中华创伤重症医学

第一章重症多发伤多发伤（multiple injury）是临床常见的严重创伤（trauma)，其中重症多发伤是致死、致残和脏器功能障碍的重要原因，临床救治面临在黄金时间内确定性止血、骨折固定、血肿清除等原发性损伤救治的严峻挑战，随后更需要积极防治多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、凝血功能障碍（coagulopathy,coagulation disorders)、脓毒症(sepsis)等严重并发症，后期需要多次计划性手术、康复治疗等。重症多发伤绝非伤情简单地叠加，更是对全身多系统产生深远影响的严重创伤，需要多学科参与，常常分阶段处理。重症多发伤更多地强调严重威胁生命并导致并发症发生风险很高的创伤，国外收治入院可能标准很高，我国尚处于起步阶段，深刻认识重症多发伤，组建集中收治模式的创伤中心和多学科团队，是提升重症多发伤救治水平的基础。第一节重症多发伤概论多发伤通常被用于描述累及身体多个部位或体腔的损伤，导致生理状态不稳定，并可导致未受直接伤的远隔脏器功能障碍。多发伤的死亡率和并发症发生率高于各脏器损伤叠加的预期水平。创伤严重度评分（injury severity score，ISS；也称损伤严重度评分）>16分即为重症多发伤，其死亡率达18.7%。自20世纪80年代以来，随着创伤救治体系、损害控制（damage control，DC；也称损伤控制）策略和技术等的高速发展，重症多发伤救治真正起步，基本特征是出现了由多学科外科团队负责多发伤的急诊复苏、紧急手术、重症监护病房(intensive care unit,ICU）治疗、稳定后的确定性手术等整体化救治模式。但是，多发伤的定义长期以来争论不休，导致有关多发伤的多中心研究、学术交流、救治体系和技术水平评价等困难。2014年Pape等发表了新的柏林定义，为多发伤划定了新的基线，对创伤医学的发展具有重大意义。本节介绍多发伤概念及其进展，并重点阐述重症多发伤定义及其流行病学。一、多发伤概念及其进展目前关于多发伤的定义国内外尚无统一标准。《道兰图解医学词典》（Dorland s Ilustrated MedicalDictionary)指出凡多于一个机体系统的损伤均称为多发伤；北大西洋公约组织出版的《野战外科学》(Emergency War Surgery)指出多发伤伤员常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。1993年10月首届全国多发伤学术会议对多发伤定义达成以下共识：①多发伤是相对于部位伤而言的；②单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据简明创伤评分划分的9个部位）的损伤称为多发伤；③多发伤严重程度视创伤严重度评分（I5S）而定，15S16分则定为重症多发伤；④单一解剖部位的多处损伤不应该称为多发伤，应以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”“多发骨关节损伤”等。多发伤一直是临床研究的热点，自1975年以来有近50篇文献试图定义多发伤概念，这些文献大致基于8个方面定义多发伤：创伤累及部位或脏器的数量、致伤机制、继发功能障碍、致命性创伤、损伤综合分级、ISS、致命性创伤结合ISS、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。合理的多发伤定义应是可重复的，兼具敏感性和特异性，能够在紧急救治阶段确定，兼顾原发的解剖损伤和继发的生理影响。（一）多发伤概念发展简史1.国际多发伤概念发展 Baker(1974年)提出以ISS描述多发伤伤员的严重程度。北大西洋公约组织（1975年）出版的《野战外科学》将多发伤定义为多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。Border(1975年)将多发伤定义为2个以上部位的创伤。Schweiberer(1978年）提出多发伤分3级（度）。I级：中度损伤，需要住院，无休克，动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)正常。IⅡ级：重度损伤，休克，丢失约25%血容量，PaO2低于正常。IⅢ级：紧急的威胁生命的损伤，严重休克，丢失约50%血容量，PaO2低于60mmHg（1mmHg=0.13kPa)。以后的学者多强调多发伤是威胁生命的创伤，可以发生在创伤后即刻或短期内，可是某处为致命伤，也可多处创伤叠加致命。1994年，Ertel等认为多发伤是指ISS≥16分的多处损伤及其继发的全身反应的临床综合征，可导致远隔脏器功能障碍。Osterwalder等(2002年）提出了现代多发伤定义的基础，即简明损伤定级（abbreviated injury scale，AIS）-1985版≥2分的ISS6分法的区域中≥2个部位受伤。Keel等（2005年）提出多发伤是指ISS>17分的创伤，合并全身炎症反应综合征（SIRS)至少1d，可导致无原发损伤的远处脏器和重要系统的功能障碍或衰竭。2009年Butcher等复习68篇文献，发表名为《多发伤定义：国际共识的需要》的文章，指出关于多发伤定义尚缺乏共识，尤其是为高级别证据所支持的共识。他倡导建立国际专家组达成可重复的、普遍适用的多发伤定义，以便于描述和比较不同救治中心的伤员，促进多中心研究。他提出了3个相关的概念。①单部位伤(monotrauma)：1个部位损伤，严重单部位伤是指ISS>15分，或ISS<l5分时伴明显急性生理功能恶化(心血管、呼吸或神经系统）。②多部位伤（mulirauma)：1个以上部位损伤，AIS≥3分的部位未超过2个，不伴SIRS。严重多部位伤是指ISS>15分，或ISS<15分时伴明显急性生理功能恶化（心血管、呼吸或神经系统）。③多发伤（multiple injury）：AIS≥3分的损伤超过2个部位，最初72h内伴SIRS至少1d。

《中华创伤重症医学》是迄今国际上唯一一部系统论述创伤重症医学基本理论和技术的专著。《中华创伤重症医学 中卷 创伤重症》，包括常见严重创伤和特殊创伤重症两部分。常见严重创伤部分详细阐述了重症多发伤，以及重症颅脑、面部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱脊髓、四肢和软组织等各部位创伤；特殊创伤重症部分则系统介绍了重症复合伤、冲击伤、火器伤、挤压伤、挤压综合征，重症烧伤、冷伤，高原、高温高湿和海上创伤，创伤重症后应激障碍，儿童、老年、孕妇创伤重症等。内容新颖，重点突出，语言简练，注重实用，指导临床，较好地反映了当前严重创伤临床与实践的前沿技术和方法，对各类重症创伤救治有较大的指导意义和参考价值。