从经典案例学习老年精神病学

初衷：大约医学院念到四、五年级的时候，我开始进入彷徨期。倒不是发愁将来进入哪个临床科室，而是害怕自己不会看病。内、外、妇、儿，一节节课上下来，“病因，病理，发病机制，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗原则”，貌似知道了不少，可是在见习中碰到了患者，总难把课本的一二三四，跟眼前的病例联系起来。这一彷徨的消解，自然与临床实习开始大量接触患者有关，但是在北大医院图书馆无意间借阅的一本书，也功不可没。这本书是一个临床疑难案例集，其中有一个案例，距今已有三十余年我仍然记得梗概：一个年轻女性，新婚不久怀孕，在产检时发现双肺粟粒状阴影，弥漫于肺野，同时有肝脾大，诊断为血行播散性肺结核，建议患者立即做人工流产，开始抗结核治疗。患者跟家属商量后，拒绝流产和抗结核治疗，但同意定期复查。当所有的医生都认为患者会每况愈下，最终不得不接受流产和入院抗结核治疗的时候，奇迹发生了。定期产检的患者，身体状况一次比一次好，低热消失，体重增加，肺部情况好转。至预产期顺产一健康男婴，而产妇的肺部状况则完全恢复了正常。这样的“反转”案例当然是少数，但是按照教科书来生病的患者其实也不多。当时我作为一个医学生，就曾经萌发过这样的念头：如果医学教科书，都以临床病例方式呈现，会不会效果更好？
回响：进入北京医学院精神卫生研究所（现称北京大学精神卫生研究所）开启职业生涯后，接受的是“师父带徒弟”的培训模式。记得一位师兄带我采病史，家属刚说了句“他有自言自语”，师兄马上叫停“打住打住，有没有认为有人要害他？”家属称“有”，刚打算细说，又被师兄叫停“有没有认为电视报纸在议论他？”查患者也如法炮制，患者刚讲听见有人在耳边讲话，对他的一举一动指指点点，师兄马上跳到下一个问题。事后师兄向我分享心得：如果把病史问全了，精神检查查个遍，既浪费时间，写病历也费事。只要问够了符合精神分裂症诊断标准的条目，诊断就可以下了，再问其他都是多余。这种菜单式的病史采集和精神检查在DSM-Ⅳ问世后，以定式病历的形式达到顶峰。这也是教科书式看病的具体体现：以诊断标准作为模板，以真实患者作为素材，只要有一部分能套进模板，就尘埃落定，不计其余。诊断如此，治疗犹是。把患者匆匆忙忙地安进一个诊断名目后，再按“君臣佐使”开上各类精神药物，其实仔细看看，这一堆药物“不君不臣不佐不使”。
好在我职业生涯的初期，带教的不仅仅是这位师兄，还有我的两位病房主任罗和春教授和舒良教授，以及两位主治医师陈爱琴医生和田运华医生。他们都是跟患者交流的高手，也不太吝惜时间和精力。在跟着几位老师学习的过程中，我逐渐体会到了临床中重视“这一个”患者的重要性。诚然，这个患者可以归入某一诊断类别，但是与同一诊断类别的其他患者有何不同，是这些老师们着力挖掘的。而对“这一个”患者的关注，才体现了临床医学独特的魅力。
等到我开始带教的时候，一直想把这种“这一个”的特色发挥到极致。然而效果并不好，学生们会认为这是一个独特的案例，各种机缘巧合，成了现在这个样子。有趣归有趣，但是无法照搬到下一个患者身上。还是教科书说得简单明了，以不变应万变。我体会，教科书中所谓的诊断标准，是从成百上千患者中提炼出的共性，而当我们拿这些共性去比照一个一个真实患者时，不单要看到其身上的共性，还要看到共性之外的个性。共性帮我们总结过往，个性帮我们预测未来。
