恶性间皮瘤简明诊疗问答

前 言

恶性间皮瘤（malignant mesothelioma, MM）是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的恶性肿瘤，来源于胸膜的约占80%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等，发病率为 1/100 万～2/100万，正逐年上升。恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma, MPM）起病隐匿，初诊时多为晚期，局部侵袭性强，疗效欠佳，患者中位总生存时间约为1年，5年生存率仅约10%。MPM的组织学亚型包括：上皮样型、双相型和肉瘤样型。双相型和肉瘤样型间皮瘤患者总生存期比上皮样型间皮瘤差。多学科诊疗模式是现阶段早期MM患者的首选治疗模式，由多个学科专家根据患者病情做出个体化的治疗策略。随着免疫治疗的发展，MPM患者的生存得到了改善。目前纳武利尤单抗联合伊匹单抗获我国国家药监局批准用于不可接受手术切除的初治非上皮样MPM成人患者。

鉴于MM发病率偏低，目前临床医师对MM的认知及诊疗水平不甚相同，为进一步提高MM诊疗的同质性和规范性，我们撰写了这本《恶性间皮瘤简明诊疗问答》。本书分别从恶性间皮瘤的流行病学特征、影像学诊断、病理学诊断、疾病分期、手术治疗、内科治疗、放射治疗、支持治疗和中医治疗等9个方面，采用问答的形式，列举了读者关心的112个问题，并逐一解答。本书的特点在于内容的全面性与权威性，同时采用了通俗易懂的语言风格，使读者能够轻松理解和掌握相关知识。书中的图片和表格生动形象地展示了恶性间皮瘤的影像学表现、病理学特征和诊断流程等，使得信息更加直观易懂。此外，本书还提供了恶性间皮瘤的流行病学数据和治疗指南等方面的信息，这些信息可以帮助读者更好地了解这种疾病。本书的编写得到了许多专家和学者的支持，他们提供了宝贵的意见和建议，使得本书更加专业、权威和全面。同时，我们也感谢所有参与编写本书的人员，他们的辛勤工作使得这本书能够顺利出版。

恶性间皮瘤（malignant mesothelioma, MM）是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的恶性肿瘤，来源于胸膜的约占80%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等，发病率为 1/100 万～2/100万，正逐年上升。恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma, MPM）起病隐匿，初诊时多为晚期，局部侵袭性强，疗效欠佳，患者中位总生存时间约为1年，5年生存率仅约10%。MPM的组织学亚型包括：上皮样型、双相型和肉瘤样型。双相型和肉瘤样型间皮瘤患者总生存期比上皮样型间皮瘤差。多学科诊疗模式是现阶段早期MM患者的首选治疗模式，由多个学科专家根据患者病情做出个体化的治疗策略。随着免疫治疗的发展，MPM患者的生存得到了改善。目前纳武利尤单抗联合伊匹单抗获我国国家药监局批准用于不可接受手术切除的初治非上皮样MPM成人患者。

毛伟敏，现任浙江省肿瘤医院院长，党委书记，主任医师，温州医学院外科学博士生导师，浙江中医药大内科学(肿瘤方向)硕士生导师，中国医师协会胸外科分会常委，中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、食管癌专业委员会委员、癌症康复与姑息治疗专业委员会委员，浙江省医学会常务理事、肿瘤学分会副主委、胸心外科分会常委，浙江省抗癌协会常务理事、肺癌专业委员会主委、食管癌专业委员会副主委、癌症康复与姑息治疗专业委员会副主委。

