医生，你在想什么（译文科学）

序
上海市健康促进委员会办公室副主任、上海市卫生健康委员会健康促进处处长    王彤

王兴又出书了。我已经记不清他出了几本书，但我能确定他还要再写下去。
对于一个一直持续深耕自己专业又会讲故事的人来说，这是一件确定会发生的事情。写书的快乐可能只有作者知道，但书籍的价值对于医生、病人的帮助，可能远超想象。即便是我们编纂的管理学书籍，多年之后都会有同行说被其中的某一句话感动，从而影响了他的职业轨迹，更何况是和老百姓息息相关的医学科普书呢。
这本书是一本关于医学思维的，很有趣，让每个医学专业的读者都一下子回到了自己上医学课的时候。老师确实都是这么教的，我们也都是这么做的，但时间久了，医疗行业也发生了微妙的变化，越来越多的人不理解为什么医生要这么问诊，检查要这样安排。这本书给出了答案，告诉你医生是怎么想的。
医学思维，是医生在面对复杂病例时作出准确判断、诊断和治疗的关键。通过运用医学思维，我们能够更加客观、全面地分析病情，找出的诊疗方案。医学思维的价值不止是对于病人而言，在医院的高质量发展过程中，培养和应用医学思维对于提高医疗服务质量具有不可或缺的价值。
首先，医学思维有助于提高诊断的准确性。在面对病人的病情时，医生用医学思维来整合各种临床信息，判断病因、病理和可能的并发症。这种全面分析和批判性思考的方式可以帮助医生在复杂病例中迅速找出关键线索，从而提高诊断的准确性和效率。其次，医学思维有助于优化治疗方案。医生需要根据病人的具体病情、病史、药物过敏史等多方面因素来制定个性化的治疗方案。运用医学思维，医生可以更好地权衡治疗方案的优劣，确保病人获得的治疗效果。用作者的话讲，我们如何从复杂的医学行为中， 让医生和病人共同努力追求“有效的医疗”。
此外，医学思维在预防医学领域也有着重要的作用。在公共卫生事件和疫情防控中，医学思维能帮助医生快速识别病原体、传播途径和易感人群，从而制定有效的预防措施和干预策略。这种思维方式有助于减少疾病的发病率和死亡率，提高社会的健康水平。
在这本书中，作者通过生动的案例和深入的分析，向我们展示了医学思维在临床实践中的应用。他用智慧和热情诠释了一名医生在面对病人时是如何运用医学思维的，我想这些“掏心窝子的话”， 会让更多的病人受用。
祝愿每位读者在阅读这本书的过程中，能感受到医学思维的魅力，从而更好地理解和支持医疗工作者的工作。

《医生，你在想什么》是医生、科普作家王兴继《病人家属，请来一下》之后，为所有需要看病的人写的一本医疗科普书。
人人都会生病，但并非人人都会看病。很多人在次去医院时会迷路，不知道身体的问题属于哪个科室专业的范围，不知道内科外科的分别，听不懂医生的诊断，因过度担心多挂很多医院的号、做多次不必要的检查，迷失在网上各种或真或假的医学诊疗建议中……《医生，你在想什么》则是一位专业的医生，从老百姓生病后的寻医、问诊、治疗各个环节中可能碰到的相关问题出发，为生病的普通人提供一堂“每个人的疾病课”，让看病变得简单。

北京大学肿瘤学博士

先后任北京大学肿瘤医院胸外科主治医师、上海市肺科医院胸外科博士后、上海市人民医院胸外科主治医师。多次受邀参加世界肺癌大会、美国胸外科年会等，并在大会发言。长期受邀担任中央电视台《健康之路》节目明星演示嘉宾。荣获《健康报》2017年度“健康传播影响力人物”称号，上海市科普教育创新奖健康科普一等奖。已出版作品有《病人家属，请来一下》《怪医笔记》《癌症病人怎么吃》《胸腺外科学》（英文版）等，其中《癌症病人怎么吃》还出版了繁体中文版。《病人家属，请来一下》荣获第十七届文津图书奖科普类推荐图书、2022年中华优秀科普图书奖。

章 医生：到底在想什么？
节　问诊：一问一世界，一答一菩提 3
01.线索逻辑有且只有一条 4
02.定位需要技巧 8
03.不懂就问 15
Tips：微信问诊的医生为什么这么冷漠？ 17

