叙事医学:弥合循证治疗与医学人文的鸿沟:bridging the gap between evidence-based care and medical humanities:中文翻译版

第一章 循证医学与叙事医学：一对和谐的夫妇　　得啦，你们这倔强而无能的可怜虫，　　过去，我心志跟你们一样的高傲，　　一样会使性子——也许更说得出理由，　　一句顶一句，冷面孔对付冷面孔；　　现在我才明白，我们手里的长矛只不过是稻草罢了，　　我们的体力太弱小了，　　这一身软弱，怎能跟男子汉比？　　——《驯悍记》威廉 莎士比亚　　在威廉 莎士比亚的名作《驯悍记》中，主人公皮特鲁乔（Petrucho）和卡塔琳娜（Catharina）之间充满激情与冲突的故事，也许是在如今循证医学所主导的时代下，对循证医学与叙事医学彼此关系的*恰当类比。故事中的两位恋人性格悬殊而依然故我，尽管困难重重，却*终实现和谐相处，结为夫妻。这一努力转化成一种正向能量，开始温煦周身的一切。随着故事情节的进展，我们可以感受到冲动而叛逆的卡塔琳娜和鲁莽的皮特鲁乔之间炙热的爱情。皮特鲁乔试图超越社会习俗和礼节，借扮演狂人角色来征服他渴求的对象，但从未对她残忍相待。同样，循证医学（evidence-based medicine，EBM）可以类比为婚姻中的社会责任（皮特鲁乔在故事开始时所体现的价值取向）；叙事医学（卡塔琳娜）则以其怪异、突兀的思考和行为方式而具备了打破陈规的能力。在一段历经分歧、斗争与和解的故事之后，以这对主人公联姻结局，创造出一对“完美的伉俪”，他们的思维模式*终和谐统一，尽管初看之下两者迥隔霄壤。　　循证医学：起源和现状　　作为当今医学和临床研究的基石，循证医学由来已久。早在20世纪70年代，流行病学家David Sackett开创性地提出将标准化引入临床研究方法学的想法，并在这一创新的实践中首次阐述了循证医学的概念。借助调研，Sackett使当前临床研究中存在的诸多缺陷展露无遗，并进一步指明了降低临床研究偏倚的具体途径，即通过标准化的方式，规范随机临床试验的设计、实施和报告。不仅如此，Sackett还同样条理清晰地对健康状况和疾病展开分析，着眼于其诱因、诊断、预后、临床预测、预防、治疗和改善，以期在卫生服务质量和成本效益之间找到平衡。作为加拿大麦克马斯特大学（McMaster University）临床流行病学系的创始人，Sackett于20世纪70年代末积极倡导在医学和其他卫生保健学科的实践中使用临床流行病学原理；他深知，医学研究方法亟待转变，从当下家长式的、照章转诊式的风格，向更加科学、严谨的方向发展。这种伦理-科学式的研究方法（ethical-scienti?c approach）*初被称为医学文献的批判性评价（critical appraisal of the medical literature），旨在帮助医疗从业者紧跟卫生保健的科学前沿（Sackett and Haynes，1976）。根据Sackett于1996年所做的定义，循证医学逐渐发展为“审慎、明确和明智地利用现有*佳证据来进行针对患者的医疗决策”。　　由于*终使研究的动力来源从医护人员的主观“见解”转化为更加可靠的系统化方式，学界对循证医学的认可度与日俱增，循证医学在短短几十年间成为科学和医学的主导范式，尤其成为科学院校医学、护理学和生物医学教育体系中基础性的主导哲学。在Sackett为循证医学做出定义的近20年后，循证医学在全球化趋势下传播至北美和欧洲，并被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）视为临床科学发展的原动力。　　尽管循证医学建立的初衷纯粹基于伦理学和科学的考量，但其在发展中仍不可避免地延伸至其他与之内在相关的领域，如卫生管理学、卫生经济学，甚至法学；事实上，依据循证医学的建议进行医疗决策已经成为良好临床实践的基准，并陆续演变为面向执业医师、医疗管理者和医疗保险从业者的辅助决策工具（Evidence-Based Medicine Working Group，1992），*终在法庭上保护医生免于医疗事故索赔（Goldman and Shih，2011）。　　因此，过去数十年间，循证医学提升了医学的层次，在帮助医学摆脱其既往所展现的家长式和超人/宗教式行为模式方面发挥了重要作用，且从历史的角度来看，它有助于抵消和平衡医生对患者的权威。　　然而，在Sackett的定义中，“对个体患者群的护理（the care of individual patients）”这一表述也引出我们对患者作为个体这一首要问题的探讨。我们必须注意到，此处的“个体（individual）”代表单数概念，但患者群（patients）指复数实体。这一细微差别本身就是一个极为关键的问题。但多年来，这一问题始终被参与设计和进行临床试验的研究者忽视，这些研究者始终致力于解决仅针对人群和患者亚组的问题，在这些问题上，为满足更普适的研究结果和更广阔的应用前景，常常牺牲了患者的个体性差异。