酝酿：2001 年，北京医科大学与北京大学在合校后发起医学教材的改革。我的导师沈渔邨教授牵头作《精神病学》的主编，我做副主编，并联系了全国的同道。一众人马当时也算是风华正茂：方贻儒、唐宏宇、何燕玲、汪向东、孙学礼、郝伟、李冰、刘铁榜、赵旭东、许秀峰、王玉凤、刘婧、王希林、张鸿燕、姚贵忠等。在编委会交流各地的精神病学教学经验时，连一向对北医自视甚高的沈大夫，都察觉到我们与全国同行的差距。这反而让我们在设计这本教材的总体框架时，少了一些羁绊。这一版《精神病学》做了一些改革，第一是调整了章节顺序，将综合医院更为常见的精神障碍放在前面，而少见的重性精神障碍的分量有所减少。第二是强调了临床案例学习，各论的每个章节，都附有一个典型案例。第三是增加了一些内容，如性相关的问题、进食障碍和精神障碍的预防与精神健康促进。我不能自夸这本《精神病学》对精神病学领域的教材带来了什么“革命性”影响，但是出版后确实收获不少好评，随后不少医学院校的精神病学教材，多多少少都带有这本书的烙印。但精神病学教材，特别是针对医学生的，无论是针对五年制，还是七年制、八年制的教学，在规制上都难脱窠臼。我之后又主编或参编了不少教材、参考书，知道编者其实自由发挥的空间有限。
试水：做医生真的是一个终身学习的职业。所谓终身学习，不仅是要不断学习本专业中涌现出的新知识、新技能，还要对临床医学本身的性质和规律，有一个不断认识的过程。张孝骞教授到了八十岁，还说做临床是“如临深渊，如履薄冰”，这种对自然规律的敬畏之心和对患者的负责态度，是一个医生必备的素质。这也是我在主编这本书时的思想基调。
老年期的精神疾病，也是“生物- 心理- 社会”因素综合作用的结果。我常用几个“环境”来形容三者的关系：①微环境以生物因素为主导。老年人不单面临着老化带来的一系列生理改变，其精神疾病的遗传负荷在安然度过青年期和中年期后，依然会在老年期“兴风作浪”。而在这一时期独特的理化影响因素如头部外伤、躯体疾病、营养状况、所服用的药物和保健品，等等，都会影响到大脑的内稳态，从而影响中枢神经系统的功能。②小环境以心理因素为主导。老年期精神疾病的发生发展，固然与发病前后的心理因素关系密切。但是老年人本身就像一张黑胶唱片，从曲目开始唱针所留下的痕迹，会一直保留到临近曲终。童年、青年及中年生活中所遇到的各种心理应激，以及逐渐形成的应对技巧，都会影响老年期对应激的反应模式。而老年人的心理复原力或心理弹性（psychologicalresilience）和多年来累积的社会支持，则是我们可以用来临床干预和长期康复的宝贵资源。③大环境以社会因素为主导。绝大部分老年精神科医生都比服务对象年轻，所以建议老年精神科医生去读一读历史，了解中国在7过去七八十年都发生过什么。读史当然可以读编年史，但编年史的弊处是藏在文字里的血泪和欢笑是看不到的。一个补充是了解家史，自己家的，别人写的。而历史就是这样一个一个普通人的生活史构成的。社会环境对老年人的价值观、生活方式和心理特征的塑性是十分强烈的。如果不把老年人的心理轨迹放到社会历史的大背景下去考量，我们也很难对老年人的疾病行为理解得通透。
本着这样的想法，我们开始这本《从经典案例学习老年精神病学》的编著。所有的案例均来自真实病例，为了教学需要可能有所剪裁。案例分析中，并没有在相关疾病的诊疗知识上花太多笔墨，而是抓住几个教学点，做比较深入的讲解。我们想尽力还原的，不是老年精神病学的课程讲授，而是针对某一案例中特定的临床问题，所做的教学查房。这样读者从中学到的，不仅是知识，还有分析临床案例的思路。做一个好的老年精神科医生，不仅需要完成规范的精神科培训，还需要掌握一定的神经科、老年科知识，因此这本案例集中收录了相当多的神经精神科案例，也有会诊联络精神病学的案例。我们也希望，这本书，不仅能够对接受老年精神科专业培训的专培生、刚开始职业生涯的老年精神科医生作为参考书，也希望能够对神经科、老年科医生临床实践有帮助。
致谢：从动笔到成稿的两年中，感谢吴娓娓医生在北大六院研修期间对住院病历的整理。感谢所有编委对本书的贡献，他们都抱怨写这样的案例比写论文都难，我也有同感。感谢蒲城城医生作为编委和学术秘书对书稿的成文和统稿所做的工作，感谢周永涛医生对文稿最后的加工整理。最后要感谢这些案例中的主角，他们以自己的病痛，为老年精神科医生的成长，做了铺垫。
2022 年9 月15 日
于 欣