第二节　查体：身体知道答案 21
01.手到也可病除 22
02.视触叩听，有感而应 24
03.病理决定信号 29

第三节　辅助检查：穷尽一切可能 34
01.拼图越完整越有意义 35
02.程序正义与过度防御 44
03.让子弹飞一会儿 48

第四节　诊断：算法复杂的专业过程 51
01.基本原则：一元论 52 
02.鉴别：知止而后能定 54
03.印证：让事实说话 56
Tips：患者如何做能减少误诊 60

第五节　病历：与病对话，予人觉察 62
01.只有医生知道 63
02.病历有时就是人性试金石 67
03.精确源于敬畏 69

第六节　治疗：有所为，有所不为 71
01.能治愈的疾病并不多 72
02.跷跷板：消除病变和保留功能 76
03.新治疗技术通常和疗效无关 81
04.治疗是一个连续过程 83

第七节　用药：是性命攸关的事 86
01.解药也是毒药 87
02.价格潜规则 91

第八节　补液：只适合少数情况少数人 94
01.“输液好得快”纯属伪命题 95
02.你是你吃出来的 97
Tips：冷知识 100

第九节　手术：主观性极强的技术活 102
01.结果：救活、没救活和误杀 103
02.一个好汉三个帮 106
Tips：冷知识 109
01.做手术前，把身上的东西都取下 110

第十节　沟通：peace&love（和平与爱） 112
01.80%时间花在建立信任 113 
02.好医生让问题软着陆 115
03.聪明患者懂双赢 118

第十一节　科研：薛定谔的猫 121
01.知道和懂是两码事 122
02.权威也会出错 124
03.证据是有次第的 126

第二章 疾病：真相是什么？
节　不确定性远远大于确定性 133
01.没有人会无疾而终 133
02.可以确定的病因极其有限 137
03.疾病确实增多了 139

第二节　天地人三维只是概率项 144
01.老鼠的儿子未必会打洞 144
02.环境因素对疾病的影响 146
03.生活习惯对疾病的影响 148
04.大胆假设通常经不起小心求证 150
05.抛开剂量谈毒性：东北的烟与北方的霾 152

第三节　大病不存在预警信号 155
01.身体能自救绝不呼救 156
02.认怂保平安 161

第三章 治疗：如何开始，怎样结束？
节　医院：医疗行为系统化 民生问题产业化 167
01.风险、收益、需求层层博弈 168
02.系统是把双刃剑 170

第二节　科室：学科思维 患者思维 172
01.“大科”分科依据：受众 173
02.“小科”分科依据：器官、系统或人群 174
03.疾病归属的科室是动态变化的 177
04.新趋势：病以类聚，科依人分 180

第三节　隐形枢纽：规范化 人性化 182
01.社工/个案管理师：程序事务支持者 182
02.师傅：病人勤杂好帮手 184
03.输血科：为生命续力 185
04.药剂科：医生的第二双眼 185
05.病案室：两头的责任 186

第四章 患者：应无所住，而生其心
节　什么时候看：取决于阈值设置 191
01.认知偏差可以曲线校准 191
02.重要参照：症状频率和难受程度 193
03.金基准：病程 195
04.状态从不骗人 197

第二节　去哪儿看：知己知彼稳且准 200
01.公立医院vs私立医院：不差钱时看病情复杂程度 201
02.专科医院vs综合医院:看病情复杂度的范围 203
03.三甲医院vs社区医院：看技术难度普及度 204

第三节　找谁看：把主观能动性用在刀刃上 206
01.熟人介绍：流程有空隙，方案没余地 206 
02.年资高不等于啥都好 209
03.网络就诊：舍流量取专注度 211

第四节　体检：几乎是有效的常见病预防捷径 214
01.接受医学的局限，追求医疗的有效 214
02.做什么？看性价比 219
03.何时做？看疾病发展规律 222
04.去哪做：都行 224
Tips：医生眼里的全面体检方案 227

