全球疼痛危机（精装全彩版）牛津科普系列：疼痛是一种疾病，拒绝“让时间来治痛”！

绪论

根据美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）的统计数据，仅美国就有约1亿人遭受慢性疼痛的折磨，约占成年人口的40%。但是由于该报告的统计人群不包括婴幼儿、军人、生活在疗养院的人和关押在监狱的人，因此这个统计数据很可能是被低估了。事实上，慢性疼痛是一个比心脏病、癌症和糖尿病加在一起还要严重的健康问题。在美国，每年由于慢性疼痛产生的直接医疗成本和生产力损失估计高达5600亿至6350亿美元。

然而，美国政府没有意向给疼痛领域的科学研究分配任何更多的资源。近，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）的统计数据表明，在略高于300亿美元的经费预算中，只有1.6%的经费预算被用于疼痛研究。有外界分析师认为，这个数字其实更接近0.63%。对比更为明显的是，美国政府在艾滋病的科学研究上投入的经费分摊到每个艾滋病患者，平均是2562美元；而政府在疼痛的科学研究上的经费投入分摊到每个疼痛患者，平均只有4美元。

在美国，尽管疼痛是导致患者功能障碍的主要原因，但是如上所述，现实状况就是这样，并未引起足够重视。

一般来说，到了患者临终的时候，医生理应确保患者的疼痛得到缓解。但现实是，甚至仍然有三分之一接受临终关怀的美国人在疼痛中死去。然而，对剩余三分之二的人而言，这就是好消息了。

疼痛无处不在！疼痛不会放过地球上的任何一个国家。在世界各地，不论在发达国家还是在发展中国家，有多达40%的人遭受着慢性疼痛的折磨，而且其中大多数是女性患者。

在世界上的其他地方，慢性疼痛的现状与美国相似，甚至有过之而无不及。事实上，据哈佛全球公平倡议（Harvard Global Equity Initiative，HGEI）的研究人员报道，在全球富裕国家和贫穷国家所有的健康不平等的情况中，获得吗啡和其他处方类止痛药方面的鸿沟是的。

在一项对21个东欧国家和20个西欧国家的研究中，研究人员发现这些国家在阿片类止痛药的获取上存在着巨大问题。在立陶宛、阿尔巴尼亚和乌克兰，疼痛患者几乎无法获取一些必需的阿片类止痛药。研究人员将这一状况称为“公共卫生灾难”。

根据世界卫生组织的统计数据，大致上来说，全世界有数以千万计的人因无法获得管控药物（如阿片类药物）而遭受疼痛的折磨。这些人不仅包括100万晚期艾滋病患者、550万晚期癌症患者和近100万曾受意外或暴力伤害的人，还包括许多慢性病患者、婴幼儿和分娩的妇女。

我们可以想象患者在临终时仍在遭受疼痛折磨的情景。这种“全球疼痛危机”造成的结局无疑是很悲惨的！

2011年，有非政府国际组织发布报告称，由于患者根本无法获得或只能获得少量吗啡（吗啡是一种既便宜又有效的阿片类止痛药），全世界有数千万人在疼痛的折磨中死去。然而，由于该组织只随访临终患者遭受疼痛的情况，而且仅包括癌症和艾滋病这两种疾病的临终患者，而不包括长期生活在慢性疼痛中的患者，上述统计数据可能被严重低估了。

美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）的调查结果也证实了这一令人沮丧的图景。在非洲的埃塞俄比亚，人口约有9000万，但是全国能提供吗啡的病房屈指可数。在非洲的尼日利亚，人口约有1.74亿，却基本上没有人接受疼痛治疗，即使一剂吗啡只需要花几美分。每年死于癌症或艾滋病的尼日利亚人有17.3万，但全国的阿片类药物储备仅够治疗其中的274人。

全球其他有些地方的情况甚至更糟糕。据统计，2012年全世界有240万人在没有接受任何疼痛治疗的情况下死亡。

情况原本不应该发展成这样。

其实，早在1961年，国际社会就通过了《麻醉品单一公约》（Single Convention on Narcotic Drugs）。该公约于1964年生效，并规定麻醉品（指阿片类药物）的制造、进出口、分销、处方和特许必须在政府授权下进行，并由《麻醉品单一公约》下设的国际麻醉品管制局（International Narcotics Control Board）这一机构负责监督。

