细菌和真菌感染诊治能力训练--病例剖析与临床思维

2020年新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID—19）疫情全球大暴发，再次让人类感受到感染病的巨大威力，不少国家出现经济停摆，生活秩序遭到严重影响。虽然新冠肺炎这只“黑天鹅”仍在肆虐，但研究显示，人们翘首期盼的“黑天鹅”终结者—新冠病毒疫苗已经取得重大进展，攻克新冠肺炎可望成为现实。相比之下，感染病中的“灰犀牛”—耐药菌感染、免疫抑制宿主感染、医院获得性感染，更值得临床高度关注。2019年全球十大死亡原因中感染病占3项，并且也是导致包括脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、阿尔茨海默病等在内的其他7项疾病加重或引发患者死亡的重要原因。世界卫生组织（WHO）告诫，如果不采取措施，预计2050年全球每年将有1 000万人死于耐药菌感染。

改善感染病预后的关键是早期、快速、准确地明确感染病原体，采用敏感、有效的抗感染药物进行治疗。随着人口老龄化的加剧，肿瘤放疗、化疗和免疫治疗以及器官移植患者的增多，侵入性操作和植入物的广泛应用，抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用，感染病的疾病谱发生了改变，病原谱随之变迁，疑难复杂感染的比例显著增加。在处置疑似感染病的工作中，临床医生常需面临一系列问题：这是感染病吗？感染部位在哪里？感染的可能病原体是什么？采集何种微生物标本、选择何种检验方法做病原学检查？实验室检出的微生物是感染、定植还是污染微生物？明明是感染病，为何病原学检查阴性？如何制订抗感染方案？需要联合用药吗？会是多重耐药菌感染吗？这些问题考验的不仅是临床医生对感染病相关知识的掌握情况，更重要的是其临床诊疗思维和综合处置能力，尤其是在多轮经验性抗感染治疗失败、病原体迟迟不能明确，临床面临巨大压力时。

与经典的传染病相比，细菌和真菌感染具有发病率高、疾病和病原体种类繁多、治疗药物复杂等特点。数以百计的病原体可以侵犯人体几乎所有的器官、组织，虽然对应的抗感染药物同样种类繁多，但病原体对药物的敏感性差异巨大且耐药性在不断增加。同时，我国医疗机构内的感染病科正处于转型期，很多医院缺乏对细菌及真菌感染和抗菌药物应用比较精通的感染病专家。

2016年国家卫生和计划生育委员会印发《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》，并与国家发展和改革委员会、科学技术部、国家食品药品监督管理总局、国家中医药管理局等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，要求加强二级以上综合医院细菌、真菌感染诊疗能力建设，减少抗菌药物不合理使用及耐药菌的产生。2020年7月，国家卫生健康委员会再次发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，特别强调提高感染病诊疗水平，首先要加强感染病科建设；要求二级以上综合医院按照规定设立感染病科，并在2020年底前设立以收治细菌、真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组；要将收治细菌、真菌感染病的能力以及抗菌药物临床应用管理作为感染病科建设的重要内容；强化感染病科医务人员培训，进一步提高专业技能。

复旦大学附属中山医院感染病科响应国家号召，积极建设与国际接轨的、重点关注细菌、真菌感染诊治的“3.0”版感染病科；创新建立了“感染病科—医院感染管理科—微生物实验室”三位一体的“大感染”模式；将微生物检测、感染病诊断治疗和感染防控有机结合，联合感染专科临床药师，实现快速、精准的病原体评估并尽早进行目标性治疗，有力促进了感染病诊治能力的提升，受到业界的肯定和好评。2017年起，我们收集、整理了感染病科收治的疑难、复杂感染或酷似感染的案例，将疾病发展过程、检查情况、鉴别诊断思路、治疗经过等进行梳理，真实还原了整个临床诊治过程，每周一例发表在SIFIC感染官微的“中山感染探案”栏目中，激发了不少医务人员对细菌、真菌感染知识学习和诊疗思维训练的热情和积极性。为了便于大家学习，我们挑选近两年收治的113个疑难、复杂、能给临床启发的病例进行深度剖析，编写了这本《细菌和真菌感染诊治能力训练：病例剖析和临床思维》。

本书编写团队成员主要为复旦大学附属中山医院感染病科和医院感染管理科的医生和护士、微生物检验技师、抗菌药物专业临床药师等，各位编者从病原学诊断、精准治疗、防控、护理等多个层面深度剖析每个案例，并将相关感染的国际或国内临床诊治指南摘编在附录中，方便读者快速了解相关疾病诊治的进展。希望本书能为提升我国临床工作者的细菌和真菌感染诊治能力、面对微生物检验结果的思辨能力、抗菌药物合理应用能力、感染病防控能力作出贡献。

