慢性病社区防控与健康管理

“实施健康中国战略，为人民群众提供全周期全方位健康服务”是新形势下卫生与健康工作的方针。满足人民群众对健康的向往和需求，是卫生工作者新时期的奋斗目标和追求。

近年来，慢性病已逐步成为影响人类健康的主要疾病，慢性病导致的死亡人数已经占我国总死亡人数的85%以上。慢性病患者除急性期外大部分时间生活在社区，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关，因此也被确认为生活方式疾病。其具有病程长、流行广、费用高、致残（死）率高的特点。目前，我国社区居民的慢性病防治知识知晓率、治疗率和控制率还有待提高，这对慢性病社区防控工作提出了严峻挑战。

本书以《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动组织实施和考核方案》《常见慢性病社区综合防治管理手册》《健康管理师：社区管理分册》及各专业的专科疾病诊疗指南等为依据，分为总论与分论两部分内容。总论部分从慢性病流行现状、防控理论和政策依据，以及健康管理的概念、理论、目的、目标、方式、方法、技巧及效果评价等方面进行知识与理念的传授。分论部分包括高血压、冠心病、血脂异常、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、膝骨关节炎等10种社区常见慢性病，介绍了这些疾病的定义、临床表现、诊疗技术等基础理论知识，探讨了这些疾病社区健康管理的流程、内容等。期望本书能为社区卫生工作者提供慢性病防控和社区健康管理的理论知识和方法技能，使社区卫生工作者更好地履行社区居民“健康守门人”的职责。

本书各章节的编写者均为三级医院的专科医生。为保证本书的针对性和科学性，他们在编写过程中进行了形势政策分析和慢性病社区防控与健康管理现状调研，广泛听取社区卫生工作者的意见、建议，结合多年从医经验和本专业理论与技术前沿趋势，以实用为目的，重点梳理出开展慢性病防控和健康管理需要掌握的基础理论、基础知识和方法技能。本书既可作为社区卫生工作者的业务参考书，也可作为慢性病患者的健康科普书。由于我们的工作还在不断地探索中，本书难免有不足之处，欢迎读者及时给予批评指正。

编 者  　

2020年4月

本书分为总论和分论两部分，总论主要介绍慢性病的概念、社区防控及社区慢性病健康管理等内容；分论以常见慢性病为主线，以常见慢性病的防控与健康管理为主题，从不同慢性病的临床表现、危险因素、危害、健康管理展开讨论，主要介绍高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、血脂异常、脑卒中、膝骨关节炎、慢性肾脏病、肥胖症、高尿酸血症与痛风及安宁疗护等内容。

