不孕症中医疗法

张娟，女，副主任医师，医学博士，广州军区武汉总医院生殖医学中心副主任。毕业于华中科技大学同济医学院妇产科生殖医学专业，师从全国zm生殖医学专家朱桂金教授。从事妇产科临床、科研工作近20年，具有丰富的临床经验与理论知识。在刊物上发表学术论文20余篇，主编、参编《功能失调性子宫出血》等医学类专著6部。擅长不孕不育及生殖内分泌疾病的诊治，特别对多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症的诊治有深入研究，能熟练进行各种人类辅助生殖技术和腹腔镜微创手术。

韩萍，女，主任医师，教授，博士生导师，中华放射学会青年委员及腹组委员，武汉市放射学会副主任委员，《中华放射学杂志》编委，《临床放射学杂志》常务编委，《放射学实践杂志》副主编，《国外医学临床放射学分册》编委。1983年毕业于武汉同济医科大学医学系，就职于协和医院放射科，从事放射诊断工作（包括X线、CT、MRI）和介入治疗20年，擅长于CT诊断及CT影像后处理（包括多平面重建、三维重建、仿真内镜等）。近些年来相继开展了CT导向下腹腔神经丛阻滞术、CT导向下穿刺活检术、螺旋CT血管造影、螺旋CT肺功能成像、螺旋CT岩骨三维重建等新业务、新技术。以《岩骨三维重建的临床应用研究》中标国家*课题；以《螺旋CT结合呼吸门控对肺部形态与功能关系的研究》中标卫生部科研课题。主编出版专著《医学影像技术丛书：CT扫描分册》和《临床仿真影像学》，参编了卫生部（专升本）规划教材《医学影像学》、《医学影像学与临床》及《现代腹部影像诊断学》等专著。在专业杂志上发表论著30余篇，其中以作者在国内及国外期刊上发表论著15篇。

李琳，女，医学博士，武汉市中心医院副主任医师。毕业于华中科技大学同济医学院妇产科生殖医学专业，师从全国zm生殖医学专家朱桂金教授。从事妇产科临床、科研工作近20年，具有丰富的临床经验与理论知识。在刊物上发表学术论文20余篇，主编、参编《功能失调性子宫出血》等医学类专著6部。擅长中老年女性疾病诊治以及脑血管疾病、帕金森病、颈椎病、偏头痛等疾病的诊断及治疗。

第1章　不孕症基础知识 

节　不孕症的定义

第二节　不孕症的诊断与鉴别诊断

一、病史

二、临床表现

三、检查

四、中医辨证要点

五、鉴别诊断

第三节  不孕症的病因病理

一、中医病因病机

二、西医病因病理

第2章　内分泌失调所致不孕

节  多囊卵巢综合征

一、诊断与鉴别诊断

二、中西医认识病因与治疗

三、中医特效疗法

四、西药治疗

五、生活起居

第二节  卵巢早衰

一、诊断与鉴别诊断

二、病因病理与治疗原则

三、中医特效疗法

四、西药治疗

五、生活起居

第三节  高催乳素血症

一、诊断与鉴别诊断

二、病因病理与治疗原则

三、治疗方法

四、生活起居

第四节　黄体功能不全

一、诊断与鉴别诊断

二、病因病理与治疗原则

三、治疗方法

四、生活起居

第五节  卵泡未破裂黄素化. 　　　　

综合征. 

一、诊断与鉴别诊断

二、病因病理与治疗原则

三、治疗方法

四、生活起居

第3章　子宫疾病所致不孕

节  子宫发育不良

一、诊断与鉴别诊断

二、病因病理与治疗原则

三、治疗方法

四、生活起居

第二节  子宫肌瘤

一、诊断与鉴别诊断

二、病因病理与治疗原则

三、治疗方法

四、生活起居

第三节  子宫内膜异位症

一、诊断与鉴别诊断

二、病因病理与治疗原则

三、治疗方法

四、生活起居

第4章　慢性输卵管炎所致不孕

节  诊断与鉴别诊断

一、概述

二、诊断

三、鉴别诊断

第二节  病因病理与治疗原则

一、病因病理

二、治疗原则

第三节  治疗方法

一、内治法

二、外治法

三、诊疗体会

第四节  生活起居

一、起居

二、饮食

三、活动、运动

四、服药及饮食忌口

第5章　免疫性不孕

节  诊断与鉴别诊断

一、概述

二、诊断

三、鉴别诊断

第二节  病因病理与治疗原则

一、病因病理

二、治疗原则

第三节  治疗方

一、内治法

二、外治法

三、诊疗体会

第四节 生活起居

附录A 不孕症中成药自选对照表

附录B　不孕症保健穴位对照表

参考文献

考考你答案

张娟，女，副主任医师，医学博士，广州军区武汉总医院生殖医学中心副主任。毕业于华中科技大学同济医学院妇产科生殖医学专业，师从全国zm生殖医学专家朱桂金教授。从事妇产科临床、科研工作近20年，具有丰富的临床经验与理论知识。在刊物上发表学术论文20余篇，主编、参编《功能失调性子宫出血》等医学类专著6部。擅长不孕不育及生殖内分泌疾病的诊治，特别对多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症的诊治有深入研究，能熟练进行各种人类辅助生殖技术和腹腔镜微创手术。

