掌骨样手 /723
一、 概述 /723
二、 掌骨手 /724
三、 掌骨样手 /724
第三节　手毁损性损伤一期功能重建策略及方法 /726
一、 概述 /726
二、 手术方案的合理选择 /726
第四节　正中神经损伤后晚期功能重建 /728
一、 概述 /728
二、 屈拇功能重建 /728
三、 示中指屈指功能重建（尺神经功能良好） /.729
四、 第 2～5 指屈指功能重建（合并尺神经高位损伤） /729
五、 拇对掌功能重建（高位损伤） /.730
六、 拇对掌功能重建（低位损伤） /.730
第五节　尺神经损伤后晚期功能重建 /731
一、 概述 /731
二、 尺神经损伤晚期功能重建 /731
第六节　桡神经损伤后晚期