诊所在别处

当青少年滥用处方药

一个背景

在我写下这段文字的时候，差不多有五十多万人正在使用丁丙诺啡治疗阿片类药物依赖，在美国，近16000名医生完成了开处方方面的培训。自2002年获批以来，丁丙诺啡迅速成为美国治疗阿片类药物依赖与缓解戒断症状的一线药物。2010年，新的溶解膜制剂舒倍生获批，这使得患者和医生对丁丙诺啡更加青睐。
研究伊始，我主要是对丁丙诺啡的临床有效性感兴趣。药物治疗是否真的对青少年成瘾有作用，并且确实能缓解戒断症状？它究竟是对海洛因有效，还是对阿片类麻醉镇痛药（处方止痛药）有用，抑或对二者都起作用？确切地说，我想了解在这些年轻人看来，特别是当他们离开了严密监控的临床环境之后，什么才算是有效的治疗。我不是要解释药物滥用为什么持续存在，或者戒毒期为什么总是被重重干扰频繁打断。相反，我想了解治疗工具如何产生价值，这里的“工具”指的是药物干预。渐渐地，我被治疗的“后世”吸引；这些青少年的生活一直伴随着吸毒、复吸以及在体制机构中来来去去，他们的“治疗生涯”又是如何与这些特征相伴而生的呢？

我在治疗中遇到的青少年都有一个共同点，那就是处境的多变；提供药物治疗的医生也有一个共同点，那就是试图中止（补救）这种多变的情况。有一些相异之处来自治疗本身（治疗有效吗？如果有效，效果如何？），有的则来自治疗的情境（哪些外部因素会破坏治疗的有效性？）。
我追踪的每个青少年都服用“橙色小药丸”，但他们服用的方式各不相同。就塞德里克和梅根这对小情侣而言，他们坚信丁丙诺啡作为替代疗法的有效性。尽管还是渴望回到成瘾前的时光，但杰夫在描述戒断的过程和治疗经验时，头脑还是十分清晰的，他努力摆脱小药丸的控制，想要摆脱毒瘾（和治疗），这也许可以解释为什么他的治疗如此成功，并且他再也不碰毒品了。然而高强度的治疗很可能换来的不过是激烈的人际暴力、贩毒生活的再度回归以及最终的惨淡收场。德文则根本没能成功，他经历了依赖、疾病，然后重新吸食海洛因。海瑟沉浸在他人的复杂生活之中，几乎没有在意治疗，即使在她退出（又回到）治疗的过程中，治疗仍不过是附带事件。凯文还没来得及真正开始治疗就走了。凯莎被迫扮演守护者的角色，扮演自己母亲的母亲，以及自己兄弟姐妹的母亲，并继续接受治疗，这是她构建家庭角色的一种方式。坦娅仍为了逃避性虐待以及被朋友和家人掏空的生活而继续接受治疗，当她在一群阿姨中找到了陪伴和关怀后却病倒了，最后因吸食海洛因过量而丧命。而最终，尽管劳拉得到了一切机会，但她却始终无法在她自己创造的康复和独立的两种角色中找到平衡，她虽然在坚持治疗，但一只脚站在治疗中，另一只脚站在严重的药物滥用之中。
青少年接受的主要治疗方式是戒毒和咨询——虽然人们可能不太了解药物辅助治疗，但无论是哪种形式，治疗经历在很大程度上决定了最后的结果。丁丙诺啡提供了从药物依赖中康复的希望，但何时何地（以及能否）康复则完全是另一回事。

一个故事

杰夫是我追踪最密切的青少年之一，却忽然之间失去了联系。初见他时，他面色苍白，身有淤青，满头大汗地想努力在接诊室的椅子上坐定。我请他喝汽水，他却只是攥在手里，直到护士带他去脱毒，才拧开瓶盖喝了一口。护士摇摇头说：“这不会是我们最后一次见到他。” 
但这次还真是。 
治疗中心的活动是在重建秩序，除了修辞学意义上的“康复，意味着一种自愿以清醒节制、个人 健康和公民身份为特征的生活”，核心的目标是身体健康（being well）或是逐渐好转（getting well），但这个过程不是重建（reordering），而是建立（ordering）——建立一种新的状态。科特•戈德斯坦写道： 

