从崩溃中拯救我 复杂性创伤患者与治疗师的技能手册

致患者的密语

给患者的导言

第一部分　分离以及创伤导致的障碍

第1章　“分离”是什么

第2章　分离的症状 

第3章　人格的分离部分

第4章　复杂性分离障碍中的创伤后应激障碍症状

第一部分　技能回顾

第二部分　应对分离症状的基础技能

第5章　内在体验恐惧症

第6章　反思功能

第7章　与分离部分协作

第8章　内在安全感 

第二部分　技能回顾

第三部分　改善日常生活

第9章　睡眠问题

第10章　生活结构

第11章　闲暇与放松

第12章　生理健康

第13章　饮食问题

第三部分　技能回顾

第四部分　创伤性记忆与触发因素

第14章　有关创伤的刺激与记忆

第15章　应对触发因素

第16章　规划困难时期

第四部分　技能回顾

第五部分　情绪与核心信念

第17章　情绪及其功能与应对

第18章　情绪的调节

第19章　核心信念

第20章　认知错误

第21章　挑战错误的想法与核心信念

第五部分　技能回顾

第六部分　创伤者应对障碍的高级技能

第22章　愤怒

第23章　恐惧

第24章　羞耻与内疚

第25章　内心的儿童部分

第26章　自我伤害行为

第27章　决策与内在协作

第六部分　技能回顾

第七部分　改善人际关系

第28章　健康的关系及创伤对关系的影响

第29章　关系中的冲突

第30章　孤立与孤独

第31章　自信

第32章　设定个人界限

第七部分　技能回顾

第八部分　团体技能训练指南

第33章　团体训练师指南

第34章　入门课安排

第35章　告别课安排

致谢

附录A　诊断标准

附录B　技能训练团体的基本规则

附录C　技能训练团体的参与者合同

附录D　技能训练团体最终评估

附录E　技能训练课程大纲安排

本书是第一本专门为患有复杂成长性创伤障碍的患者开发的手册，其中包括分离性身份障碍（Dissociative Identity Disorder，简称DID）以及其他未特定的分离障碍（Dissociative Disorder Not Otherwise Specified，简称DDNOS）等。复杂性分离障碍的治疗已获得了越来越多的认可，因为这些诊断已在众多人群中得到验证，并且基于研究人员临床共识的治疗和方法也已显示出一致且显著的前景［治疗指南请参阅国际创伤与解离研究协会（International Society for the Study of Trauma and Dissociation，简称ISSTD），2011］。迄今为止的研究表明，虽然在方法上存在缺陷，但分离障碍患者确实能受益于“特别关注病态分离”的治疗，2/3的患者在一系列症状［包括分离、焦虑、抑郁、一般的郁闷和创伤后应激障碍（PTSD）］方面表现出改善（Brand，Classen，McNary，& Zaveri，2009，第652页）。实证验证这些治疗的初步工作已显示出积极的结果（Brand，Classen，Lanius et al.，2009），并且进一步的研究也在进行中。

从20世纪90年代开始出现针对受创伤者和其他心理治疗患者的技能训练书籍，但没有一本是专门针对复杂性分离障碍患者的。许多书籍中的特定理论方法或技术专注于解决与创伤相关的问题，但不是专门针对创伤问题的，因此成为治疗一般受创伤者的有益补充。有些书籍旨在作为个别治疗的辅助手段或供个人使用，而另一些则是为结构化的团体设计的。这些有价值的手册涵盖了广泛的主题，包括安全感、情绪调节和情感恐惧症、社交恐惧症、成瘾症、自我伤害、抑郁、焦虑和人际关系问题。一些突出的疗法对许多创伤幸存者特别有用，其中包括：边缘人格的辩证行为疗法（Linehan，1993）；同样也是针对边缘人格的情绪可预测性和问题解决的系统训练（systems training for emotional predictability and problem solving，简称STEPPS；Blum et al.，2008；Bos，Van Wel，Appelo，& Verbraak，2010）；情感恐惧症的短期心理动力学疗法（McCullough et al.，2003）；以及基于正念和心智化（mentalization）的治疗，例如接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，简称ACT；Follette & Pistorello，2007）。