《麻醉品单一公约》的签署旨在解决两个问题，即药物滥用和阿片类止痛药获取困难。事实上，《麻醉品单一公约》明确指出，“麻醉品在医药上用以减轻痛苦仍属不可或缺，故须妥为规定使麻醉品得以供此用途”。

但是，直到50多年后的今天，该公约的承诺内容仍然没有完全实现。事实上，国际麻醉品管制局也承认慢性疼痛患者的需求依然被大家所忽视。2010年，该局的一份特别报告承认，“并未对公约的其他目标给予同等重视，即确保管制药品的充分供应”。姑息治疗专家对此观点表示强烈赞同。

其实，有很多的原因造成了这种悲惨的现实状况。其中一个重要原因是，包括美国在内的许多国家（即便不是大多数国家）都存在多种流行病，然而，只有一种流行病，即阿片类药物滥用的流行病，受到了公众的关注。关于阿片类药物滥用与药物过量、成瘾和相关犯罪活动的报道，总是成为头条新闻。在2013年，阿片类药物滥用就导致16235名美国人死亡。然而，在更大范围内的慢性疼痛的流行却很少被公共媒体提及。

2014年，美国国立卫生研究院召开了“蓝丝带小组”会议，会议报告称，片面的新闻报道导致疼痛患者受到了不当指责，因而患者对阿片类止痛药的合法需求常常难以得到满足。造成全球慢性疼痛流行这一悲剧的另一个重要原因是，各国政府经常对阿片类止痛药实施前后不一的、过度严苛的监管。一项调查发现，40个国家中有33个国家对吗啡的处方实施了法律限制，而这些法律限制比国际药物协定要求的更严厉。甚至就其中某些法律限制而言，国际药物协定并不作强制要求。

还有一个重要原因是，医学院校几乎从不对医学生进行疼痛医学的相关教育培训。虽然疼痛科学家正在逐渐了解慢性疼痛对身体产生的复杂影响，但包括美国在内的世界各地的临床医生对疼痛医学仍然知之甚少。2011年，约翰斯·霍普金斯大学的研究人员对美国和加拿大117所医学院进行了调查研究。结果发现，在医学院的4年学习期间，美国医学生接受疼痛教育的平均时长仅为9小时，加拿大的医学生为14小时。其他研究表明，兽医学专业的学生接受疼痛教育的时间更长，平均达到了87小时。

其他发达国家的情况也是如此。2011年，英国伦敦国王学院的研究人员对19所设有口腔医学、助产学、护理学、职业治疗、药学、物理治疗和兽医学等专业的院校进行了调查研究。结果发现，学生接受疼痛教育的平均时长为12小时，其中物理治疗和兽医学专业的学生接受疼痛教育的时间是长的。

那么，世界上发展中国家的情况是怎样呢？发展中国家通常没有疼痛治疗方面的专业培训。在非洲和中东地区接受调查的12个国家中，近50%的国家从不向医学院校毕业的学生提供有关疼痛治疗方面的培训。

据估计，美国没有得到适当治疗的慢性疼痛患者，占比高达40%~70%。此外，即便人们已经越来越认可疼痛治疗的潜力，医生却也几乎不提供个性化的整合治疗方案给疼痛患者，其中包括针灸、按摩、物理治疗、体育锻炼、心理治疗和其他治疗。

简而言之，“全球疼痛危机”的爆发，实质上就是人们被忽视所折磨。 我在本书中提供了可能挽救这个危机的方案。毕竟，在21世纪的今天，全世界数以百万计的人没有必要继续“疼痛着生活”和“疼痛着死亡”。

