妇产科学（第3版）

研究生教材《妇产科学》于2008 年首次出版，并于2014 年进行再版，至今已有6 年时间。这期间，我国妇产科学领域取得了一系列令人瞩目的进展，发生了重大变革。2014 年9 月，世界首例“MALBAC 宝宝”诞生；2015 年10 月，我国开始实施全面两孩政策，一度盛行的剖宫产术所带来的隐忧随着两孩的开放逐渐凸显，后剖宫产术时代面临的瘢痕子宫、侵入性胎盘和高龄生育出生缺陷发生率增高等具有时代特点的新问题带来了新的挑战；2017 年，人乳头瘤病毒（HPV）疫苗在中国大陆上市，引发了广大女性接种热潮；2018 年，多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂获批进入我国用于卵巢癌的治疗，使得我国妇科肿瘤遗传学临床治疗有了新的希望。在中华人民共和国成立70 周年之际，国家卫生健康委员会发布《中国妇幼健康事业发展报告（2019）》，总结回顾70 年来我国妇幼健康事业飞跃式发展：孕产妇死亡率稳步下降、女性期望寿命逐步延长、常见病筛查和重大疾病防治等措施力求全面保障妇女健康。前行路上，一代代妇产科人紧密相连，不断交流、分享着知识与智慧。而每一版本的教科书则是知识传递的坚实桥梁，跨越时空，让各时期妇产同道们从中一览我国妇产科学事业发展历程。
在信息获取渠道众多的当下，教材的编写会相对滞后。然而，于繁杂进展的知识库中选取精华，对以往内容进行补充修改，以将最有理论和实际临床价值的经验或成就展现给读者，是十分必要的一项工作。多年来，本书始终以增加研究生获取的知识，增强临床实际工作能力为出发点，通过介绍最新进展，充分反映时下临床诊疗现状及最新观点。在本次第3 版编写中，进一步明确提出了以现状、回顾和展望这三方面为切入点，力将妇产科学临床发展全貌有侧重地展现给广大临床型研究生及相应学科专科医师。在内容上，我们也在第2 版基础上进行了全面的更新和梳理，对部分章节合并或拆分，并着重更新编写近年来妇产及生殖热点问题，如剖宫产术后子宫瘢痕妊娠、胎儿宫内治疗、复杂性双胎处理、出生缺陷二级预防等，相信定能对广大临床工作者的学习精进和实际操作有所裨益。
本书编者与第2 版人数接近，涵盖全国众多高等医学院校及三甲医院等经验丰富的资深教授和医教研全面发展的优秀中青年医师。在本次编者团队组建过程中，要特别感谢第2 版专家们给予的大力支持，他们或继续倾情参与编写，或愿将机会留给更多年轻后辈。在实际编写过程中，本书按统一格式编写，但并不强求文风完全统一，是在各章责任作者统筹安排下，将更多自主权交至各章节作者，结合其自身多年实际临床诊疗经验及最新基础与临床研究成果编纂而成。同时，为保证各章节的完整与连贯性，各章之间有相互联系和必要的重复部分，旨在留给读者更多思考及分析空间。
当下，我国妇产科学事业正蓬勃发展，临床科研进展亦日新月异，望广大妇产同仁，特别是广大有志青年医师们在深入学习、掌握现有知识及前辈宝贵经验基础上，勇于创新、敢于质疑，为妇产事业持续发展注入新鲜活力。
由于在编写如此全面的专著方面经验不足、能力有限，本书中难免有不足和欠妥之处，敬希广大读者不吝指正，在此致谢。
乔 杰　马 丁
2023 年5 月

全套教材共包括五个系列：科研公共学科主要围绕研究生科研中所需要的基本理论知识，以及从最初的科研设计到最终的论文发表的各个环节可能遇到的问题展开；实验技术与统计软件系列介绍了SAS统计软件、SPSS统计软件、分子生物学实验技术、免疫学实验技术等常用的统计软件以及实验技术；基础前沿与进展系列主要包括了基础学科中进展相对活跃的学科；临床基础与辅助学科系列包括了临床型研究生所需要进一步加强的相关学科内容；临床专业学科系列通过对疾病诊疗历史变迁的点评、当前诊疗中困惑、局限与不足的剖析，以及研究热点与发展趋势探讨，启发和培养临床诊疗中的创新。