最近十年来出现了专门针对创伤治疗的手册，其中一些已经得到了经验验证。部分手册是针对PTSD的，主要基于认知行为疗法（cognitive?behavioral therapy，简称CBT）和延时暴露疗法（prolonged exposure；如Rothbaum，Foa，& Hembree，2007；Williams & Poijula，2002）。另一部分PTSD手册将CBT与其他方式结合，这些方式包括情绪调节［如创伤适应性恢复团体教育和治疗（trauma adaptive recovery group education and therapy，简称TARGET；例如，Ford & Russo，2006）；Wolfsdorf & Zlotnick，2001；Zlotnick et al.，1997］、创伤和成瘾症的人际关系和案例管理［《寻求安全感》（Seeking Safety），Najavits，2002］，以及折衷（eclectic）的方法［《超越生存》（Beyond Survival），Vermilyea，2007］。克洛特、科恩和克嫩首先根据CBT和依恋－人际－客体关系专门针对儿童期受虐的成年幸存者的复杂PTSD开发了心理治疗手册（Cloitre，Cohen，Koenen，2006）。在荷兰，针对复杂PTSD的稳定课程“Vroeger & Verder”也已发布（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2008），该课程改编自兹洛特尼克（C. Zlotnick）等人的原始手册，并带有一些附加材料。

一些侧重于创伤的手册针对创伤记忆的治疗，但研究人员的共识表明，患有复杂性分离障碍的患者处于不稳定状态的风险很高，让他们过早暴露于创伤记忆可能会得不偿失。这些患者中的绝大多数需要很长一段时间的稳定和技能培养才能成功地忍受并整合创伤记忆。事实上，对于长期受创伤个体（包括DID或DDNOS患者）的治疗，临床普遍共识是分阶段进行个体化的门诊治疗，包括以下内容：（1）稳定、减轻症状以及技能训练；（2）针对创伤记忆的治疗；（3）人格整合和治愈（Boon & Van der Hart，1991；Brown，Scheflin，& Hammond，1998；Chu，1998；Courtois，1999；Herman，1992；ISSTD，2011；Kluft，1999；Steele & Van der Hart，2009；Steele，Van der Hart，& Nijenhuis，2001，2005；Van der Hart，Van der Kolk，& Boon，1998；Van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006）。

在DID和DDNOS的治疗指南（ISSTD，2011）以及该领域学者的其他出版物中，都有关于治疗方法的优质概述（例如：Kluft & Fine，1993；Kluft，1999，2006；Putnam，1989，1997；Ross，1989，1997；Steele & Van der Hart，2009；Van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006）。这些出版物还提供了具体的干预措施。尽管如此，治疗师仍然需要从分离障碍领域的文献以及丰富的口头传统中挑选出大量特定的基于第1阶段（Phase I）技能的技术，这使得任何特定的治疗都取决于治疗师的创造力和对文献的熟悉程度。在本手册中，我们尝试为患者及其治疗师收集基本的第1阶段稳定技术，专门用于解决导致并维持许多症状的分离问题。这些技能包括心智化，正念，情绪和冲动调节，内在的共情、沟通、协作，培养内在安全感，以及认知、情感和关系技能。

本手册的作者在治疗DID或DDNOS患者上都有大约30年的临床经验，本书的核心内容就是他们以及许多其他同事（均为本领域的先驱）的出色的基础工作。众所周知，临床创新来自临床医生，而非研究人员（Westen，Novotny，& Thompson-Brenner，2004），在对复杂性分离障碍的治疗进行足够的随机对照研究之前，我们依赖这种来之不易的临床智慧。本手册首次提供了一个可操作的治疗方案，该方案需要由那些已被排除在其他创伤治疗研究之外的人群进行经验验证，他们也是对此最有需求的人群。