本书以实用为目的，适合基层医务工作者、健康管理师等阅读。

张帆，火箭军特色医学中心，健康管理科主任，副主任医师，从事临床工作和军队医院管理工作、干部保健工作多年，军队健康管理委员会委员，国家二级心理咨询师，运动处方师。

篇　总论

章　慢性病概述 002

一、慢性病的概念 002

二、慢性病的特点 002

（一）一果多因，一因多果，一体多病 002

（二）发病隐匿，潜伏期长 002

（三）病程长，难治愈，影响工作与生活质量 003

（四）有规律，早发现、早干预效果好 003

三、慢性病的危险因素 003

（一）不良生活方式 003

（二）环境污染 005

（三）家族聚集与生物遗传 005

（四）精神心理 006

四、慢性病的流行现状 006

五、慢性病的危害 006

（一）慢性病对个人的影响 006

（二）慢性病对家庭的影响 007

（三）慢性病对社会的影响 008

六、慢性病防控的财政和健康收益 008

第二章　慢性病社区防治与管理 010

一、慢性病社区管理的基础 010

（一）慢性病社区管理的原则 011

（二）慢性病社区管理的策略 012

（三）慢性病社区管理的主体 012

（四）慢性病社区管理的内容 013

二、慢性病社区管理的优势 014

三、慢性病管理的核心要义 015

四、慢性病管理模式 016

（一）慢性病医院管理模式 016

（二）社区慢性病管理模式 017

五、慢性病社区管理流程 018

（一）组织管理流程 018

（二）业务工作流程 018

第三章　慢性病社区健康教育 020

一、健康教育概念与要求 020

二、健康教育对象与内容 021

三、健康教育需求的评估 021

（一）健康教育需求的评估方法 021

（二）健康教育需求的评估内容 022

四、健康教育计划的制订与实施 022

五、健康教育处方的制订原则与实施流程 023

（一）健康教育处方制订原则 024

（二）健康教育处方实施流程 024

六、慢性病社区健康教育的原则 025

（一）制订针对性的健康教育计划 025

（二）选择适当的健康教育方法 025

（三）突出理论与实践相结合 025

（四）注重循序渐进 025

第四章　健康管理概述 027

一、健康管理的相关概念 027

（一）健康与疾病概念 027

（二）健康管理概念 027

二、健康管理的发展 028

（一）医学模式发展是健康管理的理念之基 028

（二）经济社会进步是健康管理的动力之源 028

（三）学科发展融合是健康管理的技术之本 028

三、健康管理与慢性病防控 029

四、健康管理的基本步骤 030

五、健康管理的工作流程 030

（一）健康体检 030

（二）健康评估 031

（三）制订健康干预计划 031

（四）健康管理跟踪随访 031

（五）专项健康与疾病管理 031

六、社区健康管理 031

（一）国外社区健康管理模式 031

（二）我国慢性病的社区健康管理 032

第五章　健康体检 034

一、健康体检的重要性 034

二、健康体检的项目选择与信息采集 035

（一）健康体检基本项目 035

（二）健康体检相关信息的采集 038

三、健康体检重要异常结果的分类 045

（一）A类重要异常结果 046

（二）B类重要异常结果 047

四、健康体检注意事项 050

（一）体检前注意事项 050

（二）体检中注意事项 050

（三）体检后注意事项 052

第二篇　分论

第六章　高血压 054

一、高血压的定义和分类 054

二、高血压症状 055

（一）一般症状 055

（二）靶器官损害症状 055

三、高血压的危险因素与危害 056

（一）高血压的危险因素 056

（二）高血压的危害 056

四、高血压的社区健康管理 057

（一）高血压社区健康管理的纳入标准及注意事项 057

（二）高血压社区健康管理的基本流程 059

（三）高血压社区健康管理的主要内容 060

第七章　冠心病与经皮冠状动脉介入治疗术后 067

一、冠心病与经皮冠状动脉介入治疗定义 067

（一）冠心病 067

（二）经皮冠状动脉介入治疗 068

二、冠心病的临床表现 070

三、冠心病的危险因素与危害 071

（一）冠心病的危险因素 071

（二）冠心病的危害 073

四、冠心病的社区健康管理 073

（一）冠心病社区健康管理的纳入排除标准 073

（二）冠心病社区健康管理的基本流程 073

（三）冠心病社区健康管理的主要内容 075

五、经皮冠状动脉介入治疗术后社区健康管理 086

（一）以规律运动为主的心脏康复治疗 087

（二）建立良好的生活、饮食习惯 087

（三）加强心理干预管理 087

（四）科学用药 088

（五）经皮冠状动脉介入治疗术后随访 089

第八章　血脂异常 090

一、血脂异常的定义及分类 090

（一）血脂的定义 090

（二）血脂异常的定义 091

（三）血脂异常的分类 091

二、血脂异常症状 092

三、血脂异常的危险因素与危害 092

（一）血脂异常的危险因素 092

（二）血脂异常的危害 093

四、血脂异常的社区健康管理 094

（一）血脂异常社区健康管理的纳入排除标准 094

（二）血脂异常社区健康管理的基本流程 095

（三）血脂异常社区健康管理的主要内容 097

第九章　脑卒中 104

一、脑卒中的定义 104

二、脑卒中的流行现状 104

三、脑卒中的分类 105

（一）缺血性脑血管病 105

（二）出血性脑血管病（不包括外伤性脑出血） 105

（三）头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未形成脑梗死） 106

（四）高血压脑病 106

（五）颅内动脉瘤 106

（六）颅内血管畸形 106

（七）脑血管炎 107

（八）其他脑血管病 107

（九）颅内静脉系统血栓形成 107

（十）无急性症状的脑血管病 108

（十一）急性脑血管病后遗症 108

（十二）血管性认知障碍 108

（十三）急性脑血管病后抑郁 108

四、脑卒中的临床表现 108

五、脑卒中的定位诊断 109

六、脑卒中的影像学检查 110

（一）计算机断层扫描 110

（二）磁共振成像 110

（三）腰椎穿刺术 110

（四）颈部血管超声 111

（五）经颅多普勒超声 111

（六）心脏评估 111