乔杰，中国工程院院士，北京大学第三医院院长。现任国家妇产疾病临床医学研究中心主任，中国女医师协会会长，中华医学会妇产科学分会委员会副主任委员，中国医师协会生殖医学专业委员会主任委员，辅助生殖部重点实验室主任。

第一章　妇女保健相关的热点问题/1
一、 关注生殖健康的概念与发展 /1
二、 关注妇女生殖健康与出生人口素质 /1
三、 关注妇女生殖健康与职业有害因素 /1
四、 人乳头瘤病毒相关宫颈癌的精准筛查和治疗 /3
五、 关注女性职业紧张与保健 /5
六、 卵巢衰老的影响因素、评估预警及防治策略 /7
第二章　孕期保健观点/10
一、 概念及历史回顾 /10
二、 孕期保健模式的变迁 /10
三、 不同孕期的保健内容 /11
四、 高龄孕妇的孕期保健 /11
五、 孕期母体保健重点 /13
六、 孕期胎儿保健重点 /13
第三章　出生缺陷的预防和筛查/15
第一节　出生缺陷的定义和范畴 /15
一、 分类 /15
二、 病因 /15
三、 防治策略 /16
四、 中国现状 /16
第二节　孕前检查 /16
一、 目标和内容 /16
二、 研究进展和循证依据 /17
三、 中国现况 /17
第三节　出生缺陷的二级预防 /17
一、 产前筛查概况 /17
二、 介入性产前诊断技术概述 /18
三、 超声和磁共振成像在产前筛查和产前诊断中的应用 /19
四、 遗传性疾病产前诊断的发展趋势 /23
五、 常见的出生缺陷咨询和诊治方案举例 /23
第四章　分娩/28
第一节　产程管理 /28
一、 头位难产的早期识别与处理 /28
二、 分娩期监护 /29
三、 产程时限（新产程标准及应用） /32
四、 现代分娩理念 /33
五、 臀位分娩、双胎妊娠分娩 /36
第二节　阴道助产分娩 /39
一、 阴道助产分娩的发展历程及现状 /39
二、 产钳术 /40
三、 胎头吸引术 /42
四、 会阴切开术应用的历史沿革 /44
第三节　剖宫产术的相关问题 /45
一、 剖宫产术的命名 /45
二、 剖宫产术的演变历史及评价 /45
三、 对新式剖宫产术的不同意见评价 /46
四、 剖宫产术式的选择及评价 /47
五、 剖宫产术并发症的防治探究 /50
第四节　分娩镇痛 /54
一、 分娩镇痛的历史 /54
二、 分娩镇痛的现代观 /54
三、 分娩镇痛的技术评价 /55
四、 分娩镇痛与产程管理 /58
第五章　产褥期相关疾病/61
第一节　产褥期感染 /61
一、 剖宫产术切口感染 /61
二、 会阴伤口感染 /61
三、 产科盆腔脓毒性血栓性静脉炎 /62
四、 产科脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克 /62
第二节　晚期产后出血 /63
一、 预防是关键 /63
二、 晚期产后出血的防治策略 /64
第三节　围产期抑郁症 /65
一、 孕产妇心理健康特点 /65
二、 围产期抑郁症对母婴的影响 /65
三、 围产期抑郁症的识别和治疗面临的挑战 /65
第四节　妊娠期血栓栓塞性疾病 /67
一、 妊娠期血栓栓塞性疾病的高危因素 /67
二、 妊娠期血栓栓塞性疾病的诊治进展 /68
三、 妊娠期抗凝药物应用的管理与争议 /69
第六章　自然流产/72
第一节　概述 /72
第二节　 复发性流产近年的热点及焦点问题 /72
一、 遗传异常与复发性流产 /72
二、 免疫功能紊乱与复发性流产 /73
三、 血栓前状态与复发性流产 /74
四、 内分泌紊乱与复发性流产 /74
五、 解剖异常与复发性流产 /75
六、 男方因素复发性流产 /75
第七章　早产/76
第一节　概述 /76
第二节　发病原因及高危因素探讨 /76
一、 自发性早产 /76
二、 未足月胎膜早破性早产 /76
三、 医源性早产 /77
第三节　早产的预测方法及进展 /77
一、 母体的初步评估 /77
二、 宫颈超声测量 /77
三、 生物学标记 /78
