心理治疗师的问答艺术

这是一本心理咨询与治疗指导用书，融“心理学”与“语言艺术”于一体，为你解答心理治疗师在访谈中说什么、为何说、如何说的问题，内容覆盖从预约来访者到治疗终止的心理治疗全过程。

本书巧妙地将心理学知识融入治疗实例，根据心理治疗师的咨询实例模拟各种情形的对话场景。书中独特的对话设计、正反例证分析，可以使心理治疗师轻松地理解和掌握心理咨询与治疗技巧，并在工作实践中运用。

苏珊·班德，医学博士，美国马萨诸塞州立医院精神科医生，哈佛医学院精神病学临床指导教师，专攻儿童与青少年精神障碍，于1998年获得MGH精神科“心理动力学写作奖”。

爱德华·麦斯纳，医学博士，美国马萨诸塞州立医院资深精神科医生，哈佛医学院精神病学临床副教授，获得精神分析师执业资格，曾被授予“USAF”突出成就奖，六次荣获MGH精神科“年度教师”荣誉。

第 一部分 咨询/001

第 1 章 初次联系/003

第 2 章 初次见面/014

第 3 章 创建治疗联盟 评估自杀风险/023

第 4 章 巩固治疗联盟 询问心身病史/039

第 5 章 采集心理社会发展史 筛查常见心理障碍/074

第 6 章 制定治疗方案/100

第二部分 设置及相关要素/115 

第 7 章 设置/117

第 8 章 定价与收费/122

第 9 章 电话呼叫 从退行性依赖到紧急求助/149

第 10 章 爽约、迟到与延时/171

第 11 章 保密原则与保密界限/194

第三部分 化学物质/15 

第 12 章 物质滥用/217

第 13 章 心理与药物联台治疗/239

第四部分 治疗困境/259 

第 14 章 僵局的处理/261

第 15 章 共情缺失/289

第 16 章 移情与反移情/310

第 17 章 治疗终止/ 326

跋/ 347 

专业词汇表/349

这是一本心理咨询与治疗指导用书，融“心理学”与“语言艺术”于一体，为你解答心理治疗师在访谈中说什么、为何说、如何说的问题，内容覆盖从预约来访者到治疗终止的心理治疗全过程。

本书巧妙地将心理学知识融入治疗实例，根据心理治疗师的咨询实例模拟各种情形的对话场景。书中独特的对话设计、正反例证分析，可以使心理治疗师轻松地理解和掌握心理咨询与治疗技巧，并在工作实践中运用。

苏珊·班德，医学博士，美国马萨诸塞州立医院精神科医生，哈佛医学院精神病学临床指导教师，专攻儿童与青少年精神障碍，于1998年获得MGH精神科“心理动力学写作奖”。

爱德华·麦斯纳，医学博士，美国马萨诸塞州立医院资深精神科医生，哈佛医学院精神病学临床副教授，获得精神分析师执业资格，曾被授予“USAF”突出成就奖，六次荣获MGH精神科“年度教师”荣誉。

绪论

心理治疗师须经历一种特殊的成长过程。有人曾将心理治疗喻为即兴表演 之双人舞。您尽可以精心设计邀请词与致谢语，而舞蹈表演的优劣却无从预 料。然而，如果您对常用的基本舞步了然于心，就能得心应手地与新舞伴翩然 起舞。心理治疗情同此理，高级治疗师如果掌握各种“舞步”的技巧，就能娴熟地处理心理治疗中的各种问题，因人施治、水到渠成。

本书的目的在于教授那些心理治疗所必须熟知的基本“舞步”。当然，此 书并非烹调手册，告诉您“说什么”以及“何时说”就能凑成一席嘉宴；本书 只是一本入门指南，帮助初学者理解并处理临床常遇的难题。书中列举了治疗中常常会出现的一些情况，并对各种处理方式加以评判。

作为医生，我们将求治者称为“患者”，有些治疗师也许更愿意称之为 “来访者”。本书一律称“患者”。而且为了使本书能为各种层次的读者（包 括临床医生、患者、潜在患者及好奇的门外汉）所理解，我们力求避免使用生涩的专业术语。

基本原则

心理治疗有何功用？简言之，心理治疗可以帮助患者应对创伤、危机、丧 失以及成长问题。它可以帮助人们认识从而摒弃无效的应对方式，还可以帮助 人们发掘潜在的天赋、才能以及优势，从而有可能展露他们的亮点。而在整个治 疗过程中，治疗关系本身也是一个重要因素。它可为患者提供一个成熟而共情的人 际互动模式，亦可促成面对困境时的解决技巧。总之，心理治疗可以为个人成长 清除阻碍，从而帮助患者发现内心的错综与深邃，以及人性的光辉与价值。

