【假一罚四】家庭评估

临床家庭评估，虽然是一项极其复杂的工作，但也充满了秩序性，因为这个过程中的每个部分都有其相应的理论基础。我们希望通过描述如何对一个家庭进行评估，以及如何对这个过程中收集到的具体资料进行解释，帮助临床医生更好地理解理论与实践之间的关系。
当医生开始处理某个临床问题时，第一步势必是评估该问题的性质，这几乎是一种共识，但仍有许多的治疗失败源于不充分的前期评估，尤其是对那些影响特定临床情况的重要变量的评估不充分，这的确出人意料。治疗的有效性取决于前期的评估，如果评估的视角太过局限，那么治疗很可能是无效的。类似的例子比比皆是，例如，一位内科医生可能反复地给某个下肢水肿的患者使用利尿剂，却未能识别出患者的慢性心力衰竭，导致患者的水肿问题不断复发。又如，一位精神科医生可能将精神分裂症患者收治入院，但由于没有重视患者与父母间的关系问题在促成这次入院中的作用，导致这位患者可能会在出院数月后，再次入院。再如，一位家庭治疗师可能会接诊一对父母与他们患有精神分裂症的儿子，但忽略了这对父母与各自原生家庭之间的情绪阻断（emotional cutoff）。恰恰是父母从原生家庭带来的这种情绪阻断，让他们过度聚焦孩子的问题，使得治疗也以无效告终。
如果临床医生在对以上问题进行评估时能够纳入更多的变量，使得评估更为全面，那么上述每个家庭的治疗均会更有成效。不过，让临床医生发展并保持一种全面的视角来看待临床问题，并不是一件容易的事情。主要的阻碍在于，临床医生被狭隘的概念框架限制住了。他看到的，仅仅是他理解问题的观念允许他所看到的部分。例如，如果医生认为细菌是感染的原因，他就会把治疗重点放在杀菌上。如果患者是复发性感染，医生就会使用更多的抗生素。总之，临床医生的治疗方案是由他的概念框架指导的。一位医生的想法可能是“如果我可以控制这些细菌的活动，那么我就可以解决这个患者的问题”。而另一位医生可能有不同的概念模型，认为患者的人际关系是使他易受感染的一个因素。如果他的患者出现了复发性感染，他在重新评估其生理指标的同时，也会考虑并询问患者的婚姻、家庭和其他亲密关系的情况。
许多临床医生虽然早已认识到基于多级观察而进行评估的重要性，但在缺乏一个综合理论的情况下，这种评估很难操作。综合理论可以提供一个系统性的方法，指导人们收集、组织和整合从多个层面观察到的信息。然而，当这样一种理论尚未成形时，所有临床医生都倾向于将知识割裂开来，并将治疗重点放在某个特定的部分上。医生们成了某个特定领域的专家，并在某个特定领域的基础上发展其专业技能，对其他领域的知识则不够重视。
尽管目前仍然没有一个令人满意的综合理论，但在20世纪50年代至60年代初，默里·鲍文博士（Dr. Murray Bowen）的家庭系统理论（family system theory）的发展使得精神病学朝着这个目标（发展出一个综合理论）迈出了重要的一步。该理论十分重要，原因有二：其一，它定义了一组对患者的躯体疾病、情绪障碍和社会行为问题有着重大影响的变量；其二，它论证了这些新变量间的相互关系可以通过系统思维来理解。
家庭系统理论将家庭作为情绪单元，它从根本上区别于人类情绪功能的早期理论。以精神分析理论为例，它是通过研究个体而发展起来的理论，仅把家庭看作几个相对独立自主的人的集合。换言之，每位家庭成员都受到自身独特心理机制和冲突的支配。虽然精神分析理论中的确存在客体关系的概念，有时这个概念会被用来解释关系中发生了什么，但是它并非一个真正的关系概念，归根结底，它还是一个建立在个体心理之上的概念。而家庭系统理论将家庭视为一个单元，一个包含许多连锁关系的网络，它对家庭成员的思想、感受和行为有着巨大的影响。假定这些连锁关系受控于相同的、能够互相制衡的生命力，并且这些生命力在所有自然系统中运作，那么每个人都不是完全独立自主的心理实体，他们都会受到家庭关系系统的巨大影响。这些家庭概念，从对关系的研究中发展而来并且从属于这些关系。其中，个体的心理并没有被忽视，而是被放置在了一个更大的背景中。传统的心理学概念被认为是用来描述而不是解释人类功能的。
通过定义那些对所有临床症状的发生和发展有重要影响的新变量，家庭系统理论向综合理论迈出了重要的一步。本书致力于定义这些新变量，并向人们提供用来收集、组织和解释它们的方法。临床医生对医学和精神病学长久以来所面对的谜团的重要性的认识，影响着其对家庭变量重要性的认识。通过对大量临床案例进行描述和分类发现，当今医学已经发展到了相当高的水平，大量关于这些疾病进程的机制也得以阐明。但无法解释的是，几乎每种诊断都可能产生各式各样的临床结果。比如，有些患者是在20岁出头时患上了严重的多发性硬化症，但他们在之后很长一段时间里都没有出现其他的症状；还有一些多发性硬化症患者可能在首次发病后5年内就成了严重残疾者。又如，有些患者被诊断为双相情感障碍，他们在一生中仅有两次发作，但也有一些双相情感障碍的患者在不到5年的时间里经历了5次住院治疗。再如，两个人可

?鲍文家庭系统理论
?有序指导临床家庭评估
?同济大学医学院赵旭东团队领衔翻译
?一部历久弥新的经典之作

默里·鲍文（Murray Bowen）作为家庭治疗的创始人之一，提出了家庭系统理论。迈克尔·E.科尔（Michael E. Kerr）曾与鲍文共事20多年。两位学者提出：如果以家庭系统理论为基础对临床上的家庭进行评估，那么这项极其复杂的工作便能有序可循。