技能训练手册的制作

本手册的一部分基于荷兰过去十年针对DID患者的门诊日间治疗计划的持续学习经验。这些日间计划通常在一周内每天进行半天到一天，它们包括辅助疗法，例如艺术疗法和运动疗法。这使得它们与边缘型人格障碍相关的更多以认知为导向的课程有所不同。事实证明，在治疗早期，这些治疗计划的非语言、体验性的内容对许多患有复杂性分离障碍的患者来说尤其不稳定。这些方式可以重新激活创伤记忆和分离部分，从而导致整个人的人格分裂，尤其是当内在体验的恐惧感仍然强烈时。这些困难促使本书作者之一（波恩）开发了一个有手册指导的课程，该课程与辩证行为疗法（Linehan，1993）和STEPPS（Blum et al.，2008；Bos et al.，2010）等技能训练相比持续时间比较有限，但它是专为患有复杂性分离障碍的患者设计的。

伊西·多雷帕尔（Ethy Dorrepaal）、凯瑟琳·托马斯（Kathleen Thomaes）和内尔·德赖耶（Nel Draijer）开发了针对复杂PTSD患者的受到经验验证的荷兰语稳定课程（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2006，2008），该课程是本书最重要的已发表的灵感来源。作为研究的一部分，作者之一（波恩）于2005年领导了一个针对复杂PTSD患者的团体，该团体使用本荷兰语手册的早期未出版版本Vroeger en Verder（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2006，2008），并且结果显著。然而其中并不包括患有复杂性分离障碍（DID和DDNOS亚型1）的患者，这进一步激发了他制作专门针对分离障碍的手册的努力。复杂PTSD团体的成功经验是第一作者（波恩）为复杂性分离障碍患者制作手册的动力。

本手册的格式与Vroeger & Verder（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2008）和STEPPS边缘型人格障碍情绪调节手册（Blum，Pfohl，St. John，& Black，1992）类似，并在部分主题上有重合；它与其他创伤相关技能手册也有一些相似之处（Cloitre，Koenen，& Cohen，2006；Harris，1998；Najavits，2001）。本手册的独特之处在于，它强调了分离障碍患者和治疗师应如何有效处理潜在分离人格组织，这也是应对许多众所周知的长期创伤症状的重要组成部分。

在过去6年中，包括作者之一（波恩）在内的几位临床学者使用早期版本的手册在荷兰、（最近在）挪威和芬兰领导了技能训练团体，从而提出了进一步的建议来改进手册。最终，在过去3年中，作者们密切协作对手册进行了完善和扩充。我们咨询了许多其他同事和一些患者，以期获得广泛的反馈和建议。

尽管本手册原本是作为一种结构化的基于技能的群体治疗而制作的，但我们很快意识到，它也可以在个别治疗中成为患者宝贵的辅助工具，并可以用作治疗师的手册。因此，本手册可用于团体或个人目的。虽然本手册是专门为复杂性分离障碍患者制作的，但其中大部分内容也与复杂PTSD和创伤相关人格障碍的患者高度相关。

部分使用本手册作为对患者进行个别治疗的治疗师应注意，第34章“入门课安排”和第35章“告别课安排”仅供团体使用。

此处提醒所有临床医生和患者，本手册绝不能代替分离障碍的综合治疗，也不能代替治疗复杂性分离障碍的正规训练和监督。我们强烈建议任何使用本手册的人去了解最新的国际创伤与解离研究协会针对DID和DDNOS的治疗指南（ISSTD，2011）。

致患者的密语

这些话只有我们知道，谁也别说出去：如果几年前有人向我提供这本书，我会尖叫着逃跑——就算没有这么明显地表现出来，我的心里肯定也是这么想的。我承认这并非最好的反应，但是，嘿，当时我没做出应有的反应是很正常的。那时，我感觉自己一直在推着一辆装满青蛙的独轮手推车沿着崎岖蜿蜒的道路前进。青蛙不会老实地待着不动，每当我在路上遇到颠簸或坑洼时，它们都会在轻微移动时发出呱呱声，还会使独轮车危险地倾斜。通常保持这辆独轮手推车直立并继续沿路行驶需要的力量比我想象的要多得多。