患者必须在诊室接受心理治疗。这种独自与治疗师交谈的方式，使许多人 并不了解心理治疗过程。加之对心理治疗原理知之甚少，以及以往对心理问题 的片面认识，使人们对心理治疗讳莫如深。只有在各种方法尝试失败后，他们 才不得不寻求心理治疗的帮助。故治疗师常常是患者求助的后一站。而请求预约，即说明患者承认自己具有情感冲突或障碍，且非一己之力所能解决。

有趣的是，治疗重点常常随着治疗的深入而发生改变，甚至也许会与患者 求治的初衷大相径庭。譬如，治疗一开始，患者也许抱怨男友以自我为中心，对她的细心体贴无动于衷。这样，治疗之初也许会将重点放在患者的交友问题 上。然而，治疗终却可能转为探究患者为何偏偏被这样一个不负责任的男友 所吸引。通过讨论，也许会清晰地发现患者具有不良的行为模式，把她拉向自私的同伴。

这正是心理治疗的棘手之处。在貌似不合理的情感冲突之下（譬如，此人为何总是为不支持的伴侣所吸引？），也许潜藏着大量的心理力量，这些强大 的心理力量促成了患者的不良行为并持续干扰患者，使之无法快乐和积极地生活。

识别并重视这些力量，因势利导地追溯情感冲突背后的含义，正是治疗师的义务与职责所在。对于患者而言，展示自己的情感冲突并非易事，因此，治疗师在探究问题时必须满怀同情，不带半点儿轻慢之意。既要帮助患者理解这 些信念与情感模式的强大支配力，又要认识到这些模式之所以存在，必定曾对患者有所裨益。只是时过境迁，这些模式现已有弊无利。

当患者能理解潜意识动机所蕴涵的思想与情感，并理解二者间的关系时，其情感的成长与改变才可能接踵而至。倘若只理解思想而缺乏对相伴情感的理 解，或体验到悲伤、愤怒却不知晓始作俑者，均不具有治疗性。只有同时了解 冲突所蕴涵的情感与思想，情绪障碍才能出现实质性好转，患者才有可能改 变行为模式。否则，其适应不良性行为似乎理所当然，无须改变。随着治疗进 行，患者可以选择更适合的方式，但在个人发展方面却始终需要额外的帮助。

任何治疗策略均源于对患者问题的认识。我们认为，患者的许多内心冲 突、恐惧及动机均为无意识的。而且，患者早年经历对目前问题具有重大影 响。事实上，借助心理动力学理论来理解患者的问题，这种方式可为任何疗法所借鉴，尤其对叛逆或自虐行为。

此外，还有专门性治疗。譬如，认知—行为治疗，重点改变患者的信念、态度与行动。精神药物治疗，利用药物改变患者的神经化学环境。

关于上述所有疗法的要素，本书均有所述及。我们认为，一位有准备的治 疗师必须拥有应用各种可能、可行的干预技巧的能力。正因如此，我们的方法 被称为整合性治疗。

我们希望读者从中学会如何培植并保护良好的治疗性环境，以保证心理治 疗能结出累累硕果。同时也应因人施治，以使所选用的治疗能对每个独特的个 体有所裨益。

为了逐一阐释心理治疗中的常见问题，我和麦斯纳博士虚构了一位患者萨 莉·甘恩，21岁，大学三年级学生。我们模拟真实的治疗情境，逐步展示她的治疗信息，并对萨莉的声调语气、面部表情、动作姿势加以注释，描绘非言语 交流方面的某些信息。对治疗师，亦有类似的注释，因为治疗师的肢体语言对 口头语言有辅助作用，亦是有效治疗的关键部分。

与萨莉治疗互动中出现的典型治疗困境，我均亲身经历过。因此，本书将 展示治疗师的各种可能反应。对话的标题注明了这是一个临床有效的策略或需要避免的例子。

萨莉的治疗示例系统阐释了心理治疗的基本原则，只是，个中展示的心理 冲突比真实患者简单得多。患者经济尚属宽裕，无吸毒史，健康状况良好，无 体罚、性侵犯或情感虐待史。为了便于讲授，本书将治疗重点放在其与母亲和 弟弟的冲突上。但须指出：像本书那样仅仅关注一种关系，在现实情况中并不 多见。因为多数患者受到家庭、社会多方面的影响，包括父母双方的影响。尽管如此，我们仍希望，对萨莉的治疗方法与言语对您有借鉴作用。