朱迪·福尔曼

美国马萨诸塞州剑桥市

2016年10月

世界各地数以亿计的人生活在慢性疼痛中，饱受疼痛困扰。疼痛虽不致命，却会引起焦虑、睡眠障碍、情绪低落甚至抑郁等问题，造成沉重的社会经济负担。

在本书中，哈佛医学院医学讲师Judy Foreman对慢性疼痛这一隐秘而又重要的健康问题进行了深入介绍：它是什么？它对谁影响？目前有哪些药物和非药物的治疗方法？不同国家和地区是如何应对慢性疼痛的？怎样才能更好地解决这一问题？

虽然疼痛科学家正在逐渐了解慢性疼痛对身体产生的复杂影响，但世界各地的临床医生对疼痛医学仍然知之甚少。本书旨在唤起人们对慢性疼痛这一影响全球所有人的健康问题的关注，对深受慢性疼痛影响的人来说，本书是一本易于阅读、快速获取所需指导的科普书。

世界各地数以亿计的人生活在慢性疼痛中，饱受疼痛困扰。疼痛虽不致命，却会引起焦虑、睡眠障碍、情绪低落甚至抑郁等问题，造成沉重的社会经济负担。

在本书中，哈佛医学院医学讲师Judy Foreman对慢性疼痛这一隐秘而又重要的健康问题进行了深入介绍：它是什么？它对谁影响最大？目前有哪些药物和非药物的治疗方法？不同国家和地区是如何应对慢性疼痛的？怎样才能更好地解决这一问题？

虽然疼痛科学家正在逐渐了解慢性疼痛对身体产生的复杂影响，但世界各地的临床医生对疼痛医学仍然知之甚少。本书旨在唤起人们对慢性疼痛这一影响全球所有人的健康问题的关注，对深受慢性疼痛影响的人来说，本书是一本易于阅读、快速获取所需指导的必读科普书。

作者

[美]朱迪·福尔曼（Judy Foreman），哈佛医学院医学讲师、医学伦理学研究员，麻省理工学院奈特科学新闻研究员，布兰迪斯大学舒斯特新闻调查研究所高级研究员。20余年来，作为健康专栏作家在各大媒体撰文，已获得50多个新闻奖项，包括1998年的乔治·福斯特·皮博迪奖、2015年美国国家科学作家协会颁发的社会科学奖等。

译者

刘通，南通大学疼痛医学研究院教授，博士研究生导师。曾任苏州大学神经科学研究所教授，延安大学兼职教授。中科院上海生命科学研究院获得神经生物学博士学位，先后在哈佛医学院和杜克大学医学中心开展博士后研究工作。2014年入选国家高层次人才引进计划，2015年入选江苏省“双创人才”和转化疼痛医学“双创团队”核心成员，并入选江苏省“六大人才高峰”高层次人才选拔培养计划。主持国家自然科学基金项目4项和江苏省自然科学基金杰出青年基金项目1项。目前已在国际SCI学术刊物上发表论文50余篇，主要研究方向是疼痛及痒觉的神经分子机制研究。参与项目“特异性膜钠离子通道调制剂的研究”获2008年上海市自然科学奖二等奖。

