麻醉学 第2版

本教材主要是为麻醉学科的专业学位研究生所编写，与麻醉学科的住院医师规范化培训教材相配套，但侧重于临床科学研究的基本理论、知识和技能。早在20 世纪60 年代中期，我国就已经开始了麻醉学科的研究生培养工作，后因“文化大革命”而中断。1978 年，我国恢复了研究生的招生和培养，后执行医学学位制度，1986 年，开始实行临床型硕博连读研究生培养。40 年来，研究生的培养工作大大促进了我国麻醉学科的发展。今日中国麻醉学的学科带头人和学术带头人几乎都是昔日麻醉学科的研究生，而今天麻醉学科研究生的教育和培训，也将决定明天中国麻醉学科的水平。因此，编写一本好的麻醉学科专业学位研究生教材至为重要。
培养临床医学专业学位研究生主要是为国家培养和储备医师科学家（physician scientist）。专业学位研究生首先要学习前辈不惧挑战权威和传统观念、善于思考、敢于创新、勇于实践的科学精神。20 世纪50 年代，我国天津市的麻醉学家王源昶教授就在全世界首先报道胸外心脏按压，并为2 例术中心搏骤停的患者成功实施心脏复苏。王源昶教授当时提出的胸外心脏按压的要点仍然与当今国内外的指南基本相同，为挽救众多生命做出了重要贡献。专业学位研究生通过接受基本的科学研究培训，在毕业时还应基本具备独立开展临床科学研究的能力，这主要包括：①基于临床工作和复习文献，提出临床科学问题；②针对这些临床科学问题，提出可能回答或解决这个问题的假设；③制订验证假设的研究方案；④应用科学的研究方法，实施研究方案，完成假设的验证；⑤根据自己的研究结果，通过逻辑推理，得出科学的结论，并撰写和发表论文。这里，需要培养的核心能力是：基于麻醉学科临床工作，用批判性思维提出科学问题；用创新性思维提出解决问题的办法（研究计划和方法）。1941 年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）提出了用于预测麻醉管理难度和围手术期死亡率的患者健康状况ASA 分级。这个权威的ASA 分级现在全世界被广泛应用。但基于批判性思维我们可以发现，应用ASA 分级对麻醉服务的合理收费和减少医疗纠纷可以发挥一定的作用，但并没有为患者带来明显的益处。基于创新性思维，我们是否应该向Apgar 评分一样，将每位患者的ASA 分级与手术风险分级相结合，再与之匹配相应的围手术期分级管理，这才可能对提高手术患者生存率、降低并发症的发生率和改善术后长期转归发挥重要作用。当然，这需要我们有一个很好的设计，并在今后通过临床研究来验证。类似的批判性思维、创新性思维和实践正是专业学位研究生应该学习的精髓，也是今后麻醉学科的医师科学家需要完成的工作。
自1846 年William T.G. Morton 在美国麻省总医院首次公开演示乙醚麻醉以来，麻醉学科一直在开展以医师科学家为主导的基础和临床科学研究。现代麻醉学的科研已进入了转化医学研究的新阶段，本教材也期望能体现这样的进步。我们提出，转化医学研究应该按照“4B 4P = 4S”的模式进行。“4B”即“from bedside to bench，return to bedside with better outcome（问题来自临床，通过科学研究获得成果，再把研究成果迅速用于临床，并获得更好的临床效果）”。其中，我们应该带着“4P”从科学研究回到临床工作，“4P”即“new product（新的产品）、new procedure（新的手术、诊断、治疗方式）、new protocol（新的指南）和new proof（新的证据）”。“4P”的临床应用还必须带来更好的临床效果（better outcome）。判断better outcome 的”金标准”为“4S”，即save more life（挽救更多患者的生命和延长患者的寿命）、save higher quality of life（提高患者的生存质量）、satisfymore patients（让患者对医疗服务更加满意）和save more medical resources（节约医疗资源）。