预先医疗指示法律问题研究

　　随着患者维生医疗决策中的自主权渐受重视，“预先医疗指示”的概念应运而生。我国民众虽有由自己来进行维生医疗决策的需求，但由于缺少事先表达意愿的法律途径，在因病丧失决定能力时仍普遍仰赖家属代行是否接受维生医疗的决定。近年来，我国民间机构开始关注并致力于推广“生前预嘱”（预先医疗指示的类型之一）的概念。但是，目前我国还没有关于预先医疗指示的立法，在民法学研究中也没有对其给予足够关注。反观域外，许多法域已经通过特别法或者民法典的形式对预先医疗指示制度进行了详尽规定。为充分保障患者医疗自主权的落实，并达到善终目标，本书致力于对预先医疗指示进行法律制度层面的研究并提炼出应然法律规则，以期为我国将来相关立法提供参考。

　　本书绪论部分阐明了我国维生医疗决策的现实状况、我国社会对预先医疗指示的现实需求以及我国现行法的不足，并提出我国预先医疗指示的立法必要性。

　　章主要论述了预先医疗指示的产生背景、域外法制发展和基本法理。科技进步与医疗体系变化对医疗父权的挑战以及各种患者权利运动的兴起都造成医患关系由的上下式父权关系，转变为医患平行或是患主医从（协助）的关系。正是在这一背景下，鲜明地体现患者主体地位的预先医疗指示在美国诞生，进而扩展至欧洲、亚洲各法域。预先医疗指示根植于患者的医疗自主权，而且是更加积极主动地为将来的医疗事务做预防性规划。美国法理学家罗纳德·德沃金为预先医疗指示的正当性建立了法理上的支持，即通过“先前自主权”的理论来证明个人先前的医疗决定能够延伸至个人无能力的阶段。

　　第二章主要论述了预先医疗指示早的类型，即生前预嘱。生前预嘱以维生医疗决定为基本内容，因而必须明确维生医疗的范围，人工营养与流体喂养应当属于医疗而非照护。维生医疗决定与安乐死、医助自杀存在本质不同。个人有权订立生前预嘱来拒绝维生医疗，国际社会已经普遍承认拒绝维生医疗权，但是这项权利应当与国家保护公民生命的利益相权衡。以接受维生医疗为意愿的生前预嘱的效力则受到较大的限制，当要求维生医疗构成无效医疗时，医师没有义务提供该医疗。孕妇的生前预嘱则是一个特殊问题，由于胎儿并不具备独立个人的地位，因而考虑怀孕状态的生前预嘱应属有效。

　　第三章论述了预先医疗指示的衍生类型，即医疗意定代理。医疗直接关系人身，医疗决定具备强烈切身性，因此医疗决定以不许代理为原则，但是在患者无决定能力时则例外由医疗代理人代理医疗决定。因考虑到生前预嘱的某些不足，美国法率先创造了持久医疗授权，即个人可授权医疗意定代理人代行医疗决定权。法律还规定了医疗意定代理人缺位时的制度安排，即医疗法定代理人。医疗意定代理权受到授权书中的限制性条款以及法律之特别授权及禁止授权条款的限制。医疗法定代理权的限制则由法律直接规定。在行使医疗代理权时，代理人应遵守一定的规则，即按顺序适用纯粹自主标准、替代判断标准以及利益标准。

　　第四章主要论述了预先医疗指示的程序。订立预先医疗指示一般应满足书面形式要求，并经见证或公证程序，以确保订立人真实并审慎地表达医疗意愿。但是不必将咨询规定为订立预先医疗指示的前置程序，出于价值考虑，不妨将咨询作为鼓励性规定，如果患者未进行咨询，其订立的预先医疗指示效力不受影响。对于预先医疗指示的撤销，则有关撤销能力和撤销方式的不同立法模式，应当对其作出合理选择。

　　第五章探讨了预先医疗指示的执行及其保障机制。医师实际执行预先医疗指示以获知该指示为前提，因而法律应建立预先医疗指示可及性机制，如登记和医保卡注记等。出于国家利益考虑，法律对执行生前预嘱以及代理维生医疗决定设置法定条件，只有当患者的客观病情满足法定条件时，其预先医疗指示才能获得执行。在医师已获取患者的预先医疗指示且患者满足预先医疗指示法定执行条件的情况下，为保障医师切实地执行患者的预先医疗指示，法律对执行患者预先医疗指示的医师给予责任豁免，同时也让不执行患者预先医疗指示的医师承担法律责任。

　　第六章总结了预先医疗指示的应然法律规则，在此基础上为我国将来预先医疗指示法律制度构建提出立法建议。

　　相对于我国现有研究，本书的创新之处在于，以域外预先医疗指示立法、判例、学说为基础，系统、全面、详细地探讨了预先医疗指示的制度内容，对相关重要争议问题提出见解，提炼出预先医疗指示的应然法律规则，并结合实际为我国将来预先医疗指示立法提出建议。

　　随着患者维生医疗决策中的自主权渐受重视，预先医疗指示的概念应运而生。我国民众虽有由自己来进行维生医疗决策的需求，但由于缺少事先表达意愿的法律途径，在因病丧失决定能力时仍普遍仰赖家属代行是否接受维生医疗的决定。近年来我国民间机构开始关注并致力于推广生前预嘱（预先医疗指示的类型之一）的概念。但是，目前我国还没有关于预先医疗指示的立法，在民法学研究中也没有对其给予足够地关注。反观域外，许多法域已经通过特别法或者民法典的形式对预先医疗指示制度作出了详尽规定。为充分保障患者医疗自主权落实，并达到善终目标，本书致力于对预先医疗指示进行法律制度层面的研究并提炼出应然法律规则，以期为我国将来相关立法提供参考。