本书将鲍文提出的诸多概念进行了系统式整合，用大量篇幅对鲍文理论做出巧妙阐释。科尔博士使用家庭关系图进行图解说明，结合大量短小精悍的案例，有条不紊地讲解了鲍文所提出的概念：个体化与一体化、自我分化、慢性焦虑、三角化、核心家庭情绪系统，以及症状的发展。这些概念共同构成了对一个家庭进行系统评估的过程。

本书后记部分为读者奉上了独特的精彩内容：鲍文介绍了他40多年来的人生经验和职业历程，从20世纪40年代在门宁格基金会的早期工作，到在华盛顿乔治敦大学家庭中心的持续发展。鲍文坚持不懈地探究并致力于家庭观察的研究，尽管他遭遇了困难和挫折，但最终形成了系统理论，这从根本上改变了我们对行为的看法。

迈克尔·E.科尔（Michael E. Kerr）

医学博士，乔治敦大学医学中心副教授。他自1977年开始接替默里·鲍文的职位，担任乔治敦大学家庭中心主任。他与鲍文博士合著了本书。

默里·鲍文（Murray Bowen）

医学博士，乔治敦大学医学中心教授，乔治敦大学家庭中心前主任，家庭系统治疗理论奠基人。他的论文收录于《临床实践中的家庭治疗》（Family Therapy in Clinical Practice）。

译者简介

王瑾一

哲学博士，中国心理学会注册心理师、国家二级心理咨询师、心理治疗师。

王继堃

医学博士，华东师范大学心理与认知科学学院咨询心理学副教授、硕士生导师。

中国心理学会注册督导师，中国心理学会婚姻家庭心理与咨询委员会委员。

赵旭东

医学博士，同济大学医学院医学心理学、精神医学教授。

同济大学医学院主任医师，临床特长：系统式心身医学、以家庭治疗为特色的心理治疗。

曾获全国五一劳动奖章、2008年度西格蒙德·弗洛伊德心理治疗奖。

第1章自然系统理论

在这一章中，我们试图将鲍文的家庭系统理论置于自然系统的背景中来阐述。获得这种系统理论的视角是十分困难的，因为在整个人类历史中，我们在大多数情况下都教导自己，要将人类视为地球上与众不同的生物，理由是人类控制行为的过程与其他物种控制行为的过程几乎完全不同。除了将自己从自然中分离出来，我们还习惯于把人类看作地球上最重要的生物，是造物主的最高成就。通过这种方式夸大人类的重要性，很可能进一步妨碍了我们去了解人类和其他生物之间相互关联的程度。

家庭系统理论的基本假设是：人类是进化的产物，与其他生物一样，其行为也显著地受到自然进程的调控。因此，我们必然可以假设：各种临床疾病是人类与低等动物共同之处的产物。发达的大脑皮层和复杂的心理造就了人类某些方面的独特性。然而，系统理论认为，除去这些独特性，智人与其他生物更相似，而不是更不同。虽然家庭系统理论的发展建立在人与自然相互联系的假设之上，但也只是向着将人类置于自然系统背景中去理解的目标迈进了一小步。我们其实还未触及那些终将被知晓的能够调控所有生物行为的力量。

当我们开始把家庭当作一个系统时，必要的是在心理上退后一步，以避免被家庭成员的言行的诸多细节淹没。当一个人可以退后一步，他就有可能观察到所有家庭暗中运作的根本关系模式。事实上，绝大多数人非常容易淹没在家庭互动的细枝末节之中，以至于认为不太可能找得到这些细节背后有序的互动模式。然而，家庭理论的发展源于一种能力，这种能力使人们在看似随机甚至混乱的家庭互动中识别出互动模式。默里·鲍文就是一位拥有这种能力的研究者，他可以做到退后一步，发现人类家庭关系中确实存在一种秩序和可预测性。

鲍文的早期研究

鲍文对于家庭的专业兴趣始于20世纪40年代末期，那时他是门宁格诊所（Menninger Clinic)的一名精神科医生。在此期间，鲍文在门诊和住院部治疗各种各样的临床问题，包括精神分裂症、原发性酒精中毒和抑郁症等。与许多同事不同的是，鲍文与他的患者的家庭有相当多的接触。精神分析治疗的原则是不鼓励治疗师与患者家庭成员之间的接触，以防治疗师与患者之间的移情关系受到污染，但是鲍文对患者的家庭关系非常感兴趣，并开始研究它们。由于许多精神分裂症患者都是住院病人，所以治疗师可以很方便地对他们开展研究。因此，精神分裂症患者及其家庭成了鲍文家庭研究的焦点。然而，要切记的是，任何一个有严重临床问题的家庭都可能具备和精神分裂患者家庭相同的研究价值，在精神分裂症患者的家庭中所能观察到的现象并非他们独有。

重磅推荐1.本书系统阐述了家庭系统理论奠基人鲍文的核心思想；2. 展示了用鲍文家庭系统理论有序进行家庭评估的过程；3. 同济大学医学院赵旭东团队领衔翻译，北京大学临床心理中心常务副主任唐登华推荐。

本书作者科尔(与鲍文共事多年)和鲍文提出：如果以家庭系统理论为基础，对家庭进行临床评估这一极其复杂的任务就可以有序进行。作者在书中运用家谱图和案例研究，对鲍文理论进行了全面的阐释，并将家庭概念化为一个情感单位、一个连锁关系网络，分析了跨代家庭关系。作者还在书中对鲍文理论的适用范围做出了论述，认为它不仅适用于人类家庭、人类社会，也适用于其他所有的动物群体。