第五章 价值观：人是万物的尺度
节　看病还是看人？ 231
01.病和人无法泾渭分明 231
02.解永远处于动态平衡中 234

第二节　要命还是要钱？ 239
01.生命真是有性价比的 240
02.“看人下菜碟”：医生有温度的理性 244
Tips：医生会因为没钱赶病人走吗？ 250

第三节　过度医疗的度在哪？ 252
01.很多时候像一场共谋 253
02.破解法：第三方入局 257
Tips：常见过度医疗行为 262

第四节　养生还是杀生？ 266
01.过去：别问科学性，问就是信则灵 268
02.现在：姿态好看，效果免谈 272
Tips:不同人群科学养生要点 275

第五节　当机器人有机会取代医生 277
01.谁在害怕人工智能 277
02.习得精确确恰恰是机器本能 280
03.我感受你的疼痛，它解决你的病症 284

《医生，你在想什么》是医生、科普作家王兴继《病人家属，请来一下》之后，为所有需要看病的人写的一本医疗科普书。
人人都会生病，但并非人人都会看病。很多人在次去医院时会迷路，不知道身体的问题属于哪个科室专业的范围，不知道内科外科的分别，听不懂医生的诊断，因过度担心多挂很多医院的号、做多次不必要的检查，迷失在网上各种或真或假的医学诊疗建议中……《医生，你在想什么》则是一位专业的医生，从老百姓生病后的寻医、问诊、治疗各个环节中可能碰到的相关问题出发，为生病的普通人提供一堂“每个人的疾病课”，让看病变得简单。

北京大学肿瘤学博士

先后任北京大学肿瘤医院胸外科主治医师、上海市肺科医院胸外科博士后、上海市人民医院胸外科主治医师。多次受邀参加世界肺癌大会、美国胸外科年会等，并在大会发言。长期受邀担任中央电视台《健康之路》节目明星演示嘉宾。荣获《健康报》2017年度“健康传播影响力人物”称号，上海市科普教育创新奖健康科普一等奖。已出版作品有《病人家属，请来一下》《怪医笔记》《癌症病人怎么吃》《胸腺外科学》（英文版）等，其中《癌症病人怎么吃》还出版了繁体中文版。《病人家属，请来一下》荣获第十七届文津图书奖科普类推荐图书、2022年中华优秀科普图书奖。