编 者
2020年12月

    感染病是全球公共卫生面临的严峻挑战，重症感染和耐药菌感染是临床诊治的难题。提升对疑难细菌、真菌感染的诊治水平是目前感染病学科的发展方向，也是对从事感染病相关工作的医务工作者的基本要求。
    本书选择复旦大学附属中山医院感染科团队临床实践中的113例疑难、复杂细菌/真菌感染病例，按症状将其归类，通过对诊治过程的梳理，展现细菌/真菌感染的疾病演变过程及对应的临床诊疗思路。本书内容以临床诊疗过程为主线，以病原微生物判断为核心，融合国内外感染病相关*指南、前沿技术，内容权威、先进。编者对病例的梳理和分析突出了“感染-感控-微生物”三位一体和多学科团队共同参与的感染病诊治*理念，使本书临床视角别具一格。本书编写形式新颖，要点清晰、突出，可读性、趣味性、实用性兼备，对于临床医师，尤其是经常处理感染病的住院医师和低年资主治医生，以及临床药师和临床微生物专家，具有非常高的临床指导意义。
    本书适合感染科医师、从事感染病相关工作的临床工作者研读，以帮助其强化感染病临床诊疗思维模式训练，从而提高对疾病的诊断及治疗能力。同时，本书也适合内科、外科、妇产科、急诊科、肿瘤科等其他感染病相关临床科室医师借鉴、参考。

 感染病是全球公共卫生面临的严峻挑战，重症感染和耐药菌感染是临床诊治的难题。提升对疑难细菌、真菌感染的诊治水平是目前感染病学科的发展方向，也是对从事感染病相关工作的医务工作者的基本要求。
 本书选择复旦大学附属中山医院感染科团队临床实践中的113例疑难、复杂细菌/真菌感染病例，按症状将其归类，通过对诊治过程的梳理，展现细菌/真菌感染的疾病演变过程及对应的临床诊疗思路。本书内容以临床诊疗过程为主线，以病原微生物判断为核心，融合国内外感染病相关*指南、前沿技术，内容权威、先进。编者对病例的梳理和分析突出了“感染-感控-微生物”三位一体和多学科团队共同参与的感染病诊治*理念，使本书临床视角别具一格。本书编写形式新颖，要点清晰、突出，可读性、趣味性、实用性兼备，对于临床医师，尤其是经常处理感染病的住院医师和低年资主治医生，以及临床药师和临床微生物专家，具有非常高的临床指导意义。
 本书适合感染科医师、从事感染病相关工作的临床工作者研读，以帮助其强化感染病临床诊疗思维模式训练，从而提高对疾病的诊断及治疗能力。同时，本书也适合内科、外科、妇产科、急诊科、肿瘤科等其他感染病相关临床科室医师借鉴、参考。

胡必杰，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属中山医院感染病科主任，复旦大学附属中山医院感染管理科主任。中华预防医学会医院感染控制学分会第三/四届主任委员。国家卫健委医院管理研究所细菌真菌感染诊治培训基地主任，上海市呼吸病研究所副所长兼肺部感染研究室主任，上海市院内感染质控中心主任。欧洲临床微生物与感染学会（ESCMID）协作中心负责人，世界卫生组织（WHO）多重耐药菌和医院感染防控专家。上海国际感染控制论坛（SIFIC）创始人。
潘珏，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，复旦大学附属中山医院感染病科副主任。现任中华预防医学会医院感染控制分会病原学诊断与抗菌药物管理学组委员、中国女医师协会医院感染管理专业委员会委员；中华医学会上海分会感染病学会委员；中国医师协会呼吸医师分会疾病预防工作委员会委员。
金文婷，医学博士，复旦大学附属中山医院感染病科主治医师。
马玉燕，医学博士，复旦大学附属中山医院感染病科主治医师。

