理解与治疗强迫症

面对安妮-埃莱娜·克莱尔和樊尚·特里布的工作，以及他们在各种假设的基础上为理解这个如此古怪的强迫症状的世界而表现出的慷慨热忱，立刻出现在我脑中的是两个词：毅力和激情。不仅仅是理解，当人们遭遇强迫症并承受这种障碍性疾病的痛苦时，还要对其实施治疗，就像我们每天都能在AFTOC看到的那样。安妮-埃莱娜和樊尚在他们的研究和临床实践中是十分互补的。他们向我们证明，模型是可以被推翻的，强迫观念不一定是强迫症的核心，而更是一种面具，一个展现给临床医生的漂亮外壳，可以有多种阐释方式和无穷无尽的模型，但根据他们的研究，它掩饰了强迫症真正的源动力。这影响了治疗师的实践和对强迫症的研究。强迫行为和回避行为在这里被重新考虑，一些疗法因此得到了修正。现在我们知道，认知行为疗法应该进行改进，以获得更高的治疗效率。评估一项治疗在研究条件下的效率不足以得出其在所有情况下的有效性。时间、替代、性格、治疗师和患者的人格特征，诸多限制因素被纳入有效的治疗模型中，但有时一旦这些因素离开了临床研究的场域和环境，就不再有效。

所有类似或相关的强迫症都会被研究，以回答以下这个经常被提出的问题：“这真的是强迫症吗？”有时，强迫行为、回避行为、强迫观念这些显性的症状序列及其产生的痛苦会掩饰其他症状，而当这些症状没有被纳入考虑时则更加可怕，并且会导致患者接受不合适的治疗。

强迫思维和强迫行为是临床研究真正的拱顶石，对精神疾病的多年观测贯穿了整个19世纪，直到近五十年开启新型药物研发的大门。两者依旧培育着一些专家学者和临床医生的兴趣，在我们看来人数已经非常稀少了。

安妮-埃莱娜和樊尚就是其中两位。在他们实践的基础上，发展出了一套研究和治疗的工具，为患者、患者的家庭、他们的治疗师同事和整个科学界提供了服务。

此著作开启了新的视野，我们希望它可以就强迫症的研究和治疗在医疗界引起反响，同时也向强迫症患者及其家人提供帮助，因为书中一部分内容是面向所有人的。

克里斯托夫·德蒙福孔

AFTOC主席

本书系统探讨了强迫症诊断和治疗的方方面面，涵盖当代强迫症研究和临床治疗各领域，引入已得到广泛应用的强迫症莱科曼临床亚型分类，给出对应的药物治疗、认知行为治疗、神经外科技术等通行治疗方法。本书既可供从事强迫症咨询、治疗等工作的咨询师、治疗师、医师参考借鉴，更可作为病人、病人家属乃至对相关话题感兴趣的普通读者认识、了解强迫症的专业读物。