专业学位研究生和医师科学家按照“4B 4P = 4S”的原则学习和开展科学研究，才能真正做好以患者为中心的转化医学研究。“推陈出新，拥有更好”是转化医学研究的目标。琥珀酰胆碱因其起效超快和时效超短等特点，自20 世纪50 年代用于临床麻醉并获得诺贝尔生理学或医学奖之后，一直在全世界被广泛使用。但诱发恶性高热和去极化作用导致很多不良反应为其重大缺点。我们应与药学家一起研发创制单次注射起效超快、时效超短、连续输注无蓄积、不诱发恶性高热、更加安全有效的新型非去极化肌肉松弛药，将获得诺贝尔生理学或医学奖并已广泛使用了近70 年的琥珀酰胆碱送进“历史博物馆”。
本书力求传承经典和与时俱进，为研究生们将来开展创新性的临床研究工作打下基础。我们期望研究生们能通过学习本教材，初步建立以生命功能的监测和调控、重要脏器的保护和支持为核心知识和技能，从基础理论到临床实践，再从临床实践延伸到科学研究的知识体系。为此，对多数的章节，我们安排约50% 的篇幅介绍医学基本知识、临床技能和麻醉要点；约25% 的篇幅介绍本章领域中有意义的基础或临床研究与创新工作；约25% 的篇幅介绍作者建议的“以临床问题为导向的麻醉学研究”。这些建议的研究可以是基础研究、转化医学研究、临床回顾性研究和系统评价，也可以是队列研究和大样本多中心随机分组的对照临床研究。本教材试图将临床科研的思维和方法贯穿于全书，培养专业学位研究生发现问题、分析问题和解决问题的能力。
在第2 版教材的编写中，我们邀请了国内40 余家医院的近70 名麻醉学专家加入编写团队。本书的作者对各自编写的章节既有深厚的理论基础和丰富的实践经验，又有扎实的临床科研基础和显著的成就。但我们也是次尝试用这样新的设计来编写教科书，故难免有欠完善之处。我们衷心欢迎广大读者将发现的错误和争议反馈给本教材的编写者，以期今后在编写第3 版时加以完善。期望本部教材为麻醉学科专业学位研究生们所喜爱，并能为麻醉学科医师科学家的培养和麻醉学科的进步做出重要贡献。
刘　进　熊利泽
2022 年6 月

全套教材共包括五个系列：科研公共学科主要围绕研究生科研中所需要的基本理论知识，以及从初的科研设计到终的论文发表的各个环节可能遇到的问题展开；实验技术与统计软件系列介绍了SAS统计软件、SPSS统计软件、分子生物学实验技术、免疫学实验技术等常用的统计软件以及实验技术；基础前沿与进展系列主要包括了基础学科中进展相对活跃的学科；临床基础与辅助学科系列包括了临床型研究生所需要进一步加强的相关学科内容；临床专业学科系列通过对疾病诊疗历史变迁的点评、当前诊疗中困惑、局限与不足的剖析，以及研究热点与发展趋势探讨，启发和培养临床诊疗中的创新。

全套教材共包括五个系列：科研公共学科主要围绕研究生科研中所需要的基本理论知识，以及从最初的科研设计到最终的论文发表的各个环节可能遇到的问题展开；实验技术与统计软件系列介绍了SAS统计软件、SPSS统计软件、分子生物学实验技术、免疫学实验技术等常用的统计软件以及实验技术；基础前沿与进展系列主要包括了基础学科中进展相对活跃的学科；临床基础与辅助学科系列包括了临床型研究生所需要进一步加强的相关学科内容；临床专业学科系列通过对疾病诊疗历史变迁的点评、当前诊疗中困惑、局限与不足的剖析，以及研究热点与发展趋势探讨，启发和培养临床诊疗中的创新。

医师资格考试指导用书专家编写组是由国家卫生和计划生育委员会国家医学考试中心组织成立，编写组成员均为国家医学考试中心的命题专家，参与医师资格考试大纲制定、命题、审题工作多年。按照2013版《考试大纲》编写了2013年至2015年的口腔执业医师（执业助理医师）医学综合、实践技能指导用书和模拟试题解析。

篇　基本生命功能的监测与调控
章　 呼吸功能的监测与调控/2
节　 呼吸功能监测的基本知识 /2
第二节　 以氧饱和度为例的呼吸功能监测发展历史和经典案例 /6
第二章　 循环功能的监测与调控/9
