腹腔镜结直肠手术学

    随着时代的发展和技术的进步，腹腔镜微创技术在外科领域的应用越来越广泛，同样的，对于结直肠疾病的手术治疗，腹腔镜微创技术也逐渐成为主流，受到广大结直肠外科医生的欢迎和重视。这种发展得益于设备的进步，例如近年出现的达芬奇机器人、3D高清腹腔镜；得益于各种器材、器械的创新与改进；得益于各种大型临床研究的开展与结果的支持。所有这些都无疑为腹腔镜外科的发展注入了新的助推剂和润滑油，从而加速了微创外科的普及、推广和发展，并终使我们的患者获益。但在创新繁荣发展的同时，我们必须清醒地看到，我们仍有欠缺：我们知道，任何器械的使用、技术的推广关键的因素是人，在这种快速推广、发展的背景下，如果没有一批训练有素、基础扎实、技术过硬的医生队伍，那终受伤害的会是患者，也会影响我们卫生事业的发展。
    目前国内微创外科领域虽然有着各种学习班、各种培训计划，但大部分年轻医生的培养还是师傅带徒弟式的传帮带，年轻医生缺乏系统扎实的训练，更重要的是目前尚无系统的腹腔镜培训教材。万丈高楼平地起，作为一名微创外科医生，如果没有扎实的基础训练，没有过硬的基本功，那么学习曲线会大大延长，并可能使患者付出不必要的代价。鉴于此，我们希望编写一部能够全面帮助新手的，从入门基础训练开始，到动物实验，再到患者手术的“step by step”式的系统教程。我们请教了国内数位著名腹腔镜专家，总结他们的经验特别是带教体会；我们总结了长海医院多年来腹腔镜培训的成功经验；我们也总结了多家公司多年来的成功培训经验。编写中对手术的每一步骤、培训的每一环节都配备了相应的视频和解说，图文并茂、音像结合，使有志于腹腔镜微创手术事业的年轻医生能通过对本书的学习，不断提高手术技术。
    当然，由于我们水平有限，书中一定存在着许多不足之处，真诚地希望各位同道能给我们提出建议和意见，利于我们后续改进。在本书编写过程中，我们得到了来自各方面的大力支持和无私帮助，在此对各位的付出致以真诚的感谢！ 
2018年3月

    本书为腹腔镜结直肠外科的专著，全书从腹腔镜的历史发展、理论、特点、手术技巧、模拟器材、动物实验等诸多方面，阐述了腹腔镜手术的基本要求，重点介绍了腹腔镜结直肠各类手术及其麻醉和护理，叙述中结合众多的插图和高清手术视频，实用性强，可供从事腹腔镜手术的外科医生和结直肠外科医生参考。

    张卫：上海长海医院肛肠外科主任，教授、主任医师，博导。全军医学科学技术委员会结直肠病学专业委员会副主委，中国医师协会肛肠医师分会常务委员，中国医师协会肛肠医师分会微创和内镜专业委员会副主委，中国医师协会肛肠外科医生定期考核委员会常务委员，上海市普外专业委员会大肠肛门病学组委员。