韩萍，女，主任医师，教授，博士生导师，中华放射学会青年委员及腹组委员，武汉市放射学会副主任委员，《中华放射学杂志》编委，《临床放射学杂志》常务编委，《放射学实践杂志》副主编，《国外医学临床放射学分册》编委。1983年毕业于武汉同济医科大学医学系，就职于协和医院放射科，从事放射诊断工作（包括X线、CT、MRI）和介入治疗20年，擅长于CT诊断及CT影像后处理（包括多平面重建、三维重建、仿真内镜等）。近些年来相继开展了CT导向下腹腔神经丛阻滞术、CT导向下穿刺活检术、螺旋CT血管造影、螺旋CT肺功能成像、螺旋CT岩骨三维重建等新业务、新技术。以《岩骨三维重建的临床应用研究》中标国家*课题；以《螺旋CT结合呼吸门控对肺部形态与功能关系的研究》中标卫生部科研课题。主编出版专著《医学影像技术丛书：CT扫描分册》和《临床仿真影像学》，参编了卫生部（专升本）规划教材《医学影像学》、《医学影像学与临床》及《现代腹部影像诊断学》等专著。在专业杂志上发表论著30余篇，其中以作者在国内及国外期刊上发表论著15篇。

李琳，女，医学博士，武汉市中心医院副主任医师。毕业于华中科技大学同济医学院妇产科生殖医学专业，师从全国zm生殖医学专家朱桂金教授。从事妇产科临床、科研工作近20年，具有丰富的临床经验与理论知识。在刊物上发表学术论文20余篇，主编、参编《功能失调性子宫出血》等医学类专著6部。擅长中老年女性疾病诊治以及脑血管疾病、帕金森病、颈椎病、偏头痛等疾病的诊断及治疗。

