股骨颈骨折

髋部骨折主要发生在老年人，其治疗费用高昂，致死率高，并发症多而严重，是一个全球性的重大公共卫生问题。全世界每年有超过150 万人受到髋部骨折的影响，预计这个数字在2050 年将达到650 万。在中国，中老年人髋部骨折患病率达2.36%，人均住院费用超过5万元人民币，和世界上大多国家一样，面临着非常沉重的髋部骨折治疗任务。
股骨颈骨折超过髋部骨折的50%。早在1934 年， 美国骨科医师Kellogg Speed 在The American College of Surgeons 上就用“尚未解决的骨折（the unsolved fracture）”来讨论股骨颈骨折。Speed 说，在此之前的一个多世纪中，股骨颈骨折的疗效并无实质性改善。而今，再过10 余年，距1934 年又是一个世纪过去了，股骨颈骨折治疗过程中的两大难题——骨不连和股骨头缺血性坏死，依旧没有得到实质性的改善。
但促使我放慢脚步来审视这一医学难题的原因，除了因为一位临床一线工作者近40 年的困惑和思考，也有一个教育工作者对“传道受业解惑”的崇尚。
和大多数骨科医师一样，临床上我也习惯于做国外研究的跟随者。从上海铁道医学院到上海铁道大学，再到同济大学，从本科生教学到研究生教学，股骨近端骨折是我讲授最多的内容，但教学中对部分概念术语、基础理论、逻辑原理等内容的讲授，一如当初我在大学读书学习时一样，参考书籍或期刊中的一些术语会让初学者产生困惑，如“股骨距”和“股骨矩”是两个不同的概念还是同一解剖部位的不同表达？甚至在我自己也参加教学工作的若干年后，有的教材和论文中出现了不完全性股骨颈骨折“实际上不存在”的观点作为新发现来讨论，这本是200 年前就已经讨论过的话题！就是在200 年前那个百家争鸣的时代，包括“不完全性股骨颈骨折是否存在”在内的很多观点，在当时股骨颈骨折方方面面的争论中就数不胜数，如当时英国的学术权威Sir Astley Paston Cooper 和爱尔兰著名医师Robert William Smith就是“不完全性股骨颈骨折实际上不存在”的支持者。所以有必要重提1823 年Henry Earle和Cooper 爵士辩论时所说的一句话：“众所周知，权威人士武断的观念必然会降低质疑的热情，而成为进步的绊脚石”。教师立于三尺讲台，有义务引导学生如何面对类似“性急的”、可能并不严谨的知识更新，教授学生在求学路上敢于质疑和认真求证的态度。
想着把这些年积累下来的临床和教学资料整理成册的另一个原因，是多年来会时不时地遇到无移位的股骨颈骨折患者，在内固定手术后“意外地”发生了股骨头缺血坏死。联想到文献中或者我们的临床病例中，无论是早期使用三翼钉内固定还是现在层出不穷的内固定设计与理念，总有不少严重移位的股骨颈骨折患者“意外地”如期愈合，却并未发生原以为必然会出现的股骨头坏死，甚至完全恢复了伤前功能。这些病例虽不是主流趋势，也缺少合理的解释，此般“意外”却如影随形地追问着我：此“意”为何意？
资料的整理和核实是一件相当繁琐的事。一些理论和概念我们都力求追溯到原始文献，其中最震撼的是上海图书馆和上海档案馆的馆藏，保留着不少关于近代中国股骨颈骨折的文献和书籍，这促使我有进一步去挖掘的强烈愿望。而外文文献，有的则不得不委托友人在国外图书馆查找。对一些有争议的问题，我们会重复前人的实验，虽然不是所有的实验都有预想的结果，但面对一些存在争议的问题，我们可以提出自己的理解。在此要感谢国家自然科学基金（81271991，12172224）的资助和支持。
本书不是属于那种要追求面面俱到的工具书，内容的着重点在于一些重要基础理论的溯源考证以及文献中的实验验证和临床研究，也包括我们自己的一些临床和研究工作。书的第一章“往事故人”是文献溯源的副产品，从Pare 对股骨颈骨折的认识开始，梳理了关于股骨颈骨折基础与临床研究的源流，还有一些历史名人的趣闻轶事。由此我也心生无限感慨：时间总是步履匆匆，尤其是工业革命后的科技浪潮，很多东西我们还没有来得及注视，就已经被历史默默地淹没和替换了。就像在许多教材中所描述的Nélaton 线和Bryant 三角，不但临床上已少有人应用，也很少有人去关心Nélaton 和Bryant 这两位先生究竟为何方神圣。当然也有一些开创性技术，依旧如泰山北斗，如麻醉技术、无菌技术、X 线技术、股骨颈骨折的内固定与关节置换技术等。书的第二章“积基树本”主要阐述了有关影响股骨颈骨折诊断与治疗效果的既往基础研究成果，其中也介绍了我们团队的一些研究结果，比如股骨头颈部的血供及支持带的显微解剖，股骨头颈部血供滋养孔的分布及个体差异，以及基于CT 图像分析3D 打印观察的股骨颈骨折端的骨折形态差异及其骨折端骨缺损的定量观察等等，都提示了这些差异可能在骨折愈合和创伤性股骨头坏死的发生发展过程中发挥重要作用。这些也是以往的研究未曾提及的。书的第三章“承先启后”通过我们长期的临床观察以及文献研究进展跟踪，在介绍国内外最新进展的同时，也提出了我们自己的一些临床思考，包括当前股骨颈骨折分型系统存在的问题，如何基于CT 和MRI 图像进行更细致、更能反映骨折个体特点和预后规律的骨折分型，支持带损伤程度评分以及股骨颈骨折中骨缺损的处理及其对预后改善的意义，以及当今一些临床理念在我们临床实践中的一些体会，希望能为骨科临床工作者提供参考。第四章“方圆殊趣”针对一些特殊类型的股骨颈骨折不同的临床特征，诸如不完全性股骨颈骨折、病理性股骨颈骨折、青壮年股骨颈骨折以及股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折、股骨头骨折、髋臼骨折等一些临床特殊情况，结合国内外研究进展及我们的临床经验进行了针对性的讨论。这些特殊类型的骨折在临床中较为少见，想必较多骨科医师在其整个执业生涯中，或偶有遇到，甚至不会遇到。因此，结合有限的文献以及我们在临床工作中所遇到的有限病例进行专题讨论，一定会给骨科专科医师，特别是所在医疗机构规模不大的医师，提供诊疗方面的参考。
如果说股骨颈骨折治疗的核心问题是如何评估和处理骨折部位的血供与结构稳定，那么，理解股骨头颈部血供的规律及变异，以及股骨颈骨折后的病理变化，对于股骨颈骨折治疗的个体化选择（内固定或关节置换），无疑是十分重要的。希望能有读者指出该书的错误，也希望有更多的人来关注这本并非以“求关注”为初衷的书。本书是由无数的分散的碎片资料整理而成的，有的事件由于年代久远考证太困难，有的结果还需要时间的进一步验证。也考虑过再等些时日，待资料积累再完善些，但很多临床问题尚在观察和等待中又有很多新的问题出现，而临床问题的总结却是以年为单位的，这也是为什么本书原计划3 年完成却用了10年也不很满意的原因所在。和临床数据更新的繁琐耗时一样，文献的跟踪和整理也无穷尽，因此“达到完善”的这一天是根本不可能存在的。
可以肯定的是，这本书的完稿并不意味着有关股骨颈骨折的研究和诊疗有了明显的进步，就在该书的整理过程中，依旧有“不该坏死”的股骨头坏死了，也依旧有结局本不看好的股骨头却给人以惊喜，“不按套路出牌”的患者并没有因为此书而减少。既然追求完善不可能，那就将本书作为一个阶段总结，我们能做的只是不遗余力地去减少这个阶段总结报告中可能存在的错谬。同时，本书也不可避免地带着编者个人的临床体验，这需要读者在阅读中保持审慎的目光。
梅 炯
2 0 2 2 年9 月