安妮-埃莱娜·克莱尔，心理学家、皮埃尔和玛丽居里大学神经科学博士，服务于巴黎皮提耶-萨尔佩特里尔医院大脑和脊髓研究院。

樊尚·特里布，临床心理医生、强迫症和双相情感障碍专家、认知行为疗法专家，服务于巴黎情绪和焦虑问题中心。

前言

引言

部分 强迫症发病症状

章 强迫症的临床情况

第二章 强迫症的心理学理论

第三章 神经心理学对理解强迫症的贡献

第四章 从强迫症功能解剖学知识到神经生物学模型

第五章 重读强迫症的运行状况

第二部分 强迫症的药理学治疗

第六章 用于治疗强迫症的药物

第七章 在临床实践中

第八章 特殊和抵抗的形式

第三部分 强迫症的行为神经学疗法

第九章 为何对经典的认知行为疗法提出质疑？

第十章 认知行为疗法在强迫症治疗应用中的回顾

第十一章 认知行为疗法在强迫症治疗中的局限

第十二章 关于强迫症的一个新的解释模型：行为神经学模型

第十三章 强迫症行为神经学疗法：治疗方法介绍与执行步骤

第十四章 治疗方法的应用：根据强迫症种类而定的练习章程

第十五章 帮助治疗师发现治疗中抵抗情况的一些建议

第十六章 在强迫症心理治疗框架内对心理教育功效的初步评估

第四部分 亲属对病人病情的影响

第十七章 病人及其家属对强迫症的描述

第十八章 病人和家属的恐惧和期待

第十九章 决定去治疗

第二十章 痊愈！

第五部分 顽固性强迫症和神经外科

第二十一章 严重和抵抗性强迫症的概念

第二十二章 破坏性外科

第二十三章 深度脑部刺激

第二十四章 面对重度及抵抗性强迫症能做什么？

第二十五章 关于强迫症深度脑部刺激的１０组问答

附录１ 他测问卷

附录２ 自查问卷

参考文献

本书系统探讨了强迫症诊断和治疗的方方面面，涵盖当代强迫症研究和临床治疗各领域，引入已得到广泛应用的强迫症莱科曼临床亚型分类，给出对应的药物治疗、认知行为治疗、神经外科技术等通行治疗方法。本书既可供从事强迫症咨询、治疗等工作的咨询师、治疗师、医师参考借鉴，更可作为病人、病人家属乃至对相关话题感兴趣的普通读者认识、了解强迫症的专业读物。

安妮-埃莱娜·克莱尔，心理学家、皮埃尔和玛丽居里大学神经科学博士，服务于巴黎皮提耶-萨尔佩特里尔医院大脑和脊髓研究院。

樊尚·特里布，临床心理医生、强迫症和双相情感障碍专家、认知行为疗法专家，服务于巴黎情绪和焦虑问题中心。

材料：理解强迫症的机理 更好应对治疗

我要为大家解释强迫症是如何发生作用的。

当患有强迫症的病人接受核磁共振成像时，我们可以看到其脑部区域如何运作，我们发现紧邻脑前部后面的区域，即我们所说的前额叶，高度活跃，它工作过多。所有强迫症患者都有此情况，无论其症状是重复还是清洗，是反复思考、不停核实检查还是对称强迫症。

然而，当没有强迫症的人接受核磁共振成像时，前额叶部分却不是如此活跃。

在20世纪初，有位先生被金属棍打伤了脑袋。他因治疗成功活了下来。金属棍伤到了前额叶部位，表面看来并没有留下后遗症：他仍然可以辨别方向，没有记忆或平衡问题，没任何问题。因此人们认为脑部的这个区域没有任何用处。然而一段时间过后，他家人抱怨他做事毫无禁忌：他再也不能抑制某些行为，他变得很粗鲁，不能克制自己说或者做一些事情。

因此，看起来脑部的这个区域，前额叶，是与抑制和控制程序相关联的。当该区域不能正常运转（就像这位先生的情况一样），我们就不再有任何控制。当它过度运转，如强迫症患者的情况一样，就会过分控制。

事实上，脑部的某些区域有观察周围环境的功能，但只在必要时启动，也就是说，当危险突然出现时，这就是正常控制：没有危险时，大脑就处于等待状态，它不活动；危险来临时，它开始启动，通过传递害怕情绪来敲响警钟，使你采取逃离或对抗的行为。

前额叶与识别危险的区域无关，但是极度活跃使它立即运转，而能识别危险的区域没有识别到任何危险。这是机械的反应，与智力无关。

为何前额叶会如此反应？它像上面提到的那位先生一样受损了吗？事实上，不是的，是因为前额叶运转过快而没有任何东西能阻止它凭空运转。也就是说，在强迫症患者身上，缺少“刹车”。

我们意识到早期服用抗抑郁症药物的强迫症患者会有好转。我们不禁要问，这些药物对于大脑有何特殊作用？我们知道，这些药物提高了血清素含量，一种神经递质，就是能让神经元相互沟通的物质。

当血清素不足时，神经元之间的信息会丢失，因为没有足够的力量来推进每条消息。血清素不足时，前额叶变得极度活跃，引起了化学的、生物的、机械的控制需求，也就是说它感到控制、核实的欲望，然而外部却没有发生任何事情。它如此反应因为调节出现了问题，而不是有特殊的危险。

所以，仪式行为起到了释放前额叶极度兴奋的作用，就像一个多动的孩子不停地用脚踏地或者咬指甲，因为这样能消耗他过剩的精力，就像你能量过多需要发泄时会慢跑。强迫症，就像是不受控制的兴奋大脑的慢跑运动。

