物理治疗:功能提升与案例解析

第1章临床决策与患者管理

  康复治疗的首要目标是让患者恢复到最佳功能状态。尽管人们习惯根据疾病或医学状况(例如：脊髓损伤)将患者进行分类，但世界卫生组织提出的《国际功能，残疾和健康分类》框架…通过明确定义健康状况、损伤、活动受限和参与受限，为检查和治疗患者提供了一个重要框架。美国物理治疗协会在《物理治疗师实践指南》(第3版)中也采用了这一框架。因此，脊髓损伤患者的病情就可以总结为：瘫痪、感觉丧失、自主神经功能障碍(即损伤)，床上活动、穿衣、沐浴、行走等方面失去独立能力(即活动受限)，以及不能参加工作或上学(即参与受限)。物理治疗师的实践干预主要在损伤、活动受限和参与受限3个层面。有效的临床决策，应在正确理解《国际功能、残疾和健康分类》框架和相关背景因素(环境因素和个人因素)的基础上制订。此外，临床医师必须了解影响提高生活质量、预防疾病、心理健康和身体健康的因素。一个有效的康复计划需要明确风险因素并尽可能地制订全面涵盖患者意愿的有意义的功能目标。本文重点介绍通过优化功能结果的活动和练习来改善运动功能(运动控制和运动学习)与肌肉性能(肌力、爆发力和耐力)。专栏1．1列出了功能、残疾和健康相关的术语定义。

    有效康复计划的建立应基于这样一个概念，即正常运动功能是从基于活动的任务实践中产生的。成功的康复计划在增加难度时应具有逻辑性和顺序性。通常而言，随着重力和体重的参与逐渐增加，患者也逐渐学会控制身体更大部分的功能。因此，在活动过程中，随着支持面(base·nf support，BOS)逐渐减小，身体重心逐渐抬高，对姿势控制和平衡的要求也在不断增加。基于活动的训练可以帮助患者进一步提高运动技能，而这些技能包括肌肉在多个运动轴和运动平面中的协同作用，训练时可以应用不同类型和组合的肌肉收缩方式(向心收缩、离心收缩、等长收缩）与其他肌肉训练的方法如渐进阻力训练相比，肌肉训练的类型和方法应更接近于肌肉在日常活动中所做的工作。来自身体的本体感觉、前庭觉和视觉输入有助于运动控制和平衡。由于体重和重力的内在作用，运动过程中躯干和肢体需要更强的姿势控制能力。基于活动的训练是复杂的运动，其重点是关注运动协调，而不是单一的肌肉或关节控制。

    成功干预的关键在于通过检查、评估、诊断和做出预后判断的过程彻底了解患者，并在此基础上制订康复计划Ⅲ。本章所讨论的基础概念包括理解任务、患者的执行能力和环境(图1．1)c运动控制

    运动功能的基础理论包括运动控制(motorcontr01)理论和运动学习(motor’learning)理论。系统理论(system theory)将运动功能描述为一系列有益于运动控制的系统相互作用的结果。例如，肌肉骨骼系统、感觉系统、中枢控制系统(协同控制、协调和平衡)均有助于产生运动。运动程序理论基于运动程序(motor program)的概念，运动程序被定义为一个抽象的代码，当启动时，将产生一个协调的运动序列。因此，运动模式是可存储的，可以使用预先编程的指令启动，不需要外部输入或信息反馈[称为开环系统(open—100p

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