304烧伤外科新护士临床护理手册

这既是一本烧伤专科护士初入职场的指导书籍，又是一本烧伤专科护理管理者实施系统培训的教材，内容包
括专科临床护理、专科临床护理技能、应急与抢救预案、重症监护室制度、专科质量标准，以及身心并护临床护理路径和烧伤科常用各类药品的宣教篇等。专科临床护理内容涵盖烧伤基础知识和急救，从患者入院开始直至出院涉及的每一个关键环节护理，烧伤专科疾病护理全覆盖；专科临床护理技能包括基础操作和专科操作，既有通科护理操作，也有烧伤涂药、点眼、翻身床和悬浮床使用、呼吸机和血透机的应用、负压封闭引流技术等专科护理操作，共计40项；应急与抢救预案包含了39个专科常见的病情变化和突发情况的处置流程，既有专业抢救流程，也有监护室停电、护患纠纷、患者坠床等应对策略；重症监护室制度包括收治范围、转入和转出程序、探视管理、各班工作职责标准及流程、护士岗位准入标准等；专科质量标准涉及烧伤专科疾病护理质量标准和常见合并症、并发症的护理质量标准；附录中的“身心并护”临床护理路径、常用药品宣教和常用化验正常值及意义为临床护士所要了解和掌握的必需和扩充。该书由解放军总医院第四医学中心和第八医学中心的工作人员编写，将临床实践经验和研究成果相结合，编写以贴近临床，确保实用性、系统性和可操作性为原则。

时光荏苒如白驹过隙，1989年我从第四军医大学护校毕业，便与烧伤护理结缘。满怀热情和憧憬，带着在校所学有限的烧伤护理知识，初次踏入病房，面对面目全非的烧伤患者，那时的恐慌和无措，至今仍然历历在目。30余年护理生涯，我始终在临床一线患者身旁，既十分珍惜这份职业带给我的收获和成长，也坚定了要为这份挚爱的事业和更多的同行做些什么的信念。护理过上万的患者，培养带教过很多护士，在自己成长与见证他人成长的道路上，我深知一本好的实用的专科手册的确能起到事半功倍的效果，一本全面系统归纳式的指导手册能有效解决带教过程中的层层困惑。

我组织编写这本手册的目的有两点：一是满足专科发展、临床救治护理的需要。由于烧伤护理专业性强，随着医疗的快速发展，护理如何迎头赶上，是每一名烧伤护理管理者的责任担当和任务使命。当前临床存在烧伤专科护士更新快、新入职护士知识水平参差不齐、护理质量无法保障、培训任务艰巨等现状，为新护士提供实用、专业的指导手册，使其能更快地掌握烧伤护理理论、技能，更快地适应繁重的烧伤护理工作，满足临床需求。二是满足应急战备抢救的需要。近年来，火灾、爆炸、公交爆燃等突发事故频发，受伤人数多，经常会有非烧伤专科护士参与一线救护，而大面积烧伤、批量伤员救治难度大，指导这些非烧伤专科护理人员尽快熟悉专业和进入状态，使其保质保量地完成救护任务，从而提高患者的救治成功率。

