医疗机构按病种分值付费（DIP）操作实战

医保支付机制是调节医疗服务供给、保障人民群众获得优质医药服务、提高医保基金使用效率的经济杠杆，其改革举措是医疗保障高质量发展的重要组成部分。在党中央、国务院对医保改革发展的顶层设计下，按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）作为中国特色的医保支付方式在全国快速推进，发挥着“牛鼻子”作用，引导医疗资源配置、医疗机构管理和服务行为，激励医疗机构管控资源消耗，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术，从而降低参保病人医疗费用负担，提升医保基金使用效能，改革效果可期。
定点医疗机构是我国医疗服务的供给主体，其服务行为直接关系人民群众看病就医的质量、安全和经济负担。在支付方式改革中，医院协同推进，优化基础数据质量、及时传输病案信息、转变运行机制，直接关系到支付方式改革实施效果。2018 年，广州市率先在区域总额预算下试行DIP 支付方式，并取得良好成效。因此，广州市医疗机构协同推进积累了一套行之有效、多方共赢的具体做法。
为了弥合医院管理层和医保管理部门之间对DIP 医保改革政策和实战技巧方面的信息差，本书汇聚了DIP 改革研究和实践领域的相关专家，基于广州市DIP 支付模式丰富经验，总结个性，提炼共性，汇集各三甲医疗机构在推进DIP时各科室的具体管理措施，旨在解决院科两级管理普遍存在的差异化问题。本书第一章为DIP 支付方式政策解读，把DIP 专业术语用简单、平实的语言转化为医疗机构管理者易于理解并可实际操作的内容。第二章，提出了DIP 付费医疗机构内部多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT）模式，即主管院领导  各职能部门组成行政MDT 等创新性论述，为医疗机构应对DIP 提供整体实战策略。DIP 在医疗机构实施是一项系统性工程，这不仅是医保管理部门的独立工作，也需要临床科室和相关职能部门通力配合。第三至十章节分别为医保、临床、医疗、病案、信息、财务、药学、医用耗材方面的管理实施细则，提炼总结了医保DIP 运行经验和模式。
本书的出版致力于回答在现行医疗体制下，医疗机构如何重构内部运行机制，让DIP 改革红利转化为医疗机构、医保高质量发展的助推器，使医保高质量发展转化为医疗机构转型、发展、升级的内在动力。如果您是正在或将要实施DIP 支付方式的医疗机构管理者，可以从本书中汲取医保DIP 管理的整体方案和实战经验；如果您是医院管理方向的研究者，则可从中观察到医院在医保领域中的部分微观运行规律，两者皆有裨益。
蓝图绘就，正当扬帆破浪；重任在肩，更须策马加鞭。医保支付方式改革及与之协同的医院精细化管理都在不断发展完善的道路上。我们不仅要做改革的见证者，也要做改革的实干家，积极投身于中国特色健康保障服务体系建设的新征程，为医保、医疗、医药协同发展和治理，保障人民健康贡献一份力量。本书的出版得到了广大同仁的大力支持，在此深表感谢！出版专著分享知识，责任重大，编委会撰写此书时力求做到科学、严谨、准确，但字词图表仍难免错漏，敬请读者和同行不吝指正，以日臻完善。
应亚珍 袁向东
2023 年5 月10 日

本书以医保、医疗机构高质量发展为导向，在医保DIP支付制度改革的背景下，为医院管理者提供全面、可操作性的应对策略。推动DIP在医疗机构实行不仅仅是医保管理部门的独立工作，需要医务、病案、财务、药学、医用耗材、信息及临床业务科室协同配合，因此本书提出了DIP付费医疗机构内部多学科团队模式，涵盖医保、医疗、病案、财务、药学、医用耗材、信息及临床科室管理的措施及实践案例，为医院应对DIP支付改革提供了系统性方案。

首都医科大学国家医疗保障研究院副院长，兼任中国医疗保险研究会副会长、中国卫生经济学会常务理事、《中国医疗保险》杂志编委会副主任、中国健康促进会医保事业发展专项基金主任委员。