节　 循环系统监测基本知识和基本技能 /9
第二节　 循环系统监测的麻醉研究案例 /18
第三章　 神经系统功能的监测与调控/22
节　 神经系统功能监测与调控的基本知识和基本技能 /22
第二节　 神经系统功能监测与调控的回顾与展望 /30
第四章　 内环境稳定功能的监测与调控/34
节　 内环境 /34
第二节　 水、电解质平衡/35
第三节　 酸碱平衡 /40
第四节　 内环境稳态的研究展望 /45
第五章　 体温监测与调控/49
节　 体温的基本知识 /49
第二节　 以临床问题为导向的围手术期
体温管理 /51
第六章　 全身和重要脏器的供氧耗氧平衡/57
节　 氧的运输 /57
第二节　 氧供需平衡生理 /58
第三节　 全身氧供需失衡的代偿机制 /60
第四节　 氧供需平衡监测 /61
第七章　 疼痛的临床评估/65
节　 疼痛评估的基本原则和方法 /65
第二节　 以临床问题为导向的研究 /75
第八章　 麻醉信息管理系统/80
节　 麻醉信息管理系统的基本知识 /80
第二节　 以临床问题为导向的麻醉信息管理系统的历史研究 /84
第三节　 拟开展以临床问题为导向的
麻醉信息管理系统的研究举例 /86
第二篇　重要脏器和组织的保护与支持
第九章　 中枢神经系统保护/92
节　 中枢神经系统监测 /92
第二节　 围手术期脑保护策略 /96
第三节　 中枢神经系统保护研究进展 /99
第十章　 肺保护与呼吸支持/103
节　 呼吸机相关性肺损伤的发病机制 /103
第二节　 围手术期肺保护策略 /107
第三节　 机械通气相关性肺损伤的临床对策 /108
第四节　 围手术期肺保护策略在特殊手术中的应用 /109
第五节　 常用的呼吸支持措施 /112
第六节　 围手术期肺保护策略及呼吸支持研究热点 /113
第十一章　 心肌保护与循环功能支持/117
节　 心肌保护 /117
第二节　 循环功能支持 /121
第三节　 以临床问题为导向的心肌保护研究案例 /126
第十二章　 胃肠功能保护与支持/129
节　 胃肠道的解剖与生理概述 /129
第二节　 围手术期胃肠病理生理变化 /130
第三节　 术后胃肠功能障碍 /133
第四节　 胃肠道营养支持与加速康复外科 /135
第五节　 围手术期肠损伤的基础研究概况/135
第六节　 围手术期胃肠功能保护的临床研究 /137
第十三章　 体外循环/140
节　 体外循环概论和基本原理 /140
第二节　 心肺转流术 /142
第三节　 体外循环膜肺氧合 /145
第四节　 体外循环展望 /147
第十四章　 心肺脑复苏/151
节　 心肺脑复苏的历史沿革 /151
第二节　 心肺脑复苏的三阶段 /152
第三节　 心肺复苏技能培训 /163
第四节　 心肺脑复苏的展望 /164
第五节　 拟开展以临床问题为导向的CPCR 基础与临床研究举例/.165
第十五章　 围手术期患者血液管理与合理输血/167
节　 围手术期贫血的原因与治疗 /167
第二节　 合理输注血液成分 /168
第三节　 减少围手术期出血和失血 /171
第四节　 以临床问题为导向的个体化红细胞输注策略临床研究 /173
第三篇　麻醉和镇痛的技术与方法
第十六章　 全身麻醉/178
节　 全身麻醉基本知识和基本技能 /178
第二节　 以临床问题为导向的全身麻醉研究案例 /184
第三节　 以临床问题为导向的有关全身麻醉的研究展望 /186
第十七章　 局部麻醉/189
节　 局部麻醉及局部麻醉药物的概述/189
第二节　 常用局部麻醉方法的概述 /190
第三节　 新型局麻药的研发进展 /194
第四节　 局部麻醉的未来发展趋势 /195
第十八章　 人工气道/199
节　 气道管理 /199
第二节　 气道工具和管理的演进 /205
第三节　 人工气道的临床研究方向 /209
第十九章　 疼痛诊疗/214
节　 慢性疼痛诊断的基本知识和流程 /214
第二节　 慢性疼痛治疗的常用技术 /217