目　录

*部分　专科临床护理 1

一、烧伤基础知识 1

二、烧伤急救护理 4

三、烧伤入院护理 6

四、烧伤基础护理 9

五、烧伤创面护理 ·13

六、围手术期护理 ·22

七、特殊部位烧伤护理 ·31

八、特殊原因烧伤护理 ·34

九、特殊年龄烧伤护理 ·38

十、吸入性损伤护理 ·45

十一、烧冲复合伤护理 ·48

十二、大面积烧伤护理 ·49

十三、批量烧伤护理 ·57

十四、烧伤转运护理 ·59

十五、烧伤康复护理 ·61

十六、烧伤出院护理 ·68

第二部分　专科临床护理技能（基础篇） ·70

一、静脉输液 ·70

二、皮内注射 ·73

三、肌内注射 ·74

四、皮下注射 ·77

五、导尿术（男性、女性患者） ·78

六、心肺复苏（单人、双人） ·81

七、中心管道吸氧法 ·82

八、中心管道吸痰法 ·83

九、经口腔冲洗式口护吸痰法 ·85

十、膀胱冲洗 ·87

十一、卧床患者更换床单法 ·89

十二、静脉采血法（注射器、真空采血针） ·91

十三、动脉采血法（注射器、血气针） ·92

十四、灌肠法 ·94

十五、留置胃管法 ·98

十六、鼻饲法 ·99

十七、心电监护仪的应用 101

十八、中心静脉压测定 102

十九、微量泵的应用 103

二十、输液泵的应用 105

第三部分　专科临床护理技能（专科篇） 107

一、创面涂药法 107

二、眼部滴药法 108

三、鼻部滴药法 110

四、耳部滴药法 111

五、小儿口服给药法 112

六、翻身床双人操作法 114

七、悬浮床 117

八、营养泵 118

九、红光治疗仪 119

十、半导体激光治疗仪 121

十一、远红外线烤灯 122

十二、振动排痰仪 123

十三、亚低温治疗仪（降温毯） 125

十四、负压封闭引流技术 126

十五、PDA 127

十六、呼吸机 128

十七、GEM Premier 3000血气分析仪 129

十八、费森尤斯血透机 131

十九、动脉血压监测 133

二十、PICC置管 ··134

第四部分　应急抢救预案及处置流程 137

一、呼吸机使用过程中发生故障应急预案及处置流程 137

二、呼吸机脱机后非计划拔管应急预案及处置流程 138

三、气管导管意外脱管抢救预案及处置流程 139

四、气管套管堵塞抢救预案及处置流程 141

五、输液过程中出现肺水肿应急预案及处置流程 142

六、患者发生静脉空气栓塞应急预案及处置流程 142

七、血管活性药物外渗应急预案及处置流程 143

八、患者发生躁动应急预案及处置流程 144

九、患者坠床、摔倒应急预案及处置流程 145

十、监护室突遇断电应急预案及处置流程 146

十一、护患纠纷应急处理预案及处置流程 148

十二、医疗锐器损伤应急预案及处置流程 148

十三、烧伤休克抢救预案及处置流程 149

十四、心搏呼吸骤停抢救预案及处置流程 151

十五、猝死抢救预案及处置流程 152

十六、急性心肌梗死抢救预案及处置流程 154

十七、快速性心律失常抢救预案及处置流程 155

十八、急性左心衰竭抢救预案及处置流程 157

十九、心源性休克抢救预案及处置流程 158

二十、高血压脑病及高血压危象抢救预案及处置流程 159

二十一、急性呼吸窘迫综合征抢救预案及处置流程 160

二十二、咯血抢救预案及处置流程 161

二十三、重度哮喘抢救预案及处置流程 162

二十四、肺栓塞抢救预案及处置流程 164

二十五、烧伤合并急性呼吸衰竭抢救预案及处置流程 165

二十六、烧伤后上消化道大出血抢救预案及处置流程 166

二十七、肝性脑病抢救预案及处置流程 167

二十八、脑疝抢救预案及处置流程 168

二十九、脑出血抢救预案及处置流程 169

三十、癫痫大发作抢救预案及处置流程 171

三十一、癫痫持续状态抢救预案及处置流程 172

三十二、患者出现精神症状应急预案及处置流程 174

三十三、过敏性休克抢救预案及处置流程 175

三十四、溶血反应抢救预案及处置流程 176

三十五、烧伤合并急性肾衰竭抢救预案及处置流程 177

三十六、电击伤血管破裂大出血抢救预案及处置流程 178

三十七、烧伤合并弥散性血管内凝血抢救预案及处置流程 179

三十八、患者发生误吸应急预案及处置流程 180

三十九、烧伤合并高钠血症抢救预案及处置流程 181

四十、烧伤合并高血糖抢救预案及处置流程 182

四十一、高热患者降温抢救预案及处置流程 183

四十二、侵袭性感染与创面脓毒症抢救预案及处置流程 184

四十三、创面侵袭性真菌感染抢救预案及处置流程 185

四十四、静脉导管感染抢救预案及处置流程 185

四十五、大手术后未清醒患者抢救预案及处置流程 186

四十六、俯卧翻身床发生窒息抢救预案及处置流程 187

四十七、卧翻身床发生坠床抢救预案及处置流程 188

四十八、卧悬浮床发生电解质紊乱抢救预案和处置流程 189

第五部分　重症监护室制度 190

一、烧伤整形科监护室规章制度 190

二、重症监护单元质量评价标准 193

三、烧伤监护室收治范围与转出指征 194

四、患者入室工作程序 194

五、患者入室床单位及监测物品准备 195

六、患者转出工作程序 195

七、患者转出床单位及监测物品处理 196

八、转运途中安全程序 197

九、烧伤整形病房探视管理制度 198

十、急救设备应急管理规定 198

十一、监护室工作人员管理规范 199

十二、监护室护士岗位准入标准 201

十三、监护室各班次工作职责、标准及流程 201

十四、监护室消毒隔离措施 204

十五、监护室手卫生管理制度 205

第六部分　专科质量标准 206

一、烧伤患者护理质量标准 206

二、吸入性损伤患者护理质量标准 207

三、负压封闭引流治疗患者护理质量标准 209

四、皮肤软组织扩张手术Ⅰ期患者护理质量标准 210

五、皮肤软组织扩张手术Ⅱ期患者护理质量标准 211

六、皮瓣移植手术患者护理质量标准 212

七、植皮手术患者护理质量标准 214

八、连续性血液净化护理技术质量标准 215

九、血液透析患者护理质量标准 216

十、肺炎患者护理质量标准 217

十一、急性肺栓塞患者护理质量标准 218

十二、呼吸衰竭患者护理质量标准 219

十三、急性心肌梗死患者护理质量标准 220

十四、高血压患者护理质量标准 222

十五、心功能不全患者护理质量标准 223

十六、心律失常患者护理质量标准 224

十七、上消化道出血患者护理质量标准 226

十八、急性胃肠炎患者护理质量标准 227

十九、消化性溃疡患者护理质量标准 228

二十、糖尿病患者护理质量标准 229

二十一、糖尿病合并心血管疾病患者护理质量标准 230

二十二、糖尿病足患者护理质量标准 231

二十三、低血糖症患者护理质量标准 232

二十四、脑梗死患者护理质量标准 233

二十五、癫痫患者护理质量标准 234

二十六、睡眠呼吸暂停综合征患者护理质量标准 235

二十七、呼吸道感染患儿护理质量标准 236

二十八、腹泻患儿护理质量标准 237

参考文献 238

附　录 240

附录1　专科“身心并护”临床护理路径 ·240

附录2　烧伤整形科常用静脉药品宣教 ·266

附录3　烧伤整形科常用口服药品宣教 ·274

附录4　烧伤整形科常用注射药品宣教 ·276

附录5　烧伤整形科常用外用药品宣教 ·278

附录6　烧伤整形科常用化验正常值及意义 ·281