然而，最糟糕的是，我没有看到其他人在如此特殊的负载下挣扎。我为我的独轮手推车感到羞耻，并尽力确保没有人会注意到它。毕竟，如果有人问我怎么会有这么多青蛙，我该怎么回答？老实说，几乎大多数青蛙我都不认识。我认为它们是绿色的怪物，认为它们不过是我必须承担的负担。我甚至不知道它们中的一些是如何或何时或为什么爬上我的独轮手推车的。

然后有一天，当我遇到路上最大、最深的坑洼时，我意识到自己没法再独自完成这件事，我需要别人的帮助才能让独轮手推车在这段路上保持直立。敢于寻求帮助需要很大的勇气和极大的信任——信任那个人，但更重要的是，真正信任我自己。我需要相信我可以寻求这样的帮助，如果有人注视我的那些青蛙，我也不会无助地崩溃，并且我们会一起找到克服、穿越或超越最大障碍的方法。

信任是本书的一个重要主题。你会一遍又一遍地读到它，你和你的全身心都必须学会相互依赖，与你可以依赖的人联系很重要，你要确信治疗师是来支持你的。当然，拥有或感受到这样的信任并不容易。然而，这也许是你能从这本书中学到的最重要（也是最美好）的一课：有些人是你可以信任的，你值得让他们看到。

本书作者就是这样的人。当你阅读他们所写的内容时，你会发现他们是在关心你的最大利益。他们拥有可以帮助你的知识、经验和共情技能。我之所以知道这一点，是因为我已经完成了本书中的每个练习，作为我自己课程的一部分。这本书的作者们知道他们在说什么。当我回顾自己因为受书中讨论的主题的影响而苦苦挣扎的这些年时，我只能说他们所写的是真实的。而且，更重要的是，他们所写的对我有帮助，而且帮助非常大。

我现在知道我的青蛙是什么了。无论从前是什么，它们已经从绿色怪物变成了亲爱的绿色朋友。当我想让它们坐下来时，它们会静静地坐着——如果有时这条路再次变得有些危险，它们也会非常愿意伸出援手并帮我推车。顺便说一下，它们的数量已经大大减少了，不过这似乎也不再重要。总之，无论如何，我的负担都已经变得更容易承载了。

为了达到这一点，我不得不学习许多新技能。这些技能都包含在本书中。当然，这本书不是我写的，但尽管如此，我感觉这本书就像是在写我。如果有人在我治疗之初把这本书推荐给我，这可能正是我会逃跑的原因：它一针见血地陈述了我不想说出来的、揭示了我不想看到的。正如我上面所说，当时我没做出应有的反应，是很正常的。凭着事后诸葛亮的智慧，我现在会双手接受它了。

如果这真的是属于我的书，我会把它献给我的治疗师——因为她教我如何信任她，也因为她对我的信任。然而，这本书不仅属于我，也属于你和你的治疗师。现在你需要做的就是深呼吸，翻页，然后开始跟进。相信你自己，相信你的全身心，相信你的治疗师。

我知道你可以。我相信你。

约兰达·特雷弗（Jolanda Treffers）

给患者的导言

本手册是为那些正在与复杂创伤导致的分离障碍，即分离性身份障碍（DID）和其他未特定的分离障碍（DDNOS，亚型1）作斗争的人写的。这些障碍经常被公众误解，而且关于治疗的出版物也主要是心理健康专业人士写的。除了治疗师提供的帮助之外，患者几乎找不到其他可靠且实用的帮助。许多人都是在心理健康系统中度过多年后，核心的分离问题才被识别和治疗。本手册将为你提供在第一治疗阶段中针对分离问题的实用解决方案。我们用基本语言解释分离障碍以及创伤导致的其他症状，帮助你理解并理性地处理自己的分离障碍。你能从本手册中将了解到有助于从分离和创伤中治愈的基本思想和主题，还能学到有助于你管理日常生活的实用技能。