第三节　 以临床问题为导向的疼痛转化医学研究 /222
第二十章　 麻醉治疗学/226
节　 用麻醉治疗疾病或辅助治疗疾病的历史 /226
第二节　 麻醉治疗学概念的提出 /228
第三节　 麻醉治疗学兴起的必然性 /228
第四节　 当代麻醉治疗学发展的现状 /230
第五节　 麻醉治疗学未来发展的重点和方向 /231
第二十一章　 围手术期床旁超声/234
节　 经食管超声心动图 /234
第二节　 经体表超声评估与诊断 /241
第三节　 超声引导下的神经阻滞和动静脉穿刺置管 /253
第二十二章　 中医药与麻醉/269
节　 概述 /269
第二节　 中医药麻醉的理论基础 /270
第三节　 中医药麻醉常用技术 /270
第四节　 围手术期中医药应用 /272
第五节　 中医药应用注意事项 /275
第六节　 中医药应用展望 /276
第二十三章　 人工智能与麻醉学/279
节　 人工智能概述 /279
第二节　 人工智能在医学领域的应用 /281
第三节　 人工智能在麻醉学领域的应用 /282
第四节　 应用人工智能的临床研究思路 /284
第二十四章　 麻醉模拟教育、评估与医学教育科学研究/287
节　 麻醉模拟教育 /287
第二节　 模拟评估 /294
第三节　 医学教育科学研究 /295
第四篇　麻醉学研究原理与方法
第二十五章　 医学伦理与医学科研道德规范/302
节　 医学伦理委员会 /302
第二节　 医学研究伦理原则 /304
第三节　 知情同意 /305
第四节　 医学科学研究的道德规范 /307
第二十六章　 临床科研总论/313
节　 临床研究方案撰写 /313
第二节　 临床科研资料收集 /317
第三节　 临床资料分析和常用的
统计学方法 /323
第四节　 临床科研论文撰写 /330
第二十七章　 临床指南和专家共识/338
节　 临床指南与专家共识的定义 /338
第二节　 临床指南的制定原则与意义 /338
第三节　 临床指南的制定方法与步骤 /339
第四节　 中国指南与专家共识的现状 /341
第五节　 中国麻醉学指南与专家共识的发展 /342
第六节　 麻醉学经典指南范例 /343
第二十八章　 回顾性分析/345
节　 概述 /345
第二节　 回顾性临床研究设计与实施 /347
第三节　 资料整理与分析 /350
第四节　 常见偏倚及其控制 /351
第五节　 未来展望 /354
第二十九章　 系统评价与荟萃分析/356
节　 系统评价和荟萃分析的概念 /356
第二节　 系统评价的意义 /356
第三节　 系统评价的基本流程 /356
第三十章　 队列研究/365
节　 概述 /365
第二节　 队列研究的原则与实施 /366
第三节　 队列研究基本信息的收集 /368
第四节　 资料的整理与分析 /369
第五节　 队列研究应用范围 /371
第六节　 队列研究的优点和局限性 /372
第七节　 队列研究中的偏倚及控制 /372
第八节　 以临床问题为导向的队列研究案例 /373
第三十一章　 随机对照试验/376
节　 概述 /376
第二节　 随机对照试验研究流程 /377
第三节　 随机对照试验设计要点 /379
第四节　 随机对照试验实施的关键技术 /380
第五节　 随机对照试验报告规范 /383
第三十二章　 新药临床研究/385
节　 新药研究与开发概述 /385
第二节　 新药研究与开发的基本内容 /386
第三节　 新药的临床试验 /387
第四节　 新药研究与开发过程中其他应关注的问题 /390
第五节　 麻醉新药的研究与开发简介 /392
第三十三章　 转化医学研究/399
节　 转化医学简介 /399
第二节　 麻醉转化医学 /402
第三节　 转化医学中存在的问题与展望 /405
第三十四章　 麻醉学相关基础科研/407
节　 神经系统 /407
第二节　 呼吸系统 /421
第三节　 循环系统 /427
第四节　 感染 /434