身体健康意味着行为有序，能够进行以前不能进行的可能行为。但是新的健康状态和旧的已经不是一回事了。康复是一种新达到的有秩序的功能状态，是一种新的个人规范。

戒断过程指人们“通过（药物或其他方式）经历一段不适期，直到他可以建立新的结构，重新 建构自己的世界”。新的个人规范并不是从外部获得的，而是在个体之中发现的。以阿片类成瘾为例，我们不知道“不适期”究竟是从什么时候开始的。杰夫在戒断过程中，因为体内缺乏阿片类物质，引起了流汗、恶心以及疼痛——种种确切的不适感，他描述当他吸毒的时候，自己的身体是沉默 的（“真是太他妈静了”）。
杰夫详细描述了他被关在房间里时身体上戒断症状的表现。杰夫不是第一次经历这个了，但他坚称这些经历之间并没有可比性。他跟我说：“这不是个熟能生巧的事，反而更像是遭遇一连串的车祸那样，只会越来越糟，哪有他们说的‘我们再来过’那么简单。”阿片类戒断的身体反应（物理反应）一般来说不会危及生命，但是杰夫的叙述表明了其对生命完整性的威胁。生命再也不是自认为的理所应当，就像杰夫所说的那样，戒断的过程将个人推入“徘徊于生死之间的状态”。
杰夫坐了起来，想要喝杯水，但却流着口水吐了出来。 第二天，杰夫已经严重脱水，却还是吐个不停。他一站起来，血液立刻往大脑冲，于是只得像胎儿一样蜷缩在床上。 杰夫在描述自己的经历时，对戒断和清醒有充分的了解。 
杰夫：护士们根本不懂你躺在那里时的恐惧， 浑身都被自己的汗水浸湿，冷得要死。我听到他们在走廊大笑，就觉得：“他们在笑我。”我有时觉得：“他们故意给我假药让我感觉很糟，想给我个教训。”再凶狠的人只要感受到这种痛苦都会乖得像个孩子，这不像是中了一枪，也不是被人狠揍而努力强撑下去，而是你浑身都没了肌肉，虚弱得不行。 
梅达德：舒倍生模拟的戒断反应会让人感到不适。但是他们会调整剂量，使症状逐渐减轻，对吧？（这似乎是个让人放心的准临床的解释，只是听来有些悲哀。） 
杰夫：我不知道，你根本不会考虑到症状是 “轻”还是“重”，你只是感觉到了什么，你甚至不相信“没事，会变好的”。（标题为编辑自拟）

目前，药物滥用正在阴影下撕裂青少年的日常生活，包括他们的家庭、社区和友谊。尽管我们对成瘾的神经生物学机制及其外部社会、经济条件有了更加深入细致的了解，但关于药物依赖的个人经历及其治疗仍存在许多未知。近年来，新的药物疗法既带来了康复的新希望，也引发了对药物滥用的担忧。
当走出诊所后，药物成瘾者的生活将被如何重塑？
人类学家托德·迈耶斯在三年时间内追踪了不同身份背景的青少年接受药物治疗的经历，并且结合临床研究、医学资料和民族志产出了关于成瘾的知识。作为一种生活经验和知识对象，药物依赖常被定位于诊所中，当然，它也在“别处”——家中、同龄人群体、街上……我们面临着成瘾、青少年以及治疗人类学的困境，而这些青少年的故事将告诉我们关于“治愈”的可能性。本书尝试重新讨论药物依赖以及这种成瘾的生活经历如何超越了现有的对于药物治疗“成功”和“失败”的二元分类，而这将开启关于生命和健康的哲学对话。

托德·迈耶斯（Todd Meyers），现任职于加拿大麦吉尔大学，是玛乔丽-布朗夫曼医学社会研究讲座教授，在医学院和人类学系教书。他曾在约翰斯·霍普金斯大学接受人类学和公共卫生科学训练，并在芝加哥艺术学院学习工作室艺术（美术），其研究方向包括社会研究和医学史、临床民族志以及视觉文化研究。著有《诊所在别处》《黑色雕塑：慢性疾病的社会、家庭影响》等多部作品。