四、 分子技术手段 /78
第四节　早产干预人群的选择 /79
一、 未足月胎膜早破性早产 /79
二、 早产的先兆或体征 /79
三、 感染 /79
四、 连续超声检查提示宫颈管进行性缩短或扩张 /79
五、 有明确的导致早产的原因 /79
第五节　早产治疗药物选择及存在的问题 /80
一、 孕酮 /80
二、 产前皮质类固醇的使用 /80
三、 硫酸镁保护神经的作用 /80
四、 宫缩抑制剂 /81
第六节　宫颈环扎术的适应证及疗效评价 /82
第七节　早产分娩方式的选择 /82
一、 阴道分娩 /82
二、 剖宫产 /82
第八节　早产的研究热点及展望 /83
一、 早产病因及预测方法的研究热点
和展望 /83
二、 自发性早产治疗的研究热点和展望 /83
三、 多胎妊娠、瘢痕子宫与早产 /83
第八章　胎儿窘迫/85
第一节　概述 /85
一、 胎儿窘迫的定义—名词演变 /85
二、 胎儿窘迫的病因及发生机制 /85
三、 临床诊断及诊断标准制定的困惑 /86
第二节　诊断技术的评价 /86
一、 胎动计数 /86
二、 羊水粪染 /86
三、 电子胎心监护 /86
四、 胎儿生物物理评分 /88
五、 脐动脉多普勒血流测定 /89
六、 实验室生化检测指标 /89
七、 其他技术 /90
第三节　诊断技术的选择及干预 /90
一、 诊断技术的选择 /90
二、 干预时机及方式 /90
第四节　 临床诊治中的困惑及未来研究方向 /91
第九章　胎膜早破/93
一、 国内外指南的发布及胎膜早破的释义 /93
二、 病因学研究 /93
三、 辅助诊断方法的进步 /94
四、 绒毛膜羊膜炎的诊断标准的变化 /95
五、 足月胎膜早破的处理及存在的问题 /96
六、 未足月胎膜早破的处理及存在的问题 /97
第十章　异位妊娠的诊疗现状/102
一、 历史与流行病学 /102
二、 临床诊断的实践与思考 /102
三、 治疗方案的选择与评价 /104
第十一章　产前出血/109
第一节　概述 /109
一、 病因 /109
二、 出血量分类 /109
三、 围产儿预后 /109
第二节　胎盘早剥 /109
一、 定义与分级 /109
二、 病因及高危因素 /110
三、 病理及病理生理变化 /110
四、 诊断 / 111
五、 处理 / 111
六、 临床中的困惑以及未来应研究的问题 /112
第三节　前置胎盘 /113
一、 定义与分类 /113
二、 高危因素 /113
三、 诊断要点 /114
四、 处理 /114
五、 临床困惑与研究趋势 /115
第四节　血管前置 /116
第十二章　多胎妊娠/117
第一节　概述 /117
一、 辅助生殖技术及相关治疗在多胎妊娠发生中的作用 /117
二、 多胎妊娠衍生的各种值得关注的问题 /118
第二节　多胎妊娠的分类 /118
第三节　多胎妊娠常见母体并发症 /120
第四节　胎儿并发症监测 /122
第五节　复杂性双胎的处理 /123
一、 选择性胎儿生长受限 /123
二、 双胎输血综合征 /124
三、 双胎贫血多血质序列征 /124
四、 双胎之一宫内死亡 /125
五、 双胎动脉反向灌注序列（一胎无心畸形） /125
第六节　多胎妊娠的临床管理要点 /126
一、 早产的防治 /126
二、 预防妊娠贫血与妊娠期高血压疾病 /127
三、 加强胎儿宫内监护 /127
四、 分娩时机和分娩方式的选择 /127
第七节　双胎妊娠产前筛查与诊断 /128
一、 超声诊断在多胎妊娠产前诊断中的困难和局限性 /128
二、 磁共振成像和胎儿镜在多胎妊娠产前诊断中的应用前景 /129
第十三章　死胎/131
一、 死胎的定义和诊断标准的变迁 /131
二、 流行病学 /131
三、 对死胎病因和危险因素的认识及
评估 /131
四、 死胎的处理、预防策略及再次妊娠的管理 /133