目 录
第 1 篇 恶性胸膜间皮瘤的流行病学特征
Q1：恶性胸膜间皮瘤的发病率和死亡率为多少？
   男性和女性发病率是否有差异？ 3
Q2：间皮瘤发病和死亡的年龄分布？ 4
Q3：间皮瘤发病和死亡的时间趋势？ 5
Q4：MPM的病因及危险因素有哪些？ 6
Q5：中国MPM的发病率与石棉地理分布是否存在
   相关性？ 7
Q6：石棉暴露与MPM的发生是否存在剂量相关性？ 8
Q7：MPM的发生是否与基因突变有关？ 9
Q8：MPM的发生是否与基因和环境的交互作用有关？ 10
Q9：如何预防和控制MPM？ 11
参考文献 11
第 2 篇 影像学诊断
Q10：影像学评估在胸膜间皮瘤诊断中有何作用？ 17
Q11：胸膜间皮瘤的检查中，如何选择最适合的
     影像检查方法？ 18
Q12：胸膜间皮瘤在X线胸片中有哪些表现？ 18
Q13：胸膜间皮瘤在CT中有哪些表现？ 19
Q14：胸膜间皮瘤在MRI中有哪些表现？ 24
Q15：胸膜间皮瘤首选的影像学检查是什么？  25
Q16：胸膜间皮瘤CT扫描诊断的敏感性和特异性
     如何？ 26
Q17：MRI检查在MPM诊断中的优劣势？ 27
Q18：CT和MRI在肿瘤局部侵犯的影像学评估中
         的应用价值如何？ 28
Q19：CT和MRI检测在MPM淋巴结转移的应用？ 29
Q20：胸腔积液是否会影响影像学评估？ 30
Q21：CT报告阴性，但有胸腔积液的患者该如何
         进行下一步检测？ 31
Q22：PET-CT在MPM的诊断与鉴别诊断中有何
         价值？敏感性及特异性如何？ 31
Q23：PET-CT相比单纯CT或MRI具有哪些优势？ 36
Q24：PET-CT在MPM的分期评估中具有哪些优势？ 36
Q25：PET-CT在MPM的疗效评估及随访中的应用
         价值如何？ 37
Q26：PET-CT是否可应用于MPM放疗的生物靶区
         勾画？ 38
Q27：PET-CT是否可用于指导穿刺活检？ 38
Q28：胸膜钙化是MPM的特征性表现吗？ 38
Q29：胸膜水平上钙化病灶是否会影响影像学
         评估？ 39
Q30：MPM在影像学上需要与哪些病变相鉴别？ 40
Q31：胸膜间皮瘤胸膜增厚需要与哪些病变鉴别？ 41
Q32：影像学检测在肿瘤治疗疗效评估中的应用？ 42
Q33：影像手段如何辅助组织活检？ 44
Q34：胸腔镜在MPM诊断中的临床应用价值如何？ 44
Q35：需要明确MPM的组织学诊断时，与CT引导
         下穿刺相比，是否可以采用超声引导下经
         皮肺胸膜活检术？ 45
Q36：当MPM患者出现胸腔积液情况时，是否能够
         采用超声评估，以及使用经皮超声引导下胸
         腔积液穿刺术？ 47
Q37：支气管内超声（EBUS）在MPM淋巴结分期
         中的应用？ 48
Q38：支气管内超声相比纵隔镜的优势？ 48
Q39：食管内窥镜超声（EUS）在MPM淋巴结分期
         中的应用？ 49
参考文献 50
第 3 篇 病理学诊断
Q40：如何鉴别原发性MPM或胸膜转移瘤？ 57
Q41：原发性胸膜间皮瘤良恶性如何鉴别？ 58
Q42：胸膜间皮瘤最典型的病理学特征是什么？
         相关免疫组化标志物是否可用于区分
         MPM的不同病理类型？ 59
Q43：进行胸膜间皮瘤病理诊断的样本质量和
         数量要求？ 59
Q44：内科胸腔镜检查如何提高胸膜间皮瘤的
         诊断率？ 60
Q45：上皮样型MPM的细胞学特征及其诊断难点？ 61
Q46：肉瘤样MPM的细胞学特征及其诊断难点？ 63
Q47：双相型MPM的细胞学特征及其诊断难点？ 63
Q48：BAP1基因突变在MPM疾病诊断、良恶性
          鉴别，及组织学判定中的应用？ 63
Q49：是否还有其他基因突变可应用于MPM的
          诊断及鉴别？ 64
Q50：胸腔积液的细胞学检查在MPM诊断中的应用？ 65
参考文献 66
第 4 篇 疾病分期
Q51：TNM分期系统在MPM中的应用？ 71
Q52：UICC-IMIG分期系统与TNM分期的对应关系？ 72
Q53：疾病分期评估所需的影像学检测手段有哪些？ 75
Q54：MPM分期诊断流程？ 76
Q55：胸膜间皮瘤的症状有哪些？ 77
参考文献 78
第 5 篇 手术治疗
Q56：被诊断为早期且身体健康的患者可选择手术
          治疗，术式选择有哪些？ 81
Q57：胸膜切除/剥脱术（P/D）是否比胸膜外全肺
          切除术（EPP）更优？ 81
Q58：早期可手术患者围手术期化疗能否提高生存
          获益？ 82
Q59：早期可手术患者术前化疗诱导加术后辅助
          放疗，是否能带来更高的生存获益？ 83
Q60：对于可手术的MPM患者，采用胸膜切除/
          剥脱术（P/D）联合诱导化疗和/或辅助放疗