我们强烈建议你仅在个体治疗过程中或在由训练有素的临床医生管理的结构化技能训练团体中使用本手册，以便充分利用你的经验并获得足够的支持。尽管某些内容可能会有所帮助，但如果不是在接受专业治疗，本手册不适合自行使用。本手册也可能对那些希望更有效地理解和支持你的亲人有所帮助。

本书的每一章都包含一个与创伤和分离相关的教育主题，以及帮助你更有效地应对分离和创伤导致的其他问题的策略。每个主题都包含家庭作业，以帮助你练习新技能。如果你不参与团体，只是在个体治疗中使用本手册，你可以跳过每章开头的课题以及整个第八部分（第33～35章），这些内容都侧重于团体参与。

某些主题看似与你无关，不过你可能会在这些章节中找到一些有用的提示，因此我们鼓励你在决定跳过这些章节之前，至少先读一读这些主题。此时有些主题对你来说可能容易使人崩溃或为时过早，那也无妨，只需跳过这些章节并继续阅读适合你的章节即可。

一定要练习家庭作业，并根据自己的需要进行修改。阅读手册可能会有所帮助，但它不能代替能使你获得新技能的持续实践。确保在使用手册时与你的治疗师协作。

使用本手册时一定要把握好自己的节奏。不论何时，如果你开始感到崩溃，只需停下来进行接地（grounding）练习，专注于当下，并在需要时咨询你的治疗师即可。一方面，治愈需要时间，而过分逼迫自己实际上会减慢你的进步；另一方面，完全不督促自己去克服痛苦的问题或练习新技能也会减慢治愈速度。找到适合自己的步调，如果有需要，可以让你的治疗师帮助你分析什么时候该推进、什么时候该放慢。

参与本手册中的任何练习都是自愿的。我们尽力尝试使练习适合各种类型的人群，但当然，并非所有练习都对你有帮助，而且并非所有练习都适合你个人。尽管分离障碍患者有很多共同点，但他们也有很多不同之处。如果你可以尽可能多地进行练习，你就能从课程中获得最大的收益，但你也应该了解什么对你有帮助，什么对你没有帮助。出于对自己有益，你可以随意修改练习、提出一些你个人定制的练习，或者以其他方式寻求你治疗师的帮助，以便能更好地练习本手册中的各种技能。

在整个手册中，你会经常被问到在完成作业时是否遇到任何困难。意识到障碍的存在是克服它们的第一步。你必须向你的私人治疗师告知这些困难以获得进一步的帮助和支持。

创伤留下的疤痕不一定会随着时间逐渐淡去；曾经的童年创伤，可能在数十年后仍会带来沉重的痛苦。重要记忆或日常技能的丧失、时间和空间的错乱、对于周围环境甚至自己的身体都产生不真实感——这些都是分离障碍患者可能出现的症状。但他们很难意识到自己在身份或自我意识方面的障碍，可能只会因简单的情绪、睡眠或人际关系等问题来寻求治疗，而真正的问题却被忽视了。

每个人都会经历崩溃与痛苦，每个人都曾被困于低谷与深渊；但不是每个人都拥有能从中解脱的勇气与力量——甚至对于分离障碍患者来说，有时候主动寻求帮助也是一件难事。本书正是一份送给那些与创伤经历勇敢战斗的分离障碍患者的礼物。

本书内容包括对创伤和分离相关知识主题的基本讲解、家庭作业表与各种实用技能的练习，主题涵盖对分离与创伤后应激障碍的理解、内在反思等技能的学习、情绪调节、触发因素和创伤性记忆相关问题的应对，以及帮助解决日常生活中的许多困难及人际关系问题。本书在个体治疗与团体治疗中均可使用。

本书的三位作者在心理创伤领域均有三十年以上的临床治疗经验，他们将数十年来所做的基础工作与临床创新进行总结和完善，制作了这本心理创伤恢复指南和训练手册，旨在让深陷崩溃中的读者获得方向与动力，真正去认识和理解创伤与分离障碍，并跟随书中的引导，配合治疗师，学习各种实用技能，从而能够应对痛苦的症状和困难，走出阴霾，重获新生。