五、 展望 /134
第十四章　肩难产/137
第一节　概述 /137
一、 定义 /137
二、 高危因素 /137
三、 预防的措施及存在的困惑 /138
第二节　肩难产对母儿的危害 /138
第三节　临床处理 /139
一、 肩难产的识别和处理方法 /139
二、 肩难产临床处理流程 /140
三、 医疗文书记录 /140
四、 有关肩难产的培训 /140
第十五章　羊水量异常/142
第一节　正常羊水量 /142
一、 羊水量调控机制及研究进展 /142
二、 羊水量的超声测量 /143
第二节　羊水过多 /144
一、 羊水过多的病因学诊断及其困惑 /144
二、 羊水过多的临床处理 /145
第三节　羊水过少 /146
一、 羊水过少的病因学诊断及其困惑 /146
二、 羊水过少的临床处理 /147
第四节　亟待研究的内容 /147
第十六章　胎儿生长受限/150
第一节　历史回顾 /150
第二节　胎儿生长受限的诊断标准 /150
一、 异常体重界值的选择 /150
二、 胎儿生长参考标准 /150
三、 评估胎儿生长的超声指标 /151
第三节　胎儿生长受限病因的确定 /151
第四节　 监测胎儿生长受限胎儿状况的方法 /152
第五节　胎儿生长受限的早期筛查和预测 /152
第六节　胎儿生长受限的预防 /153
第七节　胎儿生长受限的干预 /153
一、 终止妊娠的时机 /153
二、 分娩方式 /155
第八节　 胎儿生长受限临床处理中的一些困惑 /155
一、 FGR 使用产前皮质类固醇治疗
是否真的能够带来益处 /155
二、 硫酸镁保护脑神经对FGR 是否有效 /156
第十七章　妊娠期肝内胆汁淤积/159
第一节　概述 /159
第二节　 多因素参与的发病机制研究及启示 /159
一、 遗传易感基因的研究 /160
二、 胎儿病理机制的研究 /160
三、 妊娠期肝内胆汁淤积子代糖脂代谢紊乱的初识 /161
第三节　现行诊治的要点及争议 /161
一、 妊娠期肝内胆汁淤积的诊治要点 /161
二、 有关诊治的争议 /162
第四节　解决问题的思路与研究方向 /164
一、 切入问题实质的基础研究 /164
二、 大样本、多中心临床研究 /164
第十八章　妊娠期高血压疾病/166
一、 流行病学与高危因素 /166
二、 疾病的认知和命名演进 /166
三、 发病机制及其研究进展 /167
四、 病理生理变化 /175
五、 现行疾病诊断与分类 /176
六、 患者管理与治疗 /178
七、 预测 /182
八、 预防 /183
第十九章　妊娠合并心脏病/186
第一节　妊娠合并心脏病诊治现状 /186
一、 心脏病病因分类 /186
二、 妊娠合并心脏病的诊断要点 /187
三、 妊娠合并心脏病的治疗要点 /187
四、 终止妊娠方法和时机的选择 /188
第二节　妊娠合并心脏病诊治历程回顾 /189
一、 心脏病所致孕产妇死亡的流行病学 /189
二、 妊娠合并心脏病疾病谱的改变 /189
三、 妊娠风险评估方法的不断完善 /189
第三节　面临问题和发展方向 /191
一、 孕产妇心功能判断的不准确性 /191
二、 心血管疾病诊断治疗技术的发展和产科领域应用的受限 /191
三、 妊娠合并心脏病诊治指南的修订 /191
第二十章　妊娠合并糖尿病/193
第一节　孕前糖尿病合并妊娠 /193
一、 概述 /193
二、 孕前糖尿病合并妊娠的诊断 /194
三、 糖尿病患者准备妊娠前进行孕前咨询十分重要 /194
四、 孕前糖尿病的治疗 /194
五、 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒 /196
六、 孕前糖尿病的孕期和产褥期监护 /197
第二节　妊娠糖尿病 /198
一、 概述 /198
二、 妊娠糖尿病的诊断 /199