第二节　不孕症的诊断与鉴别诊断
一、病史
询问夫妇双方的个人史及既往史，注意了解月经和婚育史、性生活情况、避 孕情况、同居与否，有无生殖道炎症、腮腺炎、结核等，根据同居或产后、流产 后12个月，男方生殖功能正常，未采取避孕措施而未怀孕，即可诊断。
二、临床表现
因引起不孕的原因不同而有不同的临床表现。 
1. 排卵障碍者，常伴有月经紊乱、闭经。 
2. 生殖器官病变，如输卵管炎引起者，常伴有下腹痛、带下量增多。 
3. 子宫内膜异位症引起者，常伴有痛经、经量过多，或经期延长。
4. 宫腔粘连引起者常伴有周期性下腹痛，闭经。 
5. 免疫性不孕症患者多无症状。
三、检查
通过男女双方全面检查找出不孕症原因是诊断不孕症的关键。 
（一）全身检查 
注意身高与体重，生长发育，第二性征发育情况，有无泌乳，甲状腺大小， 毛发分布情况，有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等），注意下丘脑、垂体、肾上腺、甲状腺等内分泌失调所引起的体态变异或皮肤色素异常等。
（二）妇科检查 
检查内、外生殖器发育情况，外阴有无畸形及炎症；处女膜有无闭锁及阴道是否存在狭小或特敏感情况等；阴道是否通畅，有无隔膜、肿瘤、炎症，黏膜颜色是否正常；有无子宫颈口狭小、炎症、糜烂、息肉、赘生物等。检查子宫发育情况，大小、位置是否异常，有无畸形、增大、变硬、压痛，是否存在可疑肌瘤；有无子宫细小或无子宫或双子宫。子宫直肠陷凹及宫骶韧带处有否触及结节或瘢痕性增厚，子宫颈向前提托时有无疼痛，探测子宫腔深度和弯曲方向，子宫壁是否光滑，子宫颈与子宫体比例，是否存在纵隔或单角子宫畸形。卵巢是否增大，输卵管有无增厚、变硬、扭曲、积水，有无压痛。盆腔内有无囊性或实性肿块，有无压痛等。 
（三）辅助检查 
1..男方精液常规检查　是不孕症夫妇的检查项目，根据WHO2012年第5版精液检查手册进行，初诊时男方一般要进行2～3次精液检查，以获取基线 数据。 
精液参考值（WHO第5版）：精液pH≥7.2，精液体积≥1.5ml，精子总数≥39×106/一次射精，精子浓度≥15×106/毫升 ，总活力（PR NR）≥40%，前 向运动精子（PR）≥32%，存活率≥58%，正常形态≥4%，过氧化物酶阳性白细胞＜1.0×106/毫升，免疫珠试验（被包裹的活动精子）＜50%，混合凝集试验 （MAR试验）＜50%，精浆锌≥2.4微摩/次，精浆果糖≥13微摩/次，精浆中性葡萄糖苷酶≥20微摩/次。 
2..内分泌测定　与卵巢功能有关的内分泌：如血清促性腺激素［促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）］、催乳素（PRL）、雄激素（T）和雌二醇（E2），卵泡期或排卵期空腹抽血测定，检查卵巢的储备能力应在月经周期的第2～3天采血，血孕酮（P）应在基础体温高温相中段检测。检查甲状腺功能可测血清三碘甲状腺氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）等。 
3..输卵管通畅试验　目前常用的检查方法有子宫输卵管X线造影及子宫输 卵管超声造影，在自然月经周期、短效避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3～7天进行。X线造影可观察造影剂注入子宫和输卵管的动态变化，观察宫腔形态、位置，输卵管走行、形态、位置以及盆腔内造影剂弥散情况，可了解输卵管是否通畅，明确输卵管阻塞的部位，子宫有无畸形、黏膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等。超声造影通过向宫腔内注入液体或造影剂，可在超声下观察子宫腔的形态和占位，同时观察输卵管的通畅情况。 
4..排卵障碍的检查　 
（1）基础体温（BBT）测定：有排卵的晨温曲线呈双相型，即排卵前（卵泡期）呈低温相，体温在36.3～36.5℃；排卵后体温上升0.3～0.5℃，呈高温相，为黄体期。排卵障碍的无排卵女性，其BBT表现为单相体温，无黄体期高温相的出现。 
（2）宫颈黏液评分：监测排卵期宫口开张膨大变圆，形似瞳孔，宫颈黏液量多溢出宫口，稀薄，其拉丝度伸展可达10～15毫米长，黏液涂于玻片干燥后可见粗长羊齿状结晶，这些现象均表明即将排卵。排卵后宫颈黏液变得黏稠，量减少，拉丝长度短，镜检羊齿状结晶消失而代之以椭圆体。如果月经前子宫颈黏液仍清澈透明，镜下仍有羊齿状结晶存在，说明是无排卵型月经周期。 
（3）周期性阴道脱落细胞检查：于月经干净后，隔2～3天于阴道侧壁取材 做阴道涂片一次，检查脱落细胞形态有无周期性改变，借以判断是否排卵或黄体 功能是否健全。
（4）黄体中期孕酮测定：黄体中期血清孕酮测定>16纳摩/升，说明有黄体 形成，表明曾有排卵。 
（5）LH峰值测定：在血中L.H高峰出现后8～20小时出现尿中含量高峰，一般出现峰值后24～36小时排卵，无排卵妇女常缺乏LH升高，因而尿液检查后没有峰值出现。 
（6）超声波监测排卵：①成熟卵泡骤然消失；②成熟卵泡明显缩小，且卵泡内回声减弱，卵泡直径缩小超过5毫米，卵泡内光点多：③子宫直肠窝出现液体积聚。 
（7）子宫内膜活体组织检查：根据制片后镜检有无分泌期内膜表现，判断 是否有黄体形成，是否有排卵。此检查还可了解子宫内膜发育情况、子宫内膜对卵巢功能的反应及子宫内膜有无肿瘤、炎症等病理改变，特别是结核病变。 