本书中的患者萨莉·甘恩是一位女性，因此第三人称代词均为“她”。但 是，几乎毫无例外地，读者应将“她”解读为“她或他”，将“她的”解读为“她的或他的”。

本书部分题为“咨询”（consultation），概述了如何与新患者开展初 始访谈。这部分从确定见面日期的个电话开始，一直讲到向患者解释心理治疗过程。

本书第二部分题为“设置及相关要素”（frame and variations），解释了 治疗性谈话与朋友间交谈的区别。本节阐释了基本治疗规则（如何时开始和结束）的重要性。此外，还阐释了一旦治疗界限被打破，应如何处理。

第三部分题为“药物治疗”（chemistry），重点讲述与心理治疗相关的各 种药物。第12章提供了识别与治疗物质滥用的方法。第13章为药物与心理联合治疗的相关问题提出建议。

本书后一部分题为治疗困境（therapeutic dilemmas），讨论如何处理更 为复杂的治疗问题，诸如梦、解释与移情。总之，本节重点论述治疗过程的错综复杂性，而非建立治疗理论的基本规则。

为了论述在萨莉治疗中未曾涉及的问题，全书还虚构了另外几个患者。 如：在许多章节（第5，11，16，17章）出现的康迪斯·琼斯，她在应激状态 下难以分辨现实与幻想（即丧失现实感），此例用以阐明对此类患者的特殊治 疗方法；第12章出现的安东尼·李是一位酒精滥用者，此例用以论述对于病情 持续加重的物质滥用者，治疗师应该如何改变治疗策略；第13章介绍了患者伊 莱恩·巴伯，我们借之强调药物与心理联合治疗中出现的问题。我们还参考了 与真实患者的访谈以充实对话。当然，为了保护患者的隐私，我们修改了大量细节。

萨莉案例中只涉及一种文化。而在美国，文化与种族千差万别（譬如，就 文化而论，旧金山的非裔、亚裔、拉丁裔或犹太裔社区与纽约的同类社区即迥 然不同），掌握每位患者的亚文化细节，那绝无可能。因此，我们提请治疗师 特别关注患者的文化、宗教信仰、种族、社会经济状况、性别及性取向等问 题，因为这些问题反映了每一位患者独特的成长经历。

我们在每章后列出了关键词与术语，以便指导您上网查询更多的信息。

本书所用过的心理学术语均在“专业词汇表”中予以解释。

这就是本书的概貌。现在，萨莉的治疗马上就要开始了。您首先会看到她 在我录音电话上的个留言。我该如何回电？也许您也和我一样，曾为此苦 恼不已。衷心希望本书能在此类基本问题上给您一个满意的答复，因此，我们 不仅解释了心理治疗“该做什么，说什么”“为何这么做，这么说”，还突出了对初学者为关键的一个问题——“如何做，如何说”。

书摘二

自序

演出即将开场。15分钟之后，我的首位心理治疗患者将坐在对面的椅子 上。为使心理治疗生涯中的首次亮相出彩，我在脑海中不断进行后的彩排，望着那张空椅子，踌躇满志，试图使自己的表情能够传达共情与智慧。

默诵着开场白脚本，我反复揣摩个中细节，希望举手投足间都体现共情。 纸巾盒移至空椅旁，伸手示意落座，以温文尔雅的口吻说：“你好，我是班德 医生。”糟糕！寒喧过后，大脑突然一片空白，我顿时瞠目结舌。 接受心理治疗培训前，与患者交谈对我而言可谓信手拈来。在一年医疗实 习期间，与重症患者交流似乎也是得心应手。而作为心理治疗受训者，遽然语 塞，也许与期望太高不无关系。我希望自己能驾轻就熟。嗯，坦率地说，是出 类拔萃。我企盼治愈性话语奇迹般地脱口而出，患者霍然痊愈，愁肠百结的患 者经我治疗均手到病除。然而，事与愿违，起步之年成了我的汗颜之年，我一边专注地倾听患者的心声，一边为无言以对而忧心忡忡。

大学时，我主修心理学。亲戚中，亦不乏专业治疗人士。因此，我自认为在心理治疗方面具有得天独厚的优势。但结果令我大失所望。我不得不承认，对于任何人而言，心理治疗艺术的修炼均非一蹴而就，我的学习何等艰辛，进展何等缓慢。