第三十五章　 疼痛机制与基础研究/445
节　 疼痛理论发展概述 /445
第二节　 疼痛发生机制 /446
第三节　 疼痛基础研究的几个热点问题 /451
第四节　 基于动物模型的疼痛机制研究需要关注的细节 /453
第五节　 疼痛基础研究的一般思路 /453
第五篇　专科临床与科研
第三十六章　 普通外科手术的麻醉/458
节　 普通外科手术麻醉临床基本知识和技能 /458
第二节　 以临床问题为导向的普通外科
手术的麻醉研究历史案例 /463
第三十七章　 心脏与大血管手术的麻醉/468
节　 麻醉前评估与准备 /468
第二节　 先天性心脏病手术的麻醉 /470
第三节　 获得性心脏病手术的麻醉 /472
第四节　 冠状动脉旁路移植手术的麻醉 /473
第五节　 主动脉瘤手术的麻醉 /476
第六节　 TAVR 手术麻醉/478
第七节　 临床研究方案 /479
第八节　 心肌保护及进展 /488
第三十八章　 胸科手术的麻醉/491
节　 胸科手术麻醉基本知识和基本技能 /491
第二节　 以临床问题为导向胸科麻醉研究历史案例 /495
第三节　 胸科手术麻醉的临床研究热点 /496
第三十九章　 神经外科麻醉/498
节　 神经外科麻醉基本知识和技能 /498
第二节　 常见神经外科手术的麻醉管理特点 /500
第三节　 神经外科麻醉恢复期管理特点 /506
第四节　 神经外科麻醉展望 /508
第五节　 神经外科麻醉临床关注点和研究热点 /511
第四十章　 骨科手术的麻醉/515
节　 骨科手术术前评估的特殊问题 /515
第二节　 骨科手术麻醉管理中的常见问题 /516
第三节　 神经阻滞在骨科手术中的应用 /525
第四节　 常见骨科手术的麻醉 /527
第四十一章　 泌尿外科手术麻醉/532
节　 肾上腺手术麻醉 /532
第二节　 肾脏切除手术麻醉 /534
第三节　 结石症手术麻醉 /535
第四节　 膀胱、前列腺及尿道手术麻醉/536
第五节　 男性泌尿外科、妇科泌尿学手术麻醉 /537
第六节　 微创泌尿外科手术的麻醉进展 /537
第四十二章　 产科手术麻醉/540
节　 产科麻醉基本知识 /540
第二节　 以临床问题为导向产科麻醉研究历史案例 /545
第三节　 拟开展以临床问题为导向的
产科麻醉基础与临床研究举例 /548
第四十三章　 分娩镇痛/551
节　 分娩镇痛概述 /551
第二节　 分娩镇痛的实施 /552
第三节　 分娩镇痛的方法 /553
第四节　 展望 /556
第五节　 分娩镇痛相关临床研究 /556
第四十四章　 眼科和耳鼻喉部手术的麻醉/560
节　 眼耳鼻喉科手术的麻醉基本知识和基本技能 /560
第二节　 以临床为导向的眼耳鼻喉口腔
科手术的麻醉的历史案例 /565
第三节　 拟开展以临床问题为导向的耳鼻咽喉科麻醉临床研究 /568
第四十五章　 口腔颌面外科手术麻醉/572
节　 口腔颌面外科麻醉的基本知识和基本技能 /572
第二节　 以临床问题为导向的口腔颌面
外科麻醉研究历史案例 /576
第三节　 口腔颌面外科麻醉关注的热点
问题及拟开展的研究与思考 /577
第四十六章　 烧伤手术麻醉/581
节　 临床基本知识和技能 /581
第二节　 本专科临床关注点和研究热点（回顾、现状、展望）/586
第四十七章　 器官移植的麻醉/592
节　 肝移植 /592
第二节　 心脏移植 /597
第三节　 肺移植 /603
第四节　 肾移植 /614
第四十八章　 日间手术麻醉/622
节　 日间手术麻醉 /622
第二节　 以临床问题为导向的日间手术麻醉研究历史案例 /627
第三节　 拟开展以临床问题为导向的日间手术麻醉临床研究举例 /630
第四十九章　 手术室外患者的麻醉/633
节　 临床基本知识和技能 /633
第二节　 以临床为导向的手术室外麻醉研究历史案例 /637
第三节　 拟开展以临床问题为导向的
手术室外麻醉临床研究举例