5..黄体功能不全的检查　基础体温呈双相，但是排卵后缓慢上升，或上升的幅度偏低，升高的时间仅维持9～11天。正常黄体期孕酮值为≥48纳摩/升，16～48 纳摩/升为黄体功能不全，其中≥32纳摩/升为轻度，＜32纳摩/升为重度。子宫内膜活检表现为子宫内膜分泌现象不足，迟缓2天以上为轻度，迟缓5天以上为重度。 
6.免疫功能障碍的检测　 
（1）性交后试验：在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2～8小时就诊检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，若有精子证明性交成功。再取宫颈黏液，若宫颈黏液拉丝长，放在玻片干燥后形成典型的羊齿状结晶，表明试验时间选择恰当。用聚乙烯细导管吸取宫颈管黏液，涂于玻片上检查。或每高倍视野有20个活动精子为正常。若宫颈管有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，不宜做此试验。若精子穿过黏液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题。 
（2）宫颈黏液、精液相合试验：试验选择预测的排卵期进行。取一滴宫颈 黏液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距2～3毫米，轻晃玻片使两滴液体相互接近，在光镜下观察精子的穿透能力，若精子能穿过黏液并继续向前运行，提示精子活动力和宫颈黏液性状均正常，表明宫颈黏液中无抗精子抗体。 
（3）混合抗球蛋白反应试验（MAR试验）：混合抗球蛋白反应试验，是WHO所推荐的两种检查不孕症患者是否有抗精子抗体存在的方法之一。可分直接测试法和间接测试法，直接测试法是直接测试附着有抗精子抗体的精子数目。间接测试法是检查血液或精浆中抗精子抗体的含量。此试验是临床上检查抗精子抗体的优先选择的方法。 
（4）精子膜表面抗体免疫珠法试验（IBT试验）：间接免疫珠法试验是将活动精子与血清、精浆、宫颈黏液预孵育，若血清、精浆、宫颈黏液含有抗精子抗 体，抗体可在精子膜表面包被，则可与免疫珠发生特异性结合反应，z后精子活 力严重受阻而难以向前运动仅能做原地晃动。
本试验是WHO推荐的免疫性不孕诊断方法，与混合抗球蛋白反应试验比较，增加了洗涤程序消除精浆干扰因素，检测结果更可靠，且可进行精子表面抗体分型。间接免疫珠试验还可检测血清、精浆或宫颈黏液的抗精子抗体，也可以丈夫的精子与妻子宫颈黏液或血清进行配对试验。 
（5）其他免疫相关检查：近年来随着生殖免疫学的迅速发展，免疫因素所 致不孕越来越受到人们重视，研究发现与不孕不育有关的自身免疫性抗体主要有女性抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体、抗子 宫内膜抗体、抗心磷脂抗体。这些检查可在月经周期的任一时段通过血液检验得到。 
7.B型超声检查　建议使用经阴道超声，检测内容包括子宫大小和形态、肌层回声、子宫内膜厚度和分型；卵巢基础状态检查包括卵巢的体积、双侧卵巢内2～10毫米直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径；卵巢内异常回声的大小及回声特征；是否有输卵管积水征象；是否有异常的盆腔积液征象。
8.宫腔镜检查　观察子宫腔形态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开口、 是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵 管内口插管，注射亚甲蓝，以判别输卵管的通畅度。 
9.腹腔镜检查　腹腔镜检查是目前诊断和治疗不孕症的一项重要措施，可 与腹腔镜手术同时进行，用于盆腔情况的检查诊断，直视下观察子宫附件的大小 和形态、输卵管形态，以及有无盆腔粘连，更重要的是在手术过程中可根据所见进行手术治疗。可以同时进行腹腔镜粘连分离术和异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔 除术等。约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的病变。 
10.外周血染色体检测及其他实验室检查　疑有遗传性疾病者，夫妇双方应做外周血染色体检测。疑有子宫内膜结核病者应取内膜做培养或做经血结核菌培养。
四、中医辨证要点
不孕症的辨证主要是审脏腑、冲任、胞宫之病位；辨气血、寒热、盛实之变化；还要辨病理产物之痰湿、瘀血与湿热的不同。具体而言，是以妇科特征为主，根据月经的期、量、色、质和带下的量、色、质、气味等变化辨其属寒热虚实，结合全身症状、舌脉等予以定夺。 
1. 若月经初潮推迟，月经后期量少，伴有腰痛膝软者，多属肾虚气弱；伴有畏寒肢冷，量少或多，色淡质稀者，属肾阳虚。
2. 若伴见月经先期量少，色红质稠，偶夹小血块。心烦口干，多属肾阴 不足。 
3. 若见胸胁乳房胀痛，情志郁郁不乐者，多属肝郁之证。
4. 形体肥胖，带下量多，质黏稠，伴胸闷泛恶者，多属痰湿之证。 
5. 继发不孕，经期延长，赤白带下，低热起伏，苔黄腻者，多属湿热。 
6. 经行腹痛，量少不畅，质稠夹血块，舌质黯，有瘀斑瘀点，多属血瘀。
7. 月经后期，量少色淡，伴头晕、目眩、耳鸣，心悸失眠，为血虚之象。
五、鉴别诊断
不孕症主要与暗产相鉴别。暗产是指孕早期胚胎初结，但很快伴随月经而自 然流产者，西医称之为生化妊娠，此时孕妇因尚未有明显的妊娠反应，一般不易 觉察而误诊为不孕症。通过基础体温、早孕试验及病理学检查可鉴别。