          是否比非手术治疗方式（化疗和/或放疗）
          更好？ 84
Q61：淋巴结转移状态是否会影响到术式选择？N0、
          N1和N2手术方式有何差异？ 84
Q62：不同疾病分期的患者在术式选择上是否存在
          差异？ 85
Q63：手术能否为复发性或多发性MPM患者带来
获益？ 86
Q64：对于可切除的MPM患者，根治性淋巴结切除
术是否优于抽样淋巴结切除术？ 86
Q65：MPM的手术原则是什么？多学科诊疗模式
（MDT）在其中扮演什么角色？ 87
Q66：MPM的病理类型是否会影响手术治疗？ 87
Q67：对于可手术MPM患者，术前是否需要进行
化学胸膜固定术? 88
Q68：胸膜固定术如何应用到MPM患者的支持治疗
中？ 88
Q69：如何选择胸膜固定术硬化剂？ 89
Q70：电视胸腔镜辅助局部胸膜切除术（VATS-PP）
在症状缓解中的应用如何？ 89
参考文献 90
第 6 篇 内科治疗
6.1 一线治疗推荐 95
Q71：在不可切除的MPM患者中，单药化疗与最佳
支持治疗相比是否具有优势？ 95
Q72：对于不可切除MPM患者的一线治疗，双药
化疗或三药化疗与最佳支持治疗相比，治
疗获益优势如何？ 96
Q73：对于晚期MPM患者的一线化疗选择，不同
化疗方案之间的获益差异如何？ 97
Q74：对于经培美曲塞治疗达到疾病缓解或疾病
稳定的患者，继续使用培美曲塞治疗能否
带来获益？ 98
Q75：年龄是否会影响到患者化疗用药的选择？ 98
Q76：组织学类型是否会影响MPM患者化疗用药
选择或化疗疗效？ 99
Q77：对于不可切除MPM患者，是否有靶向药物
可用于一线治疗？ 100
Q78：MPM是否需要维持治疗？ 100
Q79：在不可切除的MPM患者中，免疫检查点
抑制剂相比一线化疗标准治疗带来的生存
获益如何？  101
Q80：不同组织学类型的MPM患者接受一线免疫
治疗的疗效是否存在差异？ 102
Q81：PD-L1表达对于免疫一线治疗疗效是否有
预测作用？ 103
Q82：免疫检查点抑制剂治疗MPM的影像学评估
标准是什么？ 103
6.2 二线及以上治疗推荐 104
Q83：对于晚期二线MPM患者，有哪些化疗方案
选择？ 104
Q84：对于复发性不可切除MPM患者，是否有
证据支持培美曲塞用于二线再治疗？ 105
Q85：目前MPM二线化疗的最佳方案是什么？ 106
Q86：MPM患者是否有可用于二线治疗的靶向
药物？ 106
Q87：对于不可切除的晚期MPM患者二线治疗，
是否有证据支持免疫治疗能带来生存获益？ 107
Q88：PD-L1表达对于MPM二线及后线免疫治疗
疗效的预测作用如何？ 109
Q89：不同组织学类型的MPM患者接受二线及
以上免疫治疗的疗效是否存在差异？ 109
Q90：免疫治疗进展后患者的治疗选择还有哪些？ 110
Q91：是否有更好的疗效评估标准用于评估晚期
     胸膜间皮瘤的治疗效果？ 110
6.3 治疗新进展 111
Q92：电场治疗联合化疗在恶性间皮瘤中的作用？ 111
参考文献 112
第 7 篇 放射治疗
Q93：EPP术后是否考虑辅助放疗降低局部复
发率？ 119
Q94：EPP术后有哪些术后放疗模式选择？ 119
Q95：胸膜外全肺切除术（EPP）R0切除术后，如何
     选择放疗的剂量？ 120
Q96：P/D术后是否考虑辅助放疗降低局部复发？ 121
Q97：在确定大体肿瘤体积（gross tumour volume,
     GTV）和计划靶体积（planning target volume,
     PTV）时，应参照哪种肿瘤影像学评估方式
     （CT、PET-CT、MRI）？ 122
Q98：脊柱L2段膈肌脚区域可进行术后放疗吗？ 122
Q99：由于局部复发好发于胸腔手术设备（如胸膜
     抽吸、活检、胸腔引流和胸腔镜检查）侵犯
     的区域，胸部手术部位是否应及早接受预防
     性放射治疗？ 123
Q100：对于不可手术的局限性MPM患者，应该选
择单纯放疗还是联合化疗？ 124
Q101：对于晚期患者，低分割放射治疗能否有效
缓解胸痛和/或纵隔综合征？ 124
Q102：放疗在MPM治疗中有什么作用？ 125
参考文献 125
第 8 篇 支持治疗
Q103：姑息性手术治疗的目的及选择？ 131
Q104：可针对哪些病灶进行姑息性放疗？ 131
Q105：姑息性放射治疗方式应选择3D适形放射
治疗还是IMRT？放射剂量是多少？ 132
Q106：如何考量姑息性放射治疗介入的时机？ 132
Q107：有哪些可以推荐的缓解癌症疼痛的治疗
方式？ 133
Q108：对于晚期后线患者，如何有效平衡保证
生存质量与避免过度医疗？ 134
Q109：是否有有效的心理干预机制应用到MPM
患者的姑息治疗中？ 135
Q110：恶性间皮瘤的生存率如何？ 136
参考文献 137
第 9 篇 中医治疗
Q111：恶性间皮瘤的中医病因病机？ 141
Q112：恶性间皮瘤急性期和缓解期的中医治法及
代表方剂？ 141
参考文献 142