本书共分为三部分。第一部分“往事故人”主要是股骨颈骨折治疗历史的文献溯源，从Pare对股骨颈骨折的认识开始，梳理了关于股骨颈骨折基础与临床研究的源流。第二部分“积基树本”主要阐述了有关影响股骨颈骨折诊断与治疗效果的基础研究成果，其中也介绍了主编团队的研究结果，比如股骨头颈部的血供及支持带的显微解剖，股骨头颈部血供滋养孔的分布及个体差异，以及基于CT图像分析3D打印观察的股骨颈骨折端的骨折形态差异及其骨折端骨缺损的观察，都提示了这些差异可能在骨折愈合和创伤性股骨头坏死的发生发展过程中发挥重要作用。第三部分“临床体会”通过临床观察以及文献研究进展，在介绍国内外最新进展的同时，也提出了主编团队的临床思考，包括如何基于CT图像进行更细致、更能反映骨折个体特点和预后规律的骨折分型，支持带损伤程度评分以及股骨颈骨折中骨缺损的处理及其对预后改善的意义等；同时也分享了我们团队对一些特殊类型的股骨颈骨折如病理性股骨颈骨折、青壮年股骨颈骨折等的临床经验。本书可为骨科临床工作、医学史研究、医学影像学和相关交叉学科提供参考。

梅炯，主任医师，博导。从事骨关节创伤、骨与软组织肿瘤临床与基础研究30余年。以复杂骨关节创伤的修复重建，骨与软组织肿瘤的综合治疗为临床特长。先后主持过国家973计划课题1项、国家863计划课题3项、国家自然科学基金课题2项，以及上海市科技发展基金、上海市重点项目等多项国家或省部级科研项目。担任国家科技奖励评审专家、国家自然科学基金评审专家、学位中心评审专家。