1何谓慢性疼痛？1

何谓疼痛？2

何谓慢性疼痛？2

疼痛分为不同类型吗？3

何谓伤害性疼痛？3

何谓炎症性疼痛？4

何谓功能失调性疼痛？5

何谓神经性疼痛？6

神经系统是如何工作的？8

神经系统的功能是什么？9

神经元由几部分组成？10

何谓小纤维神经病？11

神经纤维传导疼痛信号的专一性如何？12

神经元上的受体感受到外界刺激后会发生什么呢？12

疼痛信号是如何传递到大脑的呢？16

为什么大脑会感受到“幻肢痛”呢？17

身体如何将急性疼痛转变为慢性疼痛？20

急性疼痛到慢性疼痛的转变是如何发生的呢？20

何谓胶质细胞？24

胶质细胞如何加剧疼痛？26

如何借助脑部扫描技术来评估疼痛？27

如果不使用脑部扫描技术，人们还能够评估疼痛吗？30

仅仅通过观察患者的面部表情来评估疼痛，效果怎么样？33

基因如何影响慢性疼痛的易感性呢？34

慢性疼痛的易感性是如何遗传的呢？37

科学家是如何寻找“疼痛”基因的呢？39

目前，科学家已经发现了多少个疼痛基因？41

与疼痛相关的其他基因有哪些？42

所有关于疼痛的这些知识，都已经为临床医生所熟知了吗？44

2受慢性疼痛影响严重的是哪些人呢？47

有什么证据能表明女性比男性感受到的疼痛更多？48

是否存在演化上的原因导致疼痛的性别差异？50

如果感受更多疼痛的是女性，那么为何多数基础研究使用的是雄性啮齿动物呢？50

有什么实验证据能表明女性能感受到更多的疼痛？52

为什么女性会感受更多的疼痛呢？55

就女性的疼痛而言，存在治疗不足的问题吗？59

如果男性和女性的疼痛是如此不同，那么止痛药物是否应该根据性别不同而有所差异呢？62

种族会影响疼痛的患病率吗？65

在实验室条件下，黑种人对疼痛比白种人更敏感吗？66

遗传基因的差异能解释为什么黑种人和西班牙裔人拥有更高的疼痛敏感性吗？66

黑种人和西班牙裔人的疼痛是否得到了充分的治疗？67

老年人的疼痛会与普通人有所不同吗？70

是否存在生物学的因素能够改变老年人的疼痛体验？71

老年人对与年龄相关的恐惧会导致疼痛问题吗？72

就老年人的疼痛而言，存在治疗不足的问题吗？72

婴幼儿的疼痛管理状况如何呢？就婴幼儿的疼痛而言，存在治疗不足吗？73

那么，就婴幼儿的疼痛而言，治疗效果又有多好呢？77

3美国“阿片危机”83

何谓“阿片危机”？84

发生“阿片危机”的背景是什么？ 为什么阿片类药物有如此大的争议？85

奥施康定的早期市场营销行为是否对公众有误导性？87

制药公司的资本是否助推了阿片类药物处方的增加？88

目前，阿片类药物的处方仍然在加速增加吗？88

制药公司的资本是否资助了“疼痛患者救助团体”？89

美国每年因阿片类药物过量而导致死亡的人数是多少呢？89

如何将阿片类药物与其他药物相关的死亡数据进行比较呢？90

每年有多少慢性疼痛患者死于自杀？91

在美国，疼痛到底是治疗不足，还是治疗过度呢？92

军人的疼痛控制得怎样？到底是治疗不足，还是治疗过度呢？93

滥用处方阿片类药物的人到底是从哪里获得他们想要的药物的呢？93

“滥用”、“成瘾”、“生理依赖性”、“耐受性”或类似术语的定义是什么？94

阿片类药物成瘾的风险因素是什么 ？97

阿片类药物成瘾的风险是否有遗传因素？100

现在有帮助人们戒掉阿片类药物的方法吗？100

假使某人既是疼痛患者又是成瘾者，又将如何治疗呢？102

丁丙诺啡是如何起效的呢？103

还有什么其他药物可以治疗阿片类药物依赖和成瘾吗？105

除了成瘾，使用阿片类药物还有什么其他副作用吗？105

纳洛酮是否降低了阿片类药物过量导致死亡的风险？108

何谓Zohydro？109

何谓氢可酮？对氢可酮是如何归类的呢？110

长期使用阿片类药物治疗疼痛是否安全有效呢？111

阿片类药物事实上反而会增加疼痛吗？114

阿片类药物治疗疼痛的实际效果如何呢？115

阿片类药物对不同类型的疼痛是同样有效的吗？115

对临终患者而言，阿片类药物的使用是否适当？116