七、脑卒中的治疗 111

（一）一般治疗 111

（二）再灌注治疗 111

（三）抗血小板治疗 111

（四）抗凝治疗 112

（五）脑保护治疗 112

（六）他汀类药物治疗 112

（七）脑水肿和颅内高压治疗 112

（八）恢复期治疗 112

八、脑卒中的常见类型及临床表现 112

（一）短暂性脑缺血发作 112

（二）脑血栓形成 113

（三）脑栓塞 113

（四）脑出血 113

（五）蛛网膜下腔出血 114

九、脑卒中常见并发症及处理 114

（一）脑水肿 114

（二）癫痫 114

（三）肺炎 114

（四）尿路感染和尿失禁 115

（五）深静脉血栓形成和肺栓塞 115

（六）压疮 115

（七）代谢及营养障碍 115

（八）脑卒中后情感障碍 116

十、脑卒中筛查 116

十一、脑卒中评估 118

（一）一般评估 118

（二）专科评估 118

十二、脑卒中的预防 124

十三、脑卒中的危险因素 124

（一）脑卒中的危险因素-不可干预的因素 124

（二）脑卒中的危险因素-可干预的因素 125

十四、脑卒中后康复 127

十五、家庭陪护者的培训 129

十六、脑卒中患者的社区随访管理 129

（一）随访目的 129

（二）康复管理形式 129

（三）随访内容及要求 129

（四）随访流程 131

（五）健康管理效果评价 131

第十章　糖尿病 133

一、糖尿病的定义 134

二、糖尿病的临床表现 134

（一）代谢紊乱症状群 134

（二）并发症表现 134

三、糖尿病的危险因素与危害 139

四、糖尿病的社区健康管理 140

（一）糖尿病社区健康管理的纳入排除标准 140

（二）糖尿病社区健康管理的基本流程 141

（三）糖尿病社区健康管理的主要内容 142

第十一章　高尿酸血症与痛风 154

一、高尿酸血症与痛风的定义 154

二、高尿酸血症与痛风的症状 155

（一）无症状高尿酸血症期 155

（二）急性关节炎期 155

（三）痛风石及慢性关节炎期 156

（四）肾脏病变期 156

三、高尿酸血症与痛风的危险因素与危害 156

四、高尿酸血症与痛风的社区健康管理 158

（一）高尿酸血症与痛风社区健康管理的纳入排除标准 158

（二）高尿酸血症与痛风社区健康管理的基本流程 158

（三）高尿酸血症与痛风社区健康管理的主要内容 160

第十二章　肥胖症 171

一、肥胖症的定义 171

二、肥胖症的症状 172

三、肥胖症的危险因素与危害 172

四、肥胖症的社区健康管理 173

（一）肥胖症社区健康管理的纳入排除标准 173

（二）肥胖症社区健康管理的基本流程 174

（三）肥胖症社区健康管理的主要内容 175

第十三章　慢性阻塞性肺疾病 180

一、慢性阻塞性肺疾病的定义 180

二、慢性阻塞性肺疾病的流行病学状况 180

三、慢性阻塞性肺疾病的临床表现 180

四、慢性阻塞性肺疾病的危险因素 181

五、慢性阻塞性肺疾病的诊断标准 181

六、慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理 181

（一）慢性阻塞性肺疾病的社区筛查 181

（二）慢性阻塞性肺疾病的社区评估 182

（三）慢性阻塞性肺疾病的社区干预管理 182

（四）慢性阻塞性肺疾病的社区健康教育 186

（五）慢性阻塞性肺疾病的常见并发症及急性应急事件的预防 187

（六）慢性阻塞性肺疾病患者的家庭照护者的培训 188

（七）慢性阻塞性肺疾病患者的社区随访管理 188

（八）慢性阻塞性肺疾病患者的社区管理效果评价 189

（九）慢性阻塞性肺疾病患者的运动指导 190

第十四章　慢性肾脏病 192

一、慢性肾脏病的定义及分期 192

二、慢性肾脏病的临床表现 194

（一）水、电解质代谢紊乱 194

（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 195

（三）心血管系统表现 196

（四）呼吸系统症状 197

（五）胃肠道症状 197

（六）血液系统表现 197

（七）神经肌肉系统症状 197

（八）内分泌功能紊乱 198

（九）骨骼病变 198

三、慢性肾脏病的危险因素与危害 199

（一）慢性肾脏病的危险因素 199

（二）慢性肾脏病的危害 199

四、慢性肾脏病的社区健康管理 200

（一）慢性肾脏病社区健康管理的纳入排除标准 200

（二）慢性肾脏病社区健康管理的基本流程 200

（三）慢性肾脏病社区健康管理的主要内容 201

（四）慢性肾脏病的社区健康教育 203

（五）慢性肾脏病防控 204

（六）慢性肾脏病患者的运动指导 206

第十五章　膝骨关节炎 209

一、膝骨关节炎的定义 209

二、膝骨关节炎的流行状况与危险因素 209

三、膝骨关节炎的诊断 210

（一）症状 210

（二）体征 210

（三）辅助检查 210

四、膝骨关节炎的常见类型与分期 211

（一）膝骨关节炎的常见类型 211

（二）膝骨关节炎的临床分期 211

五、膝骨关节炎的治疗 212

（一）药物治疗 212

（二）手术治疗 214

六、膝骨关节炎的社区健康管理 215

（一）膝骨关节炎的社区筛查 215

（二）膝骨关节炎的社区评估 215

（三）膝骨关节炎的社区干预管理 217

（四）膝骨关节炎患者的社区随访和评价 228

第十六章　安宁疗护 231

节　安宁疗护的概念 231

一、安宁疗护（临终关怀）的概念 231

二、安宁疗护（临终关怀）的发展 232

三、安宁疗护（临终关怀）的相关理念 233

（一）服务理念 233

（二）服务宗旨 233

（三）服务目标 234

四、社区安宁疗护（临终关怀）服务 235

（一）基本原则 235

（二）服务对象 235

（三）准入标准 235

（四）服务特点 236

（五）服务地点 236

（六）服务原则 236

（七）服务流程 237

第二节　安宁疗护的症状控制技术 238

一、疼痛控制技术 238

二、恶心、呕吐控制技术 243

三、便秘控制技术 244

四、水肿干预技术 245

五、腹胀干预技术 246

六、睡眠障碍干预技术 247

七、呼吸困难干预技术 248

八、谵妄干预技术 249

九、咳嗽、咳痰干预技术 249

十、厌食/恶病质干预技术 250

第三节　安宁疗