译者简介：
姚雨萌，华东师范大学人类学博士候选人。研究方向：医学人类学。

致 谢I
中文版序VII
导 言  1
“反正还是得吃这些乱七八糟的药，”塞德里克垂头丧气地说， “我可不像真要离开的样子啊。”
第一章 旧物新用  25
“恰恰相反，这药带给人们希望，我们知道它有效。”这个医生抢过话头厉声说道，他恼火的语气让我知道我们聊崩了。
第二章 清修生活  51
我不知道。你根本不会考虑到症状是 “少”还是“多”，你只是感觉到了什么，你甚至不相信“没事，会变好的”。
第三章 照护的挪用  87
在治疗中心里，劳拉依赖心理治疗和药物治疗，可是一旦生活中没有了这些或是其他可以依赖的东西，她就崩溃了。
第四章 治疗与原因  107
塞德里克和梅根不承认药物滥用是一种终身的慢性病，他们抓住了一些独特之物：通过积极治疗可以抵达的未来。
第五章 病人身份  129
对病人的定义最初看起来可能是一成不变的： 
一个患有某种已知或未知疾病的人——一个生病并寻求恢复以前状态的人。但考虑到现实中照护、疗愈和自我认知时，这种定义就产生了争议。
第六章 无影无踪  143
“只有你想让你自己摆脱那些垃圾玩意儿，那才有效。哪有什么有效的药，人就是懒。”
结 论 持续在场  167
“在场”让未来成为可能——有了这种可能性，对未来的承诺就来自当下。“在场”是旷日持久地历经风霜。
注 释173
参考文献215

目前，药物滥用正在阴影下撕裂青少年的日常生活，包括他们的家庭、社区和友谊。尽管我们对成瘾的神经生物学机制及其外部社会、经济条件有了更加深入细致的了解，但关于药物依赖的个人经历及其治疗仍存在许多未知。近年来，新的药物疗法既带来了康复的新希望，也引发了对药物滥用的担忧。
当走出诊所后，药物成瘾者的生活将被如何重塑？
人类学家托德·迈耶斯在三年时间内追踪了不同身份背景的青少年接受药物治疗的经历，并且结合临床研究、医学资料和民族志产出了关于成瘾的知识。作为一种生活经验和知识对象，药物依赖常被定位于诊所中，当然，它也在“别处”——家中、同龄人群体、街上……我们面临着成瘾、青少年以及治疗人类学的困境，而这些青少年的故事将告诉我们关于“治愈”的可能性。本书尝试重新讨论药物依赖以及这种成瘾的生活经历如何超越了现有的对于药物治疗“成功”和“失败”的二元分类，而这将开启关于生命和健康的哲学对话。

托德·迈耶斯（Todd Meyers），现任职于加拿大麦吉尔大学，是玛乔丽-布朗夫曼医学社会研究讲座教授，在医学院和人类学系教书。他曾在约翰斯·霍普金斯大学接受人类学和公共卫生科学训练，并在芝加哥艺术学院学习工作室艺术（美术），其研究方向包括社会研究和医学史、临床民族志以及视觉文化研究。著有《诊所在别处》《黑色雕塑：慢性疾病的社会、家庭影响》等多部作品。

译者简介：
姚雨萌，华东师范大学人类学博士候选人。研究方向：医学人类学。

在接受治疗后，青少年药物成瘾者会经历些什么？这本书尤其值得推荐给科学家，因为他们关心自己研发的药物离开实验室环境后会发生怎样的变化，以及在此过程中人们的生活是如何被影响和改变的。
——马丁·皮克斯吉尔（Martyn Pickersgill），英国社会科学院院士，爱丁堡医学院科学与医学社会学系终身教授，其研究关注生物医学与健康

融会理论与方法的优秀写作范例，适用于多种人类学课程……本书以其目的严肃性和知识严谨性，引发我们的好奇和不安，让我们不禁发问：“成瘾医学领域接下来会发生什么？ 同样重要的是，我们该如何进行思考？”
——凯莉·雷·奈特（Kelly Ray Knight）, 加州大学旧金山分校人文与社会科学系教授，其研究关注临床和社区环境中的贫困及成瘾经历

本书致力于重新评估已知的事物，而非揭示未知，这让青少年药物成瘾者的生活现实、当代药物治疗的新兴地理以及诊所的哲学基础等“可见之物”得以凸显。
——杰西·普劳德福特（Jessie Proudfoot），杜伦大学社会学系助理教授，其研究关注结构性暴力、疾病和主体性

作者将民族志描述、人类学探究和哲学观点结合起来……他并未质疑临床试验中的证据标准，也并未声称现有研究的结论是错误的。相反，他揭示了临床上无法观察到的治疗轨迹的复杂性。
——杰罗恩·博霍芬（Jeroen Boekhoven），荷兰格罗宁根汉斯应用科学大学社会研究学院的社会科学家，也是该大学成瘾科学研究小组的成员