第一章 DIP 支付方式政策解读/1
第一节 DIP 的基本概念和适用范围/ 1
第二节 病种组合的确定/ 2
第三节 病种分值的确定/ 5
第四节 DIP 与医保基金使用监督/ 7
第二章 医疗机构实施策略/ 8
第一节 DIP 支付的特点和作用/ 8
第二节 DIP 支付下医疗机构管理提升方向/ 10
第三节 DIP 支付下行政MDT 管理模式/ 11
第四节 MDT 管理模式下的DIP 应对案例/ 16
第三章 医保管理实施细则/ 22
第一节 医保管理部门功能定位/ 22
第二节 DIP 计划准备阶段细则/ 23
第三节 DIP 实施阶段细则/ 30
第四节 医保基金监督管理/ 37
第五节 DIP 支付下医保精细化管理案例/ 41
第四章 临床科室管理实施细则/ 48
第一节 临床科室管理准备工作/ 48
第二节 临床科室管理具体实施/ 50
第三节 DIP 支付下临床专科管理案例/ 51
第五章 医疗管理实施细则/ 58
第一节 建设DIP 模式下的医疗质量管理体系/ 58
第二节 实施临床路径规范诊疗行为/ 60
第三节 合理优化病种结构/ 64
第四节 提升医疗运行效率/ 67
第五节 降低非计划再次手术发生率案例/ 73
第六章 病案管理实施细则/ 83
第一节 病案管理部门角色定位/ 83
第二节 病案质量控制体系建设/ 84
第三节 病历内涵质量管理/ 86
第四节 病案首页质量管理/ 89
第五节 ICD 编码质量管理/ 91
第六节 ICD 编码与DIP 目录共同完善/ 93
第七节 持续提升病案质量案例/ 95
第七章 信息管理实施细则/104
第一节 信息管理理念与总体设计/ 104
第二节 DIP 支付系统配置和精细化管理/ 106
第三节 医保信息业务编码维护与平台对接/ 108
第四节 DIP 支付下院内基金监管的信息化支撑/ 113
第五节 全流程质量监管体系案例/ 115
第八章 财务管理实施细则/122
第一节 财务管理部门在DIP 实施中的角色定位/ 122
第二节 加强医疗服务价格管理/ 123
第三节 规范DIP 业务会计核算/ 125
第四节 开展DIP 病种成本管理/ 129
第五节 院内价格监管案例/ 136
第六节 DIP 病种成本核算案例/ 139
第九章 药学管理实施细则/144
第一节 建设DIP 下的药学管理体系/ 145
第二节 合理优化药品供应目录/ 147
第三节 规范临床用药行为及案例/ 155
第十章 医用耗材管理实施细则/165
第一节 医用耗材管理部门在DIP 实施中的角色定位/ 165
第二节 医用耗材目录准入管理/ 165
第三节 医用耗材物流管理/ 169
第四节 医用耗材规范使用/ 170
第五节 医用耗材成本控制/ 172
第六节 院内医用耗材管理案例/ 173
中英文术语名词释义表/177
常用专业名词释义表/179

本书以医保、医疗机构高质量发展为导向，在医保DIP支付制度改革的背景下，为医院管理者提供全面、可操作性的应对策略。推动DIP在医疗机构实行不仅仅是医保管理部门的独立工作，需要医务、病案、财务、药学、医用耗材、信息及临床业务科室协同配合，因此本书提出了DIP付费医疗机构内部多学科团队模式，涵盖医保、医疗、病案、财务、药学、医用耗材、信息及临床科室管理的措施及实践案例，为医院应对DIP支付改革提供了系统性方案。

首都医科大学国家医疗保障研究院副院长，兼任中国医疗保险研究会副会长、中国卫生经济学会常务理事、《中国医疗保险》杂志编委会副主任、中国健康促进会医保事业发展专项基金主任委员。