章·发热

病例1·妙龄女子频发热，罪魁祸首竟是它 001

病例2·产后高热，原因扑朔迷离：感染病还是血液病？ 006

病例3·体温此起彼伏，凶手竟是它，你漏掉了吗？ 012

病例4·肝、肺多发病灶，病原体疑为新毒株，来源可能更意外 017

病例5·众里寻它千百度，再回首，谜底早在CT中 025——女大学生发热9个月查因有感

病例6·置身“虫出没”的动物园，是否为高热1个月的原因？ 031

病例7·中学生发热伴颈淋巴结肿大3周，这个病因，你遗漏了吗？ 036

病例8·癌症患者抗PD—1治疗后高热，病因罕见，疗效意外 039

病例9· “深藏不露”的发热原因 046

病例10·旅游归来现高热，青霉素用后发皮疹，真相是啥？ 052

病例11·肝移植后发热，如何尽早捉拿元凶？ 058

病例12·立夏时节重症肺炎，竟然是它惹的祸 062

病例13·来自非洲的“礼物”——基因测序解谜团 068

病例14·中年女性发热2周，附件囊肿会是元凶吗？ 072

病例15·辗转4家医院，发热仍然不退 076

病例16·肝移植患者，肺炎的原因会与众不同吗？ 081

病例17·发热伴腹痛，患者命悬一线 087

病例18·发热10天、全身脏器受损，探明元凶后，此药救其生命 092

第二章·咳嗽与咳痰

病例19·肺炎怎么总是不愈？患者头疼，医生也头疼 098

病例20·中年男性，直径7 cm肺部肿块，内科治疗2周后见奇迹 103

病例21·肺内空洞是何因，培养、测序齐解惑 108

病例22·迁延不愈的肺炎，胸部CT辨“破绽” 115

第三章·脓肿或皮疹

病例23·左下肢丹毒3周 ，抗生素竟然无效 119

病例24·眼红耳肿真奇怪，究竟谁在“搞破坏”？ 126

病例25·反复足跟流脓，看内外科珠联璧合 131

病例26·下肢皮肤大面积破溃、渗脓，抗生素治疗竟然无效 138

病例27·老年女性右乳房肿块持续增大8个月 143

病例28·从膝盖外伤到肺炎，一次跌倒引发的“血案” 149

病例29·小身材，大破坏——瘦身术后感染它，多发脓肿安了家 157

病例30·肺部空洞、腰部流脓，青年男性何去何从 162

病例31·手臂脓肿6个月伤口不愈，涂片检查1天找到元凶 170

病例32·皮肤软组织红肿痛，“隐秘魔鬼”再出动 176

病例33·反复发热，是否肿瘤？一波三折后拨云见日 181

病例34·皮肤多发破溃伴流脓，病因隐藏难寻觅 186

病例35· “祸”从口出，缝针伤膝后流脓不愈 193

第四章·发热伴咳嗽、咳痰

病例36·老年男性发热、痰中带血、肺空洞，抗菌治疗2个月无效，又是罕见病吗？ 198

病例37·持续发热、咳嗽1个月余，突发呕吐引出罕见病 204

病例38·发热4个月抗生素治疗无效，骨穿、PET、肺活检，查因成功 214

病例39·心、肺感染关系不一般，检出病菌你可能没见过 220

病例40·反复发热近1年，诊断一波三折，结局令人长叹 228

病例41·反复发热4个月余，线索看似很多，真凶只有一个 237

病例42·这个隐藏很深的元凶，被它轻易挖掘 243

病例43·冬季高热、咳嗽，会是“猛如虎”的重症流感吗？ 248

病例44·发热、咳嗽引出的“头等大事” 253

病例45·这例大叶性肺炎，是经典病原体引起的吗？ 263

病例46·欢欢喜喜过大年，别让它来扫你兴 267

病例47·冬春季遭遇“重症肺炎”，病原体不是流感病毒而是它 273

病例48·青年女性患肺炎，打针吃药竟半年 281

病例49·凶手早隐现，相见不相识？ 286

病例50·老汉慢性咳嗽伴多发肺结节，你能一眼看出病因吗？ 292

病例51·CT示大叶性肺炎，检出这个病原体，你能想到吗？ 296

病例52·中年女性，发热伴两肺多发小结节，病因竟是它 301

病例53·七旬老人持续咳嗽、右背疼痛8个月，抗感染治疗无效，原因会是什么？ 307

病例54·咳嗽、发热好不了，一口老痰见分晓 314

病例55·年轻护士反复发热2个月，病因出乎意料 321

病例56·古稀老妪发热、乏力4个月，一波三折终明因 326

病例57·中年男子反复肺炎，原因竟然是它 334

病例58·洗空调竟洗出个肺炎，这“锅”谁来背？ 343

病例59·夏季游泳多欢乐，惹上肺炎真糟心 348

病例60·发热、咳嗽、肺部病灶，元凶是一瓶薄荷脑？ 353

病例61·热、痰、喘，CT报告肺炎，管腔内藏秘密，结局令人意外 360