第二节　去哪儿看：知己知彼稳且准

上一讲我们谈到了医院从一个舶来品，逐渐成为了中国土地上医疗行为的主阵地。它是由钢筋水泥铸成的一栋栋林立的高楼，像一艘航空母舰提供着完整的救治系统，而这系统宏大和精巧，分别体现在科学技术的先进性，以及其中流露出的人性。接下来，我们就要更深入地去探讨，在当今的医疗体系下，如何选择医院，如何选择医生。
相似的话题在前作《病人家属，请来一下》讨论过，但在本书的背景和目的设定下，我们会更关注理解不同类型的医院构架的逻辑，权威医疗榜单的设置逻辑，以及医疗行为里医生收治病人的内在逻辑。这未必给出一条评价“某医院是宇宙”“某医生是杏林高手”的标准来，但我想你会对医疗现状有个基本的认知，从而做出符合自己情况的选择。
01.公立医院vs私立医院：不差钱时看病情复杂程度
公立医院和私立医院的根本区别是出资主体，国家出钱建立的医院是公立医院，而民间财团和投资者建立的医院就是私立医院，或者称民营医院。这并不像我们想象的那样，认为公立医院就是给老百姓看病的，而私立医院就是给有钱人看病的。
医院的由来本就是提供一个就医的场所，那么本质上医院应该做的事情就是治病救人。但是随着现代医学的发展，我们也意识到，只看病解决不了两个非常关键的问题。
是教学，没有教学的传承，我们老了之后谁给我们看病？
第二是科研，没有科技的进步和自主知识产权，这家医院也会因缺乏核心技术慢慢沦为二流。
所以公立医院除了正常的诊疗工作外，还更多承担了社会职能和公益职能。例如，为社会培养更多的医学人才，在抗震、救灾、疫情的时候派队伍前去支援，进行社会的医学科学普及工作，到基层医疗机构“下乡”等。因此医院就需要一套匹配的教学、科研的行政管理人员，这些人员的架构其实增加了系统的复杂性，既是负担，又是稳定病人群体的主要来源之一。一家综合医院有数千上万名员工，每个员工的朋友、亲戚都有可能因为认识员工而选择这家医院看病。
相比而言，私立医院的业务结构就很简单，它只需要拆解出一个非常明确的医疗业务模式即可。比如白内障手术，只要安排一个医生，一个护士，器械消毒设备人员，再加上生产资料，也就是人工晶体，就完全可以批量化地开展白内障手术的工作。如果加上一名司机还可以做流动手术大巴车下乡服务。私立医院还可以采用在编职工和编外兼职医生结合的模式，因此，从短期的医疗行为来看，私立医院明显是更高效的。
换句话说，私立医院通常更偏爱可以独立开展工作的科室，这也是私立医院现在发展相对迅猛的原因之一，特别是在一些特定的专科上，例如口腔科、眼科、整形科、产科等。如果注重效率和体验的病人，当然可以考虑选择私立医院。
但不是所有的疾病都可以像这样独立操作，比如胸外科，需要凑齐外科、手术室、麻醉科、监护室等一套班子才能勉强开展，这还不包括发生意外之后需要的输血科、心内科、肾内科的保驾护航。
曾经一个朋友到私立医院产科生娃，在生娃前就需要筛查很多疾病，但凡出现一样合并症的产妇都会被推荐到公立医院去，换句话说，私立医院更擅长处理“病情简单”的病人。这个“简单”当然不是说操作简单，毕竟到私立医院的医生通常都是公立医院身经百战后跳槽过去的。但由于缺乏必要的配套设施，因此，复杂的疾病就更适合在公立医院处理。
另外，私立医院为了能够获得持续的口碑，对于服务态度的要求是更高的，因此病人能够在私立医院获得更好的体验。很多学者认为医疗不应是服务，但是我认为纠结于这个字眼没有太大意义，作为一个正常人，我即使能够理解医生看病是为了让我健康而不是让我开心，我也真的不希望在我对医生毕恭毕敬的时候，医生对我的态度是不友好的，还美名其曰“都是为你好”。当然，疫情后我们也注意到，很多公立医院也逐渐意识到就诊体验的重要性，也在不断改进。
很多人认为私立医院沦为了金钱的奴隶，它的一切行为都是逐利的。其实这点我并不同意，无论公立医院和私立医院，都有着盈利的需求，公立医院一样需要创收来养活自己。
所以医疗在商业逻辑上和其他行业是相通的，并不一定是高高在上的，任何行业都是要用良心做事，创造社会价值，同时克制自己无限的欲望。做老百姓放心的美食、开老百姓放心的飞机、盖老百姓放心的楼房和提供老百姓放心的医疗本质上并无不同。
选择关键点：报销比例、病人体验需求、病人自身基础疾病情况。
02.专科医院vs综合医院:看病情复杂度的范围
我在江湖人称“三甲收割机”，我待过两家专科三甲医院，分别是肿瘤专科医院和呼吸疾病专科医院，也待过两家综合三甲医院，我现在所在的上海市人民医院就是一家三甲综合性医院。
专科医院这十几年，真的是腾飞的十几年，我曾经短暂待过的肺科医院在10年前的各大医院排行榜上一点存在感都没有，而现在胸外科在复旦版《2020年度中国医院专科综合榜》上，综合排行榜与声誉排行榜双双位列全国第二名，远远超过了许多巨无霸型的大医院，年手术量15000台，甚至超过了一些地区手术量的总和。
但其实，无论是专科医院还是综合性医院，都有它独特的优势。
专科医院的优势是在某一领域内能提供更为专业的治疗和服务。专科医院只需要治疗一种疾病，因此可以把这一种疾病做到极致，甚至能把这一种疾病的治疗都拆分成更小的科室去针对性作战。我们可以理解，如果一个医生每天只做阑尾炎这一种手术，做上10年，是不是闭着眼睛都会做？假设我得了阑尾炎，我是不是找他就很放心，而并不需要找一个又会做阑尾炎又会做乳腺又会做胃癌的医生？
如果是肿瘤类问题，专科肿瘤医院可以有外科、内科、放疗科、病理科、中医科、康复科等科室可以围绕肿瘤这一个问题让你一站式解决问题。早期可以手术，中期可以化疗，晚期还可以给你安宁疗护的帮助，有的医院还有音乐治疗师。所以你看，专科的优势是在一个单独的病种上做到极致。
专科医院又根据疾病的特殊性，衍生出口腔医院、五官科医院、精神病医院、肿瘤医院、肺科医院、结核病防治医院、妇产医院等。专科医院精准地踩了一波互联网红利，当我们在百度中搜索疾病关键词的时候，专科医院更容易成为被搜索到的条结果。
相反，综合性医院的优势就是全面，通常涵盖60—100个科室和几乎全部已知疾病。病理科也不只服务于肿瘤，还包括更多非肿瘤的良性疾病，因此如果是身体合并很多基础疾病，专科医院有很多问题解决不了，但是在综合性医院就可以获得很全面的会诊。
因此，如果你的家人确实身体情况比较复杂，需要多个科室保驾护航，那么综合医院是你更好的选择。而如果你的疾病在某个专科内相对复杂，例如你身上有多处肿瘤的问题你可以选择肿瘤医院，而如果你肺癌又合并肺结核、肺气肿，那么可以选择肺科医院。
选择关键点：专科病复杂性，自身情况的复杂性。
03.三甲医院vs社区医院：看技术难度普及度
社区医院，通俗地来讲就是属于一个社区的卫生医疗服务机构。目标是让小病能够在家门口就能解决，从而缓解就医困难和大医院的接诊压力，是三甲医院很好的补充。当然，目前社区医院在实际执行层面上和目标确实存在差距。除了提供防疫工作如幼儿疫苗接种之外，部分社区医院也可以开展输液、抽血等卫生医疗服务。当然，各省市、地区的社区医院能做的未必一样。
我们很多化疗的病人回到当地的时候，我都会建议先去社区医院问一下能不能抽血和打针，这样在监测血象的时候就更加方便，如果白细胞低，病人可以用我已经开好的药物和注射证明，让社区医院的护士帮忙打针。
我也碰到过一些病人和我反映，说他的家人已经两周都没有吃什么东西，每天就是喝点酸奶吃点稀粥。我问：“你们为什么不去社区医院挂点营养液呢？”他们都很诧异，问：“社区医院能挂营养液？”一打听，还真的可以，第二天就去了。
特别是在安宁疗护这一块，晚期的病人往往没法收入三甲医院，但是在家里又有种种问题无法解决。社区医院这时也可能帮病人进行简单的操作和药物处置，让病人能够在离家不远的地方解决问题，然后回到家庭中走完后一段路。
因此，三甲医院和社区医院从来不应当是一道单选题，如果发生疾病的时候，你应当知道有社区医院的存在，并且积极地去了解你当地的社区医院能够做什么，有的时候会有意外的惊喜。
选择关键点：多了解，拆解三甲医院的基本医疗操作。

