【假一罚四】三级医院评审手册

第一篇总论

三级医院评审标准的实施，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现医院高质量发展“三个转变”与“三个提高”，按照“传承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，国家卫生健康委制定了《三级医院评审标准(2022版)》。根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《医疗质量管理办法》，按照《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准(2022年版)〉及其实施细则的通知》(国卫医政发[2022]31号)要求，结合湖南省实际情况，在总结既往经验的基础上，我省制定了《三级医院评审标准(2022版)湖南省实施细则》(以下简称《实施细则》)。通过评审，进一步促进医院安全、确保医疗质量，提升诊疗水平，为健康湖南做出贡献。本标准共3个部分，设置794条标准和监测指标。适用于三级医院评审，二级医院可参照使用。

本细则自发布之日起实施，各市州卫生健康行政部门可参照制定辖区内二级医院评审标准及相关实施细则。

一、评审目的

对医院实行科学化、标准化、精细化的分级管理与评审，目的是促进政府对医院的宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，促进各级各类医院全面贯彻落实卫生工作方针，推进公立医院加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，控制医疗费用，践行“三个转变、三个提高”，努力实现高质量发展，以适应人民群众日益增长的健康需求。

二、评审原则

1.第一部分为前置要求部分。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

2.第二部分为医疗服务能力与质量安全监测指标部分。旨在引导以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变，引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。

3.第三部分为现场检查实施细则部分。用于对三级医院实地现场评审及医院自我管理和持续改进。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率;努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。

三、评审程序

(一)第一阶段:医院自评与提交评审申请

医院开展不少于6个月的自评工作，将三级医院等级评审申请书、医院自评报告及相关评审申请材料提交省卫生健康委。

(二)第二阶段:前置要求审核及公示

省卫生健康委在收到医院提交的评审申请材料后，对参评医院按照《实施细则》第一部分前置要求逐条进行审核，核查医院是否存在一票否决项。并向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于7个工作日。前置要求审核时限为全评审周期(截止到评审日)。

(三)第三阶段:监测数据收集评价

前置要求审核通过后，省卫生健康委对参评医院进行《实施细则》第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的收集及评价。收集平台为卫生资源统计年报及相关报表、国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)、国家医院质量监测系统(HQMS)、国家单病种质量监测平台、国家公立医院绩效考核管理平台、中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)、国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统及其他省级相关数据收集系统，未涉及的指标由医院自行填报。监测数据收集时限为评审年度前4年。

(四)第四阶段:监测数据现场核查

数据评价合格后，组织专家到现场进行数据核查，预计工作时间为1~2天。组织2~3名病案信息、统计信息、质量评价专家至参评医院进行《实施细则》第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据的现场核查。核查流程从进人国家“卫生资源统计年报及相关报表”“国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)”“国家公立医院绩效考核管理平台”等医院端口开始，逐一逐项核查。未涉及的指标，则实地走访医院信息科、病案室、财务科、人事科、评价科及重点专科科室，调取与核查原始数据。

本书分为总论、评审细则、现场检查实施细则三部分, 具体包括前置要求、医疗服务能力与质量安全监测指标、医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理等内容。