　　本书论述了预先医疗指示的产生发展、域外法制和基本法理，预先医疗指示的两大类型（即生前预嘱和医疗意定代理），预先医疗指示的程序规则，预先医疗指示的执行及其保障机制，并在总结预先医疗指示的应然法律规则的基础上为我国将来预先医疗指示法律制度的构建提出立法建议。

绪论1

一、问题缘起

二、文献综述

三、研究架构与方法

章　预先医疗指示概述

节　预先医疗指示的产生背景

一、医疗父权模式的医患关系

二、科技进步与医疗体系变化对医疗父权的挑战

三、各种患者权利运动的兴起

第二节　预先医疗指示在各法域的发展历程

一、美国：预先医疗指示的发源

二、欧洲：预先医疗指示的兴起

三、亚洲：预先医疗指示的觉醒

第三节　预先医疗指示的法律意涵和法理基础

一、预先医疗指示的法律意涵

二、预先医疗指示的法理根基：患者医疗自主权

三、先前自主权理论对预先医疗指示的法理支持

第二章　预先医疗指示的原型：生前预嘱

节　生前预嘱的内容：维生医疗决定

一、维生医疗的范围

二、维生医疗决定与安乐死、医助自杀的界分

第二节　拒绝维生医疗：权利如何证成

一、拒绝医疗权向拒绝维生医疗权的扩展

二、有决定能力患者向无决定能力患者的扩展

三、拒绝维生医疗权与国家利益的衡平

第三节　接受维生医疗：限度如何确定

一、积极自主与消极自主的差别

二、无效医疗的成因与判定

三、无效医疗引发的法律和伦理问题

四、无效医疗的因应对策

第四节　生前预嘱法中的孕妇条款

一、问题的引入：得克萨斯州穆尼奥斯案

二、孕妇排除条款的立法模式

三、对孕妇排除条款的批判以及孕妇选择权条款的出现

四、怀孕状态与生前预嘱之效力的应然关系

第三章　预先医疗指示的衍生型：医疗意定代理

节　医疗决定及其代理

一、医疗行为的法律性质

二、医疗决定的法律性质

三、医疗决定的不许代理原则及其例外

第二节　医疗意定代理人

一、医疗意定代理人的缘起与发展

二、医疗决定代理权授予行为

三、医疗意定代理人的资格

四、医疗意定代理人缺位时的法律安排：医疗法定代理人

第三节　医疗决定代理权的范围

一、医疗决定代理权的内容

二、医疗决定代理权的限制

第四节　医疗决定代理权的行使规则

一、纯粹自主标准

二、替代判断标准

三、利益标准

第四章　预先医疗指示的程序

节　预先医疗指示的订立

一、订立预先医疗指示的主体

二、订立预先医疗指示的形式要求

三、预先医疗指示的见证或公证程序

四、预先医疗指示范本

第二节　预先医疗指示的咨询

一、预先医疗指示咨询的缘起

二、预先医疗指示咨询的价值

三、预先医疗指示咨询的立法例及其选择

四、预先医疗指示咨询的执行过程

第三节　预先医疗指示的撤销

一、撤销预先医疗指示的能力要求：立法分歧与解决路径

二、撤销预先医疗指示的方式

第五章　预先医疗指示的执行及其保障

节　预先医疗指示的可及性

一、预先医疗指示可及性的重要性

二、预先医疗指示的登记制度

三、其他促进预先医疗指示可及性的制度

第二节　预先医疗指示的执行条件

一、预先医疗指示执行条件的法理基础

二、预先医疗指示执行条件的立法演变趋势

第三节　执行预先医疗指示之责任豁免及舒缓疗护义务

一、执行预先医疗指示的责任豁免

二、执行预先医疗指示的舒缓疗护义务

第四节　不执行预先医疗指示的法律责任

一、美国法上追究不执行预先医疗指示法律责任的阻碍

二、美国法上追究不执行预先医疗指示之法律责任的积极动向

三、对美国法的分析及其启示

第六章　我国预先医疗指示立法建议

节　预先医疗指示立法的模式与应当厘清的关系

一、我国预先医疗指示立法模式

二、我国预先医疗指示立法应当厘清的关系

第二节　预先医疗指示立法应涵盖的法律规则

一、生前预嘱的基本法律规则

二、医疗意定代理的基本法律规则

三、预先医疗指示的程序规则

四、预先医疗指示的执行规则

五、预先医疗指示的可及性机制

结语

附录　美国加利福尼亚州制定法中的预先医疗指示范本

参考文献

案例索引

　　随着患者维生医疗决策中的自主权渐受重视，预先医疗指示的概念应运而生。我国民众虽有由自己来进行维生医疗决策的需求，但由于缺少事先表达意愿的法律途径，在因病丧失决定能力时仍普遍仰赖家属代行是否接受维生医疗的决定。近年来我国民间机构开始关注并致力于推广生前预嘱（预先医疗指示的类型之一）的概念。但是，目前我国还没有关于预先医疗指示的立法，在民法学研究中也没有对其给予足够地关注。反观域外，许多法域已经通过特别法或者民法典的形式对预先医疗指示制度作出了详尽规定。为充分保障患者医疗自主权落实，并达到善终目标，本书致力于对预先医疗指示进行法律制度层面的研究并提炼出应然法律规则，以期为我国将来相关立法提供参考。

　　本书论述了预先医疗指示的产生发展、域外法制和基本法理，预先医疗指示的两大类型（即生前预嘱和医疗意定代理），预先医疗指示的程序规则，预先医疗指示的执行及其保障机制，并在总结预先医疗指示的应然法律规则的基础上为我国将来预先医疗指示法律制度的构建提出立法建议。