医生能够学会开低剂量、低风险的阿片类药物处方吗？116

阿片类药物协议有助于降低阿片类药物的相关风险吗？117

尿检能降低阿片类药物的相关风险吗？118

处方监控程序是否降低了阿片类药物滥用的风险？119

就疼痛患者而言，限制阿片类药物处方的措施对他们有影响吗？120

婴儿是否受到处方阿片类药物滥用的影响呢？121

处方阿片类药物的滥用会导致海洛因的滥用吗？122

市面上有预防海洛因成瘾的疫苗吗？123

目前，有没有新的生物技术来生产海洛因和阿片类止痛药？123

美国是否存在阿片类药物滥用的流行病或疼痛的流行病，或两者兼而有之？123

美国阿片类药物滥用的流行有多严重？125

美国慢性疼痛的流行有多严重？126

美国政府正在采取什么措施来防止这两种流行？127

美国所谓的“禁毒战争”已经宣告失败了吗？130

4全球“阿片危机”131

那么，造成全球“阿片危机”的其他原因是什么？137

在世界上的所有国家，阿片类药物获得困难的问题都同样严重吗？139

不同的国家阿片类药物获得困难的支持证据有多可靠？140

在不同的国家，吗啡的成本价格会有所不同吗？140

然而，吗啡不是被视为一种基本药物吗？141

何谓国家的基本药物目录？141

如果一种药物，例如阿片类药物，在一个国家的基本药物目录上，那么是否意味着这种药物是能够获得的？141

充分缓解疼痛可以被认为是一项基本人权吗？142

更具体一点说，在印度，获得阿片类药物的情况是怎样的？142

在非洲，获得阿片类药物的情况是怎样的？145

在亚洲，获得阿片类药物的情况是怎样的？147

在越南，获得阿片类药物的情况会有所不同吗？148

在拉丁美洲和加勒比海地区，获得吗啡的情况是否会好一些？149

中东地区获得阿片类药物的情况是怎样的？150

在全球范围内，各国缺少姑息治疗政策的情况有多普遍？151

世界各国缺少疼痛和姑息治疗的医学教育的情况有多普遍？151

对于阿片类药物获得困难的问题，关键的一点是什么？152

人们是否意识到了“全球疼痛危机”的严重性？152

5大麻153

何谓大麻？154

何谓医用大麻？154

我们的身体会自己生成大麻素吗？155

人体内低水平的内源性大麻素是否与更剧烈的疼痛有关系？156

大麻素在体内的主要受体是什么？156

大麻素如何产生生物学效应？157

大麻或其合成类似物的主要医疗用途是什么？157

总体来说，大麻的医疗风险是什么？160

吸食大麻是否有导致依赖和成瘾的风险？161

吸食大麻是否会增加患癌症的风险？162

吸食大麻是否会增加患精神分裂症和其他精神疾病的风险？164

吸食大麻是否会导致其他精神疾病？167

吸食大麻是否会导致认知障碍？167

吸食大麻是否会引发心脏问题？169

吸食大麻是否会引发呼吸系统疾病？169

6西医治疗慢性疼痛173

总体来说，西医治疗慢性疼痛的效果怎样呢？174

西医治疗慢性疼痛的有些方法肯定是有效的，至少部分有效。电刺激疗法的效果怎么样？174

电刺激疗法是如何起作用的？175

何谓加扰器疗法？175

何谓经皮神经电刺激疗法？那也是某种形式的电刺激疗法吗？ 176

经皮神经电刺激疗法有镇痛效果吗？176

周围神经区域刺激疗法有镇痛效果吗？它是另一种类型的电刺激疗法吗？176

周围神经电刺激疗法有镇痛效果吗？177

脊髓刺激疗法有镇痛效果吗？177

那么，脑深部电刺激疗法有镇痛效果吗？178

经颅磁刺激疗法在镇痛方面有何不同？179

何谓经颅直流电刺激疗法？它对治疗疼痛有效果吗？181

注射技术治疗疼痛的效果怎么样？哪种注射有效，哪种注射无效？181

注射类固醇药物能减轻疼痛吗？182

注射神经阻滞剂能减轻疼痛吗？183

注射保妥适之类的肉毒毒素能减轻疼痛吗？184

何谓触发点注射？ 它对治疗疼痛有效果吗？185

何谓“自体再生疗法”？它能减轻疼痛吗？185

膝痛和其他关节的疼痛怎么办？注射技术能减轻这类疼痛吗？186

干细胞注射疗法有助于缓解疼痛吗？187