章发展简史 001

一、国外腹腔镜结直肠手术的发展

/ 002

二、国内腹腔镜结直肠手术的发展

/ 003

三、长海医院肛肠外科腹腔镜手术的发展

/ 004

第二章腹腔镜结直肠手术原理及特点 005

第三章

节　手术原理

第二节　手术特点

一、气腹建立

/ 006

二、手术体位

/ 006

三、吻合技术

/ 006

四、无瘤技术

/ 006

五、及时中转开腹

/ 007

六、技术优势与不足

/ 007

七、禁忌证

/ 007

设备与器械以及能量平台的原理和应用

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节　设备

第二节　手术器械

第三节　电外科相关知识

一、超声刀工作原理及用途

/ 019

二、电刀的工作原理和用途

/ 020

三、Ligasure工作原理和临床应用

/ 021

四、 THUNDERBEAT工作原理和临床应用

五、ENSEAL工作原理和临床应用

/ 023

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腹腔镜结直肠手术学

第四章 基本技术训练 024

第五章

节　概述

第二节　模拟训练系统

第三节　初级训练

第四节　中级训练

第五节　高级训练

腹腔镜外科动物实验培训

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第六章

节　腹腔镜动物实验的意义

第二节　常用实验动物：猪及其生理解剖特点

第三节　动物实验术前准备

第四节　经典动物实验培训术式

一、腹腔镜胆囊切除术

/ 045

二、腹腔镜下胃大部切除术

/ 046

三、腹腔镜辅助直肠前切除术

/ 049

手助腹腔镜结直肠手术

041

041043

045052

第七章

节　概述

一、HALS现状

/ 052

二、HALS相关手术设备与器械

/ 053

第二节　HALS手术

一、术前准备

/ 053

二、适应证和禁忌证

/ 053

三、手术操作

/ 053

四、直肠癌保肛手术

/ 055

五、手术注意事项及本中心经验

/ 057

六、HALS结直肠手术的优势

/ 057

七、HALS的不足之处

/ 058

八、总结

/ 058

肛肠外科腹腔镜手术技巧

052

053059

节　术前准备

一、手术室的布局

/ 059

二、患者的体位

/ 059

三、术者的站位

/ 061

059

目 录

第二节　手术技巧

一、气腹的建立及

Trocar布局

/ 064

二、内体位的摆放

/ 069

三、术中出血的预防和处理

/ 071

四、系膜的裁剪

/ 074

五、标本的取出

/ 074

六、肠管的吻合

/ 076

七、低位直肠手术切割闭合器的使用要点

八、 Trocar孔的关闭

/ 079

九、超声刀的使用方法及技巧

/ 080

十、纱布在腹腔镜结直肠手术的应用技巧

十一、腹腔冲洗和引流管的放置

/ 085

十二、如何录制高质量的手术视频

/ 086

十三、如何减少对助手的依赖

/ 087

十四、如何减少对三人团队的依赖

/ 088/ 078/ 082064

第八章 腹腔镜的扶镜技巧 089

节　扶镜助手的作用以及重要性

第二节　掌握腹腔镜基础知识

一、了解腹腔镜系统的构成及成像原理

/ 089

二、熟悉解剖结构及术者的手术路径

/ 090

三、合理的团队协作及站位

/ 091

第三节　扶镜的基本原则

一、合理利用远、近景

/ 091

二、腹腔镜的视野调节

/ 092

三、合理利用视角差形成立体感

/ 092

四、合理利用底座的旋转

/ 092

五、保持腹腔镜镜头清洁

/ 093

六、腹腔镜结直肠癌手术中关键解剖部位的暴露

第四节　头端可弯曲

3D腹腔镜的扶镜特点

一、3D腹腔镜的基本原理

/ 094

二、3D腹腔镜的特点

/ 094/ 093089089091094

第九章 腹腔镜结直肠各类手术 096

节　概述和术前准备

096

腹腔镜结直肠手术学

一、适应证

/ 096

二、禁忌证

/ 096

三、术前准备

/ 096

四、麻醉

/ 097

五、体位

/ 097

六、 Trocar位置选择的基本原则

/ 098

第二节　腹腔镜根治性右半结肠切除术

099

一、中间入路根治性右半结肠切除术

/ 100

二、尾侧入路根治性右半结肠切除术

/ 106

三、标本取出以及肠切除吻合

/ 107

第三节　腹腔镜根治性左半结肠切除术

108

第四节　腹腔镜全大肠切除术

113

第五节　腹腔镜根治性乙状结肠切除术

121

第六节　腹腔镜直肠癌经腹前切除根治术

125

第七节　腹腔镜直肠癌

Miles术

137

第八节　腹腔镜极低位直肠癌适形保肛切除术

140

第十章 麻醉管理 144

节　人工气腹对生理功能的影响

144

一、手术期间通气和呼吸的改变

/ 144

二、手术期间的血流动力学问题

/ 145

第二节　手术的优点及常见并发症

145

一、优点

/ 145

二、常见并发症

/ 146

第三节　手术的麻醉处理

149

一、术前评估和管理

/ 149

二、患者体位和监测

/ 149

三、麻醉选择

/ 149

四、麻醉苏醒和术后监测

/ 150

第四节　特殊患者手术的麻醉管理

150

附：一例腹腔镜直肠癌根治术麻醉管理

151

第十一章 围手术期护理 153

节　腹腔镜结直肠癌手术的围手术期护理

一、术前准备

/ 153

目 录

二、术后常规护理

/ 154

三、并发症的观察与护理

/ 156

第二节　腹腔镜肠造口的围手术期护理

158

一、腹腔镜肠造口患者的术前评估

/ 158

二、腹腔镜肠造口术前造口定位

/ 159

三、造口术后护理

/ 160

四、造口术后早期并发症的观察

/ 161

五、腹腔镜造口患者健康教育

/ 164

第三节　腹腔镜仪器设备管理

165

一、建立仪器设备管理制度

/ 165

二、腹腔镜仪器设备的正确使用

/ 165

三、腹腔镜手术器械的使用、维护与保养

/ 167

四、腹腔镜手术器械的清洗与消毒

/ 168

第四节　腹腔镜辅助下肛肠外科手术的护理要点 169

一、体位护理

/ 169

二、体温管理

/ 170

第五节　腹腔镜辅助下肛肠外科手术的护理配合

171

一、腹腔镜辅助下右半结肠根治性切除术手术护理

/ 171

二、腹腔镜辅助下左半结肠切除术手术护理

/ 172

三、腹腔镜下直肠癌经腹前切除术（

Dixon术）手术护理

/ 174

四、腹腔镜辅助下直肠癌根治性切除术（

Miles术）手术护理

/ 175

五、腹腔镜辅助下全大肠切除术手术护理

/ 176

第十二章 微创外科临床展望 179

一、腹腔镜手术的未来发展方向

/ 179

二、NOTES / 179

三、机器人手术

/ 180

四、腹腔镜视觉效果的革命：

3D腹腔镜、虚拟现实技术与

4K / 180

五、单孔腹腔镜技术

/ 181

六、腹腔镜联合内镜技术

/ 181

七、中国腹腔镜手术的发展特色

/ 181

致谢 / 184

    本书为腹腔镜结直肠外科的专著，全书从腹腔镜的历史发展、理论、特点、手术技巧、模拟器材、动物实验等诸多方面，阐述了腹腔镜手术的基本要求，重点介绍了腹腔镜结直肠各类手术及其麻醉和护理，叙述中结合众多的插图和高清手术视频，实用性强，可供从事腹腔镜手术的外科医生和结直肠外科医生参考。

    张卫：上海长海医院肛肠外科主任，教授、主任医师，博导。全军医学科学技术委员会结直肠病学专业委员会副主委，中国医师协会肛肠医师分会常务委员，中国医师协会肛肠医师分会微创和内镜专业委员会副主委，中国医师协会肛肠外科医生定期考核委员会常务委员，上海市普外专业委员会大肠肛门病学组委员。