三、 妊娠糖尿病的处理 /200
四、 妊娠糖尿病孕期和产褥期监护 /200
第二十一章　妊娠合并甲状腺疾病/202
第一节　妊娠合并甲状腺功能减退症 /202
一、 妊娠期甲状腺疾病诊治指南的
发展历程 /202
二、 妊娠期甲减的研究现状 /203
三、 妊娠期甲减的诊治策略 /203
四、 妊娠期甲减的母儿监测 /205
五、 妊娠期甲减的围产期处理 /206
六、 甲减患者哺乳期处理 /206
七、 甲减妇女的备孕问题 /207
八、 甲状腺癌术后患者的孕期管理 /208
九、 妊娠期甲状腺疾病未来的研究方向 /209
第二节　 妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治 /209
一、 育龄期甲状腺功能亢进症女性如何备孕？ /209
二、 甲亢女性在确诊怀孕后，如何咨询？ /210
三、 孕期诊断甲亢的诊断方法与标准 /210
目　　录 | 25
四、 鉴别诊断 /211
五、 孕期治疗 /211
六、 孕期监测 /211
七、 围分娩期处理 /212
八、 防治甲状腺危象 /213
九、 哺乳期处理 /213
十、 关于甲亢患者妊娠期及哺乳期的补碘问题 /214
第二十二章　妊娠合并血小板减少/217
一、 孕期血小板减少病因诊断及鉴别 /217
二、 血小板减少分度标准及病情严重程度的评估 /218
三、 孕期治疗指征及药物应用面临的相关问题 /219
四、 围分娩期处理应重视的问题 /220
五、 新生儿血小板减少的监测及处理 /221
第二十三章　围产期感染/222
第一节　TORCH 感染 /222
一、 妊娠期TORCH 感染的共同特征 /222
二、 对TORCH 筛查和诊断的认识 /222
三、 血清学检测的指标和临床意义 /222
四、 TORCH 感染诊断中的常见问题 /223
五、 不同病毒感染与出生缺陷 /223
六、 TORCH 感染的治疗和预防 /224
第二节　乙型病毒性肝炎 /224
一、 流行病学概况 /224
二、 筛查和一级预防 /225
三、 自然史及发病机制 /225
四、 诊断学进展 /226
五、 母婴传播阻断 /226
六、 抗病毒药物的选择 /227
七、 抗病毒治疗的安全性及停用药物
的健康问题 /227
八、 随访管理 /228
九、 临床处理其他问题 /228
十、 亟待研究的内容 /228
第三节　妊娠期梅毒 /229
一、 母婴传播 /229
二、 筛查和诊断 /230
三、 治疗 /230
四、 妊娠期管理 /230
五、 预后评估 /231
第四节　妊娠合并艾滋病 /231
一、 流行病学 /231
二、 母婴传播及其防治策略 /231
三、 HIV 筛查 /231
四、 诊断 /232
五、 处理 /232
第二十四章　产后出血/236
第一节　产后出血的定义及出血量评估 /236
一、 产后出血的定义 /236
二、 产后出血量的评估 /236
第二节　产后出血病因及高危因素 /237
第三节　产后出血重在预防 /237
一、 重视产前保健 /237
二、 积极管理第三产程 /238
三、 产后严密监测 /238
第四节　 产后出血救治思路及多学科团队组建 /238
一、 产后出血的救治思路 /238
二、 多学科应对团队的组建 /241
第五节　产后出血早期复苏 /241
一、 失血性休克的早期识别、监测与评估 /241
二、 气道与呼吸管理 /241
三、 循环通路建立与止血复苏 /241
四、 预防及纠正凝血功能障碍 /242
五、 早期防治“致死三联征” /242
第六节　产后出血输血方案合理性问题 /242
一、 产科出血特点 /242
二、 输血方案的制订 /242
三、 大量输血方案 /243
四、 输血方案效果的评估 /243
第七节　产后出血容量管理及监测问题 /244
一、