因此仪式行为不是以阻止灾难或者消除疑虑为目的，只是简单为了排空激动情绪。

因为你的大脑像一节电池，它不经意间抓住一个想法，然后不停地翻转它，就像被龙卷风卷走的一个物品，在你脑中不停弹射。这就是顽固意识。大脑如此反应是因为大脑被刺激而不是因为想法很严重，值得分析。

疑惑本身是大脑的故障：一方面，大脑知道这个想法不成立，因为没有论据来证明它成立；但另一方面，大脑处于兴奋状态，感受到一种化学需要的控制。因此大脑做出妥协，即疑惑：

“如果发生呢？谁和我保证？事情永远说不准？很有可能。”因此它使用概率、假设来回避真实论据。焦虑感让人不舒服，并且你感到身上有一种力量想做仪式行为（许多病人描述为“束缚”），再加上顽固意识越来越重，终你会欣然接受这种疑惑，把它看作是危险存在的证据，你觉得强迫症似乎也是有道理的。恰恰此时要提高警惕，假设不是一个论据，大脑反复传送这个假设是因为大脑处于激活状态，而不是因为这个假设有意义或者站得住脚。这就是为何你承认你的疾病很荒诞但还是不停地怀疑，甚至有点相信你的顽固观念，这都是未经证实、仿佛从天上掉下来的可能性在搞鬼。

同样，当你喝酒时，你感到热，你开更多的玩笑，你感觉距离和以前不一样（你的动作也没那么精准），头也痛。不是因为你感到热所以你的动作不精准，不是因为你头痛所以你讲更多的笑话。这些不同的症状都源于酒精作用于大脑的影响。你知道这都是由于酒精。在强迫症中，这些我们称之为顽固思维，疑惑、焦虑、做仪式行为的需要都是血清素对于前额叶的作用效果，是血清素引起了这些。因此要把血清素作为你疾病的根据，要把“顽固意识或疑惑引起焦虑，因此正是因为这个我们才做仪式行为”这一错误想法从脑子里清除。这些症状不是一个接一个发生的而是同时发生的。大脑一冲动引起了它不该引起的事情，它想把它们排空出去。要一直记住这一点。

这就解释了为何你会得强迫症。但为何大脑一旦通过仪式行为被舒缓，反而强迫症会继续而且加重呢？

事实上，另一个脑部区域是大脑核心：它们的作用是通过重复使你的行为自动化，无论是弹钢琴、开车、骑单车，走同一条路上班或是很小的时候学会系鞋带。这些是“自动化的日常行为”。你所做的一切与发生这些的环境都被记录。下一次你在同样的环境中，相对应的行为会立刻被启动。这些脑部核心与前额叶相关联，向其传递对大脑极度活跃有影响的信息。长年累月下来，这些都变得自动化，更强更快。前额叶有更多的能量，因此使强迫症更加复杂牢固。

治疗的目的就是对这些日常行为（就是仪式行为）采取措施以终减少前额叶的活跃，使大脑回到正常的运转。这就是为何大部分时候需要一些药物来镇静前额叶的兴奋，再加上治疗来改变被自动化的行为习惯。

在治疗尾声的几个月后，我们会停止药物使用，我们已经很坚实地巩固了新的经验，以至于开始观察到的机能障碍已完全不见。因此强迫症并不是一个不可逆转的病症。

由于强迫症是神经学的，强迫思维也只是普通的想法遭遇了龙卷风，疑惑也不是探测危险的机制而是大脑故障，焦虑也是由于大脑极度活跃兴奋产生的，那么我们要测试一下，当症状出现时，你是否能更好地面对你的强迫症。也就是说，要把这些看成正常现象，看成再也不会令你感到吃惊的肌腱炎。

此著作开启了新的视野，我们希望它可以就强迫症的研究和治疗在医疗界引起反响，同时也向强迫症患者及其家人提供帮助，因为书中一部分内容是面向所有人的。

——克里斯托夫·德蒙福孔，AFTOC主席

一本写得清晰而透彻的书。书里提供了认知行为疗法新的练习方法和操作建议，介绍了各种类型的强迫症，对神经生物学方法解释得尤其好。值得推荐给强迫症病人及其照料者。

——法国亚马逊读者