培训的头几年，我即开始暗暗搜寻语句：令人平静的、坚决面质的、安慰 性的。当我将督导的建议逐字记下作为参照时，他们总是善意地取笑我。可我 仍认定措辞在治疗中至关重要。因为，作为干预工具，语句结构的细微变化就 可能使语意翻然转变，或使言语相伴随的情感张冠李戴。譬如，治疗师一般 不会说“你肯定不会处理与丈夫的关系”，而是说“你与丈夫的关系似乎很复杂”，以避毁谤之嫌。

尽管做了充分的准备，开始面对患者时，我仍感艰难。有的患者从未露 面，有的患者数次访谈后一去不返。我担心是因为我不经意地引起了这一状况。

我曾幻想拥有尖端的微型对讲机，可隐藏在耳孔中，直通督导办公室。在访谈触礁时，借助这一装置，我可即获锦囊。譬如，趁患者擤鼻涕的间隙，我可以悄声求救：

“麦斯纳博士，你在吗？她现在什么也不说，我该怎么办？”

“苏珊，你怎么不问一下她与弟弟的关系呢？”

“啊，对呀。谢谢！保持联系。”

在做精神科医生的前几年里，这样的问题总是萦绕在我心头：“在那种情

况下，你究竟该做什么？”关于心理治疗，无论在医学院，还是在实习期间， 我均知之甚少，观看心理治疗师的治疗录像带亦没有帮助。朱迪·黑尔茨曾在 电影《普通人》（Ordinary People）中饰演了一位敏锐的治疗师（然而，即使是那些精心编排的场景，您从中又能领会多少富有意义的只言片语？），除此 之外，敏感睿智、德艺双馨的治疗师风范难得以电影形象公之于众。相反，将 治疗师刻画成滑稽、诡秘、古怪者的倒不乏其人。通常，好来坞的编导们呈现 给观众的常是治疗师违规之举。

尽管心理治疗理论／技术的入门课程及督导能为我提供一些有用的指导，然而，问题总是层出不穷，令人难以招架。以一个初学者的眼光，我认为多数 入门书籍并不十分有用。有的书本建议，对于处在危机中、焦躁不安的患者， 应为其提供“一个支持性的治疗环境”。另一本书强调，对于缄口不言的患 者，“探究阻抗”大有裨益。然而对于初涉心理治疗领域的我而言，根本不知如何遵循这些建议。

更糟糕的是，书中所举患者堪称完美。他们从不迟到，悟性极高，坦言隐 情。这种虚构的理想治疗过程很难适用于现实的治疗场景，我每天面对如此之 多、如此之复杂的临床情境，常常感到毫无头绪。我迫切需要具体的指导，明确告诉我该做什么、该说什么，以及为什么这样做、这样说。

《心理治疗师的问答艺术》（Becoming a Therapist: What Do I Say, and Why？）一书的撰写可谓机缘巧合。那是在马萨诸塞州立医院（MGH），与 爱德华·麦斯纳博士闲聊时，我一时兴起，对他说，希望有一天能为充满热情 却感到困惑的初学者写一本书，解释如何开展心理治疗。同时，我还说，等我 的临床经验丰富到足以著书立说，估计要到50岁吧。麦斯纳博士是马萨诸塞州 立医院的首席督导与指导教师，常常能清晰、准确地解释晦涩难懂的心理治疗 概念，多次赢得“年度教师”称号。听完我那番话，麦斯纳博士当即提 议，我们合作——现在就写。闻听此言，我如醍醐灌顶。我俩为初学者合写一 本书，岂非天作之合？困扰初学者的所有难题，我仍历历在目。凭着40年的临床经验，麦斯纳博士的督导点评自有独到之处。

尽管我们的初衷是为临床医生奉上一本指导书籍，但令我快慰的是，许多 普通读者，从作家到律师，都被该书所吸引。这表明，在探究心理奥秘的漫漫 征途中，治疗师并不孤独。人们对治疗过程中的“言”与“意”均充满好奇， 包括治疗师所想、所感、所言及理由。因此，修订本书时，为了兼顾这些普 通读者，我们尽量避免使用心理学术语，不得已时，则在“术语集”中加以解释。尽管本书仍直接面向初学者，但其中内容亦能为普通读者所理解。