第三节　找谁看：把主观能动性用在刀刃上

选择医生很难脱离开人情世故的讨论。我这里并没有办法告诉你如何选择好的医生，因为这是个伪命题，本身就不存在好的医生，只要你找到的医生能够帮你解决问题，那都是好医生。
而我们需要梳理的是如何找到好医生的思维逻辑，以及理解医生在医生团队中的价值，从而根据自己的实际情况，争取用小的时间成本或代价去找到让自己满意的医生。
01.熟人介绍：流程有空隙，方案没余地
我想，不管你有没有生过病，从小到大，你肯定没少听过这样一句话—让谁谁谁帮忙打个招呼。首先，中国确实也是个人情社会，在承认这个大前提下，我们来探讨找人看病的问题才更真实。如果这个时候我和你说，不要信熟人的，所有医生都是优秀的，你一定觉得这是脱离实际的。
如果我家人生病，我找谁呢？我肯定找同学啊，同学就是我的熟人。那我既然确定知道哪些同学是靠谱的，那找他们一定是好的选择。但对于没有医生朋友的普通人，当家人生病后，一个普通人的做法是，先尽可能问身边的人有没有认识医生的，在获得了一些选项之后（一般都能通过些许途径接触到医院职工），他就要开始选择，信还是不信，在许多选择中，更相信谁。我就接触过这样的求助，我这边忙了半天帮忙打好招呼，对方说不好意思，通过邻居联系上了。过会又说，那个关系不好使，还是得找我，我又和专家说好了第二天过来，结果第二天专家等到中午问我那个病人什么时候到，我问明白之后才发现他后还是没过去，于是和专家表示了歉意。但这个病人，我肯定是不敢再帮了。你把对方当熟人，对方把你当工具人。
医生真的会对熟人给予特殊的关照么？
曾经一个刚刚毕业的小师弟在急诊的时候和病人沟通，险些被病人揍了一顿，我从第三者的角度发誓，他真的是一片好心。事情是这样的，我和他当时正在交接班，一个胆管炎的病人在急诊留观两天了，想要住院，家属看到旁边的留观病人比她晚来的都进去了，但她还没有进去，就去咨询医生。
从病情上，其实她的疾病是可以在急诊继续留观的，等到床位腾出来再安排就可以了。当然，急诊的环境比病房肯定是要差很多的，所以想住病房的心情非常可以理解，这个师弟就讲了这样一句话：“你自己有什么关系么，要不要去找一找，可能住得快一些。”
家属当时就爆发了：“你们这什么医院啊，合着我们普通老百姓没钱没关系了就不配住院了是不是？”
后面我真