精益制造034：现场安全管理

作者从事安全工学活动的契机是1991年6月在Lion千叶工厂发生的甲醇蒸馏塔爆炸事故。这一事故发生于为了制造新型表面活性剂而投入工业化生产的工厂设施当中，作者是该流程的开发负责人。该事故造成了两名牺牲者，我也深切地体会到自己作为技术人员的不足之处与安全工学的必要性。尤其值得反省的是感受到“危险”的危机意识不足，以及对安全工学缺乏基本的知识。

后来作者调查了许多事故的原因与背景，我认为尽管事故都有各自的技术问题，但是事故的背景与确保安全所需要的想法存在着一定的共通之处。

[日]中村昌允（Nakamura Masayoshi）

1945年出生于日本富山县。从东京大学工学院工业化学系毕业后，1968年入职Lion油脂股份公司（现Lion股份公司）。主要从事合成洗涤剂的开发研究和工业化。其间将无磷洗涤剂、小型化洗涤剂、新型表面活性剂“MES”、叶红素提取技术工业化。

1991年作为开发负责人引进的设施发生爆炸事故，之后对安全相关问题以及技术人员的行为抱有极大兴趣。担任近代发生的化学工厂设施事故的事故调查委员、劳动安全卫生综合研究所外部评价委员等。

从2005年开始担任专业研究生院东京农工大学技术经营研究科的教授，从2008年开始至今兼任东京工业大学的客座教授。

以《喷雾干燥中微粒化与向流干燥的研究》获得琦玉大学学位（工学）。技术士（化学部门）、劳动安全咨询师（化学部门）。

作者从事安全工学活动的契机是1991年6月在Lion千叶工厂发生的甲醇蒸馏塔爆炸事故。这一事故发生于为了制造新型表面活性剂而投入工业化生产的工厂设施当中，作者是该流程的开发负责人。该事故造成了两名牺牲者，我也深切地体会到自己作为技术人员的不足之处与安全工学的必要性。尤其值得反省的是感受到“危险”的危机意识不足，以及对安全工学缺乏基本的知识。

后来作者调查了许多事故的原因与背景，我认为尽管事故都有各自的技术问题，但是事故的背景与确保安全所需要的想法存在着一定的共通之处。

[日]中村昌允（Nakamura Masayoshi）

1945年出生于日本富山县。从东京大学工学院工业化学系毕业后，1968年入职Lion油脂股份公司（现Lion股份公司）。主要从事合成洗涤剂的开发研究和工业化。其间将无磷洗涤剂、小型化洗涤剂、新型表面活性剂“MES”、叶红素提取技术工业化。

1991年作为开发负责人引进的设施发生爆炸事故，之后对安全相关问题以及技术人员的行为抱有极大兴趣。担任近代发生的化学工厂设施事故的事故调查委员、劳动安全卫生综合研究所外部评价委员等。

从2005年开始担任专业研究生院东京农工大学技术经营研究科的教授，从2008年开始至今兼任东京工业大学的客座教授。

以《喷雾干燥中微粒化与向流干燥的研究》获得琦玉大学学位（工学）。技术士（化学部门）、劳动安全咨询师（化学部门）。

0.1 日常安全活动中应当实施的重点事项

现场处理能力的降低是近发生的事故中共同存在的问题。近年来，随着设备的新设与增设大幅度减少，以及设备由计算机自动控制等原因，现场操作人员直接接触设备的时间逐渐减少，因此在实际操作中锻炼判断力与技能的机会也减少了。我们在从事日常的安全活动时需要认识到这一现实。

笔者在调查了各大公司的事故原因后，认为为防止事故再次发生应做到以下  3点：

①严格实行风险评估以及危险预知（KY）。

②遵守规定，在规定发生变更时，依照手续实施。

③准确地传达信息，与相关人员进行沟通。

专注于失败学的中尾政之就失败的原因指出：“其中值得我们注意的数字是‘未知’的 4%。也就是说，剩下的  96%并不是新的失败，而是过去在世界某个地方发生过的事例。 ”1多数事故的背景中有着共通的问题，通过改善这些问题，可以减少事故的发生。  

（1）风险感受与风险评估

简单地说，风险评估是指“事先找出危险事项，事先评价该事项的危险程度，并根据这一评价做好周全的准备”。1风险评估的重点是：①事先找出危险事项；②评价其是否可以接受。其中困难的是事先找出危险事项。

多数事故是由于当事人认为“不危险”才会发生的。这属于“危机意识”不足，即“风险感受”的问题，但是没有人从一开始就能够拥有“风险感受”。笔者曾经历过的“甲醇蒸馏塔爆炸事故”并非发生于新开发的工序当中，而是发生于属于周边设备的蒸馏塔。事故调查委员东京大学名誉教授吉田忠雄一针见血地指出，笔者对处理过氧化物的风险认识不足。如今回顾这一事故时，笔者也尤其深切地体会到自己当时缺乏对危险的认识（风险感受），具体参照章末专栏。

只有遭遇了不幸的事故以后才能拥有“风险感受”，但这样的话会造成巨大的损失。我们可以严格实施“风险评估”，以及在作业开始之前仔细进行“危险预知（KY） ”，寻找出“这里潜藏着怎样的风险”，通过这些积累来培养“风险感受”。

但是即使实施了风险评估，也不可能将所有风险降低至零。相关人员需要根据风险评估的结果，将即使采取了风险降低措施以后依然存在残留的风险（残留风险）这一信息进行共享，并将其反映于作业开始时的危险预知（KY）当中（参照第 3章）。 

（2）遵守规定与变更管理

规定与标准是根据以前的实际成绩制定的，基本上只要按照规定作业的话就不会发生事故。变更规定分为无意变更与有意变更两种情况。无意变更称为捷径行为或是省略行为，它是由于人们对规定的理解不够充分，以及允许不遵守规定的行为存在这一环境所滋生的。为了贯彻规定，并且让人们理解、领会制定规定的背景与必要性，企业需要开展“Know Why教育”，同时经营高层平时需要奖励遵守规定的行为，现场的管理人员也必须抱着绝不允许违反规定的严厉态度。有意变更是指需要对规定或标准进行变更管理。问题是我们还要兼顾生产现场进行的改善活动。改善活动是日本拥有优异的生产技术力的源泉，但是根据滨岛等人的调查，大约六成事故都是源自变更规定时的变更管理不够周全。

提出改善建议的前提是现场拥有判断其是否可行的能力。在现场处理能力降低的当下，我们需要将改善建议视为变更管理的对象，并且由专家加入审议共同判断其是否可行，在此基础上再投入实施。

（3）信息传达与沟通