第一章往事故人/1
第一节骨擦音传给帕雷的启示/1
第二节牵引与夹板为主导的300年/7
第三节几个经典理论的诞生/15
第四节早期解剖学解读/18
第五节从经验到仪器的诊断方法革命/24
第六节骨折分型的本末源流/29
第七节内固定手术的百年变幻/34
第八节另辟蹊径的人工关节/42
第九节中国对股骨颈骨折的认识/53
第二章积基树本/69
第一节股骨距的解剖概念与功能概念/69
第二节股骨颈骨小梁结构再认识/72
第三节股骨头血供的桥梁——关节囊内韧带/78
第四节细说股骨头颈部的血供/90
一、关于股骨头颈部血管的名称问题/90
二、股骨近端血供来源/91
三、股骨头颈部血供的三维全景图的制作及实现/96
四、股骨头颈部血供的个体差异/98
五、仍未完全明了的骨内血液循环/101
第五节股骨近端生物力学/104
一、正常生物力学/104
二、病理生物力学/106
三、治疗生物力学/107
第六节股骨颈骨折后的病理学变化/110
一、骨折的发生及骨折形态/111
二、重视骨折端的骨缺损问题/115
三、关节囊内压的影响/126
四、支持带损伤对骨折预后的影响/128
五、股骨颈骨折的愈合机制/132
六、骨移植理论与股骨颈特区/143
第三章承先启后/151
第一节基于X线的临床分型仍是主流/152
第二节基于损伤机制的骨折分型/161
一、股骨颈骨折初始状态的影像学特点/161
二、股骨颈骨折的损伤机制/166
三、骨折移位程度反映骨折损伤的不同阶段/173
四、不同暴力机制下的骨皮质碎裂与骨松质坍塌/192
第三节诊断过程中几点小提示/197
第四节临床实践中的一些热门讨论/198
一、手术方案的选择/198
二、关于手术的最佳时间/201
三、关节囊减压的临床价值/202
四、股骨颈骨折内固定术后的负重问题/203
第五节几个实用技术/206
一、手术中患者的体位/206
二、闭合复位方法及其临床应用/206
三、骨折复位效果的评价/216
四、一种简便的导针放置方法/222
第六节临床常用内固定器械/226
第七节切开复位手术中的技术问题/236
一、手术入路的选择/236
二、骨缺损与植骨/237
第八节平行滑动加压与长度维持固定的取舍/244
第九节手术并发症/246
一、内固定失效/246
二、骨不连和股骨头缺血坏死/246
第十节关节置换手术中的一些争议/254
一、全髋与半髋的选择/254
二、手术入路/256
三、机器人辅助髋关节置换/257
第四章方圆殊趣/265
第一节不完全性股骨颈骨折/265
第二节青壮年股骨颈骨折/271
第三节儿童股骨颈骨折/278
第四节应力性股骨颈骨折/282
第五节病理性股骨颈骨折/284
一、关于骨折愈合问题/285
二、关于肿瘤局部复发问题/290
三、股骨头置换或股骨近端置换/290
第六节合并同侧股骨干骨折的股骨颈骨折/296
一、损伤机制和骨折类型/297
二、诊断/297
三、治疗/298
第七节陈旧性股骨颈骨折/303
第八节股骨颈骨折合并同侧转子间骨折/315
第九节股骨颈骨折合并同侧股骨头骨折/322
第十节股骨颈骨折合并同侧髋臼/骨盆骨折/334

本书共分为三部分。第一部分“往事故人”主要是股骨颈骨折治疗历史的文献溯源，从Pare对股骨颈骨折的认识开始，梳理了关于股骨颈骨折基础与临床研究的源流。第二部分“积基树本”主要阐述了有关影响股骨颈骨折诊断与治疗效果的基础研究成果，其中也介绍了主编团队的研究结果，比如股骨头颈部的血供及支持带的显微解剖，股骨头颈部血供滋养孔的分布及个体差异，以及基于CT图像分析3D打印观察的股骨颈骨折端的骨折形态差异及其骨折端骨缺损的观察，都提示了这些差异可能在骨折愈合和创伤性股骨头坏死的发生发展过程中发挥重要作用。第三部分“临床体会”通过临床观察以及文献研究进展，在介绍国内外最新进展的同时，也提出了主编团队的临床思考，包括如何基于CT图像进行更细致、更能反映骨折个体特点和预后规律的骨折分型，支持带损伤程度评分以及股骨颈骨折中骨缺损的处理及其对预后改善的意义等；同时也分享了我们团队对一些特殊类型的股骨颈骨折如病理性股骨颈骨折、青壮年股骨颈骨折等的临床经验。本书可为骨科临床工作、医学史研究、医学影像学和相关交叉学科提供参考。

梅炯，主任医师，博导。从事骨关节创伤、骨与软组织肿瘤临床与基础研究30余年。以复杂骨关节创伤的修复重建，骨与软组织肿瘤的综合治疗为临床特长。先后主持过国家973计划课题1项、国家863计划课题3项、国家自然科学基金课题2项，以及上海市科技发展基金、上海市重点项目等多项国家或省部级科研项目。担任国家科技奖励评审专家、国家自然科学基金评审专家、学位中心评审专家。