第五章·发热伴脓肿或皮疹

病例62·游泳遭虫咬，下肢肿痛6个月伴高热，这个诊断你想到了吗？ 366

病例63·发热、皮疹、嗜酸细胞高，过敏？寄生虫？肿瘤？ 372

病例64·“医生，我得了‘褥疮’。”没那么简单 379

病例65·美国西部走一圈，发热、皮疹为哪般 389

病例66·发热、痰血、关节肿痛，是谁在“恶作剧”？ 396

病例67·“冰山一角”的胸壁肿物，究竟是什么？ 405

病例68·发热、皮疹、淋巴结大，是否肿瘤？二代测序揭谜底 413

病例69·臀部肿块、发热、呕吐，蛛丝马迹寻思路 420

病例70·恶犬咬伤后伤口迁延不愈：揭秘流浪狗口中真凶 427

第六章·发热伴其他症状或体征

病例71·壮汉持续发热、腰疼之谜 432

病例72·不可轻视的消化道异物 436

病例73·发热伴血小板减低，追问病史后恍然大悟 442

病例74·发热来袭：经验医学与精准医学的“较量” 446

病例75·发热、腰酸和腹痛，竟是“定时炸弹”计时中 450

病例76·老年人，颈淋巴结肿大3周伴发热，抗感染无效让人忧 455

病例77·中年男子发热、头痛1个月余，这个元凶是否在你意料中？ 460

病例78·发热、腹腔占位、血性腹水：熟悉的病因，陌生的表现 468

病例79·淋巴瘤患者发热、气急1个月，会是感染吗？ 476

病例80·青年男性1年内2次肝脓肿，究竟是谁在作祟？ 480

病例81·烧烤一时爽，发热、腹痛找上门，原因你猜到了吗？ 487

病例82·年轻男性反复发热半年后突发脑出血，幕后元凶竟是它 493

病例83·年轻男性发热、尿潴留，意想不到的原因 497

第七章·咳嗽、咳痰伴其他症状或体征

病例84·八旬老太声嘶、气弱险窒息，咬定诊断、双管齐下获救治 503

病例85·颈部肿块伴咳“玉米碎”，基因技术又来破谜团 509

病例86·反复咯血1年余，会是感染病吗？ 515

病例87·肺癌术后4年患侧现空洞，持续随访4个月增大真揪心 520

病例88·木雕艺人痰中带血引发的头痛故事 525

病例89·十年痰中带血，新发肺结节：不是肺癌会是什么？ 532

病例90·脓痰1年，肺炎3个月，抗生素竟然治不好？ 538

第八章·其他症状或体征

节·疼痛 544

病例91·老年人肺部团块伴骨质破坏，不是癌症还会是什么？ 544

病例92·意料之外的腰痛 550

病例93·追查腹痛原因，竟是“赤脚”惹的祸 560

病例94·鼻塞、流涕、面部疼痛，背后的真正原因是什么？ 563

病例95·初二男生腰痛2个月，磁共振报告腰椎结核：你信吗？ 568

病例96·腰痛、腿痛、关节痛，迁延不愈苦寻因 573

病例97·耳疼、失聪、鼻咽堵，两肺结节、淋巴肿：感染还是肿瘤转移？ 580

第二节·肺部阴影或空洞 588

病例98·没有发热和痰血的两肺小结节伴空洞，终竟然是这个原因 588

病例99·多次两肺炎症，来去匆匆，会是什么？ 593

病例100·中年男性肺空洞3个月余，气管镜竟无结果 596

病例101·胸腹水猛增愁煞人，隐秘的角落里谁在作祟？ 601

第三节·咯血 608

病例102·反复咯血的始作俑者会是曲霉吗？ 608

病例103·伏立康唑治曲霉球9个月，病灶缩丁点；停药5个月“球”又疯长，怎么办？ 614

第四节·其他 620

病例104·隐球菌还是结核菌？双菌“傍地走”，安能辨谁是真凶？ 620

病例105·肺和脑，炎或癌？除了开颅，抗菌抉择同样艰难 627

病例106·声嘶3个月的年轻男性，背后还有更深的故事 634

病例107·接触霉变物后鼻塞、高热，这个病因并不简单 640

病例108·淡出“江湖”的肺炎病原体，你还记得吗？ 647

病例109·糊状大便、痛经、不孕，真相只有一个 654

病例110·3次PET/CT、多次活检未明因，一招擒“贼”解病痛 658

病例111·进食烧烤后呕吐、腹泻止不住，体重骤减30斤，究竟谁在作怪？ 671

病例112·颈、胸、腹多发淋巴结肿大，淋巴瘤还是结核？ 677

病例113·老年女性反复尿中白念菌，原因竟然是它 682

 附录 688

 附录1·耐药结核治疗指南 688

 附录2· 2020年《非结核分枝杆菌肺病的治疗：美国胸科学会/欧洲呼吸病学会/欧洲临床微生物与感染病学会/美国感染病学会临床实践指南》整理 689

 附录3·慢性肺曲霉病相关指南整理 693