恶性间皮瘤（malignant mesothelioma, MM）是一种来源于胸膜或其他部位间皮细胞的恶性肿瘤，来源于胸膜的约占80%，其他部位包括腹膜、心包和睾丸鞘膜等，发病率为 1/100 万～2/100万，正逐年上升。恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma, MPM）起病隐匿，初诊时多为晚期，局部侵袭性强，疗效欠佳，患者中位总生存时间约为1年，5年生存率仅约10%。MPM的组织学亚型包括：上皮样型、双相型和肉瘤样型。双相型和肉瘤样型间皮瘤患者总生存期比上皮样型间皮瘤差。多学科诊疗模式是现阶段早期MM患者的首选治疗模式，由多个学科专家根据患者病情做出个体化的治疗策略。随着免疫治疗的发展，MPM患者的生存得到了改善。目前纳武利尤单抗联合伊匹单抗获我国国家药监局批准用于不可接受手术切除的初治非上皮样MPM成人患者。

毛伟敏，现任浙江省肿瘤医院院长，党委书记，主任医师，温州医学院外科学博士生导师，浙江中医药大内科学(肿瘤方向)硕士生导师，中国医师协会胸外科分会常委，中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、食管癌专业委员会委员、癌症康复与姑息治疗专业委员会委员，浙江省医学会常务理事、肿瘤学分会副主委、胸心外科分会常委，浙江省抗癌协会常务理事、肺癌专业委员会主委、食管癌专业委员会副主委、癌症康复与姑息治疗专业委员会副主委。