本书包含32个老年精神科案例，包括：谵妄、神经精神障碍、物质依赖相关障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍、双相障碍、焦虑、强迫及应激相关障碍、躯体症状障碍、睡眠障碍、老年期特殊的行为障碍、老年人的性问题、老年期的丧亲、精神科会诊联络服务中的老年人以及老年精神科治疗中需要关注的问题 。疾病涉及全面，病例典型，相信本书不仅能够对接受老年精神科专业培训的转培生、刚开始职业生涯的老年精神科医生作为参考书，也希望能够对神经科、老年科医生临床实践有所帮助。

于欣

——北京大学精神卫生研究所主任医师，教授，博士生导师。痴呆诊治转化医学研究北京市重点实验室主任，WHO/北京精神卫生研究与培训协作中心主任。现任中华医学会精神病学分会名誉主任委员，《中华精神科杂志》名誉总编。主要从事临床精神医学的医疗教学和研究工作。

第一章谵妄
案例1 老年期不典型的谵妄 / 1
第二章 神经精神障碍
案例2 一例被诊断为抑郁的额颞叶痴呆 / 11
案例3 丧偶后以抑郁为突出表现的早发型阿尔茨海默病 /19
案例4 以记忆下降为首发症状的路易体痴呆 / 27
案例5 阿尔茨海默病患者的长期诊疗与照护 / 38
案例6 以快速认知下降伴精神障碍就诊的肿瘤脑转移 / 45
案例7 血管性痴呆伴有精神行为症状 / 50
案例8 帕金森病共病情感障碍 / 59
案例9 焦虑抑郁还是癫痫？ / 64
案例10 抑郁症还是缺氧性脑病？ / 70
第三章 物质依赖相关障碍
案例11 因失眠而起的镇静催眠药物成瘾 / 79
案例12 以幻觉体验和妄想首诊的老年期酒精滥用 / 85
案例13 老年难治性幻肢疼痛的催眠与药物综合治疗 / 90
第四章 精神分裂症及其他精神病性障碍 第五章双相障碍
案例14 老年期首发的精神病如何做诊断？ / 95
案例15 以钟情妄想为主要表现的老年期妄想性障碍 / 100
第五章 双相障碍
案例16 进入快速循环的老年双相障碍 / 105
案例17 以抑郁相为主的双相障碍的治疗 / 113
案例18 对抗抑郁药物耐受性差的老年期抑郁症患者 / 121
案例19 以躯体健康为主要关注点的老年期广泛性焦虑障碍 / 129
案例20 起病于老年期的强迫症 / 135
案例21 什么是老年生活中的创伤：创伤后应激障碍 / 139
案例22 反复就医的老年期躯体症状障碍 / 143
案例23 以性质怪异的躯体症状为主要临床相的诊疗 / 149
案例24 老年期的阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 / 153
案例25 捡垃圾的主妇 / 158
案例26 “我离不开他是因为性爱” / 166
案例27 居丧反应还是抑郁症？ / 170
案例28 老年肿瘤科患者的精神科干预 / 175
案例29 老年患者的迟发性运动障碍 / 180
案例30 5- 羟色胺综合征还是恶性综合征？ / 185
案例31 一直坚持治疗却出现复发的老年期抑郁症 / 190
案例32 高龄老人的心理和行为问题 / 194

·编写权威：本书由我国著名老年精神病学专家于欣教授联合多位专家倾力打造。
·秉承教学案例的写法，力求还原针对某一案例、某一特定临床问题的临床分析与决策。临床指导价值高。
·内容全面与实用，案例涉及老年精神科常见疾病，对于精神科临床工作者是一本不可多得的学习参考书。