本书是合作的结晶。初为治疗师者遇到的常见问题以我的口吻呈现出来， 解释与指导则由我们共同完成。同事、师长平时对我的督导，对于我完成此书 亦助益匪浅，这些督导有助于我将问题归类，并找到解决之策，在此我对他们表示衷心的感谢。

此书并非解决初学者所有难题的灵丹妙药，因为心理治疗中医患双方的互 动实在是错综复杂。我们只是希望，本书概述的理念与方法能助您破茧化蝶， 终形成自己的风格。本书将引领您通识心理治疗的基本原则：如何开始与患 者接触，如何突破治疗过程固有的、不可避免的困境，如何理解您之所为及其 理由，如何终止治疗。总之，将我数年前尚苦苦寻觅的要领悉数奉献给您，这就是我们的心愿。

书摘三

推荐序

目前，心理咨询和治疗理论正日益普及，获得心理咨询师和治疗师专业资 格证书的人数也日益增多，如何能将学到的专业知识融会贯通并应用于自己的 日常咨询和治疗工作中，已越来越引起人们的关注。译著《心理治疗师的问答艺术》的出版，无疑为满足这一需求提供了一条有用的途径。

操练武功者十分推崇习练武艺要从“有形”到“无形”，即初习武功者， 应模仿师傅的招式，亦步亦趋，或出拳，或起脚，须丝丝入扣；而武艺渐成 者，常须“忘却”武术套路的形式，熟习各种招式的要领后，在现实搏击中闪 展腾挪，浑然天成……学习心理治疗亦然。将心理治疗的理论、技巧、典型案 例的经验自然地融入自己的治疗实践，形成与自己个性特征、世界观相符的治 疗风格，是每个初涉心理治疗实践者所向往的境界。《心理治疗师的问答艺 术》旨在引导心理治疗的初学者们了解自己在治疗过程中的言行所蕴涵的意 义，以及此时此刻的治疗场景中应如何表达具有治疗意义的言谈举止。全书共 17章，从初次接触来访者、建立治疗联盟、采集生长发育史、形成治疗方案、 解决治疗困境、移情—反移情，一直到治疗结束的全过程，以及治疗设置、电 话访谈、迟到与爽约、保密原则、药物治疗等注意事项都做了详尽的描述，作者还根据心理治疗的常见问题，在书中模拟出一个个案例。尽管这些模拟的案 例似有人工雕凿的痕迹，但这对学习和掌握访谈中的动力学却是再好不过的。

本书的作者是一位资历不深的心理治疗师，她与自己的老师合著了这 本书。书中所描写的常见失误主要来自作者在学习过程中的亲身体验，而 第二作者与之呼应，提供了许多良好的治疗例证并再现了督导过程。在我们翻 译此书时，我的学生钟慧也刚完成心理咨询与治疗的研究生学业，正经历着理 论与实践相结合的过程，她负责全书的翻译。在此基础上，我统筹安排书中的 理论取向和各章的节奏，并负责全书译文的审校。这种与原作者相似的经历， 使我们在整个翻译工作过程中，能感到一种与原作者的默契，对内容也有一些 特殊的领会，相信具有类似经历的细心读者将不难体会到这种默契。

李鸣

2007年春于苏州

书摘四

初次联系

对于缺乏经验的治疗师而言，如何对待患者的初次来电，也许是一个挑战。但同时，这亦是为将来治疗奠定基础的宝贵时机。因此，治疗师应答留言时必须谨记保护患者的隐私，不为他们带来困扰。

来电

“你好！我叫萨莉·甘恩，初级保健医生让我给你打电话。我打算接受心理治疗。你能给我回电吗？我的电话号码是555-2121。”

在给萨莉回电之前，我不得不承认，接诊个病例，我是多么焦虑不安。当时，是我刚独立工作的第二天，一时还难以适应治疗师这一角色。结果，我出现了躯体反应——急性胃部不适。

类似的躯体化反应还有血压突然升高导致的面部潮红。有些同事为克制这些反应就在治疗与研讨间隙浮光掠影地浏览大量心理治疗书籍。而有位同学则表现得异常平静且自负，说：“心理治疗不就是凭直觉嘛！我相信自己的直觉，我想我为任何人治疗都不在话下。”诸如此类。

一般而言，大多数初学者都会出现不同程度的紧张与焦虑。为了平复内心的焦虑与不安，如上所述，不同的人会有不同的表现。督导们初涉治疗行业 时，或许也有类似的焦虑体验，然而，随着治疗技能日臻娴熟，他们也许会逐