胸部疾病超声诊断与介入治疗

杨高怡主任医师，硕士研究生导师，浙江大学医学院附属杭州市胸科医院副院长。现任中华医学会超声医学分会青年委员、中华医学会结核病学分会超声专委会主任委员、中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会超声专业主任委员、全国结核病防治综合质量控制专家指导委员会委员、中国医药教育协会超声医学专业委员会常务委员、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会委员。浙江省卫生高层次创新人才，杭州市“131”中青年人才。主持各级各类课题10余项，主编超声专著2部，发表学术论文30余篇，其中SCI收录6篇。
蒋天安主任医师，博士研究生导师，浙江大学医学院附属第一医院超声医学科主任兼肝胆胰诊治中心科副主任。现任中华医学会超声医学分会副主任委员兼介入学组组长、中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专业委员会主任委员、海医会超声医学专业委员会介入超声委员会主任委员、浙江省医学会超声医学分会主任委员兼介入学组组长。主持国家级课题4项、省部级课题6项，获浙江省科技进步奖2项，发表学术论文120余篇，其中SCI收录50余篇，主编专著2部。

阮骊韬主任医师，博士研究生导师，西安交通大学第一附属医院超声医学科主任。现任中国医师协会超声医师分会危急重症学组组长、中华医学会超声医学分会委员、中国研究型医院学会超声分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会副主任委员、中国医师协会超声介入专业委员会委员、陕西省医师协会超声医师分会会长。主持国家级课题1项、省部级课题3项，获陕西省科学技术进步奖一等奖1项、二等奖2项，发表学术论文130余篇，其中SCI收录30余篇。

第一章　胸部疾病超声诊断基础1 
第一节　胸部解剖1 
第二节　胸部超声基础3 
第二章　胸壁软组织疾病16 
第一节　胸壁软组织肿瘤16 
第二节　胸壁血肿39 
第三节　胸壁结核46 
第四节　胸壁浅表血栓性静脉炎61 
第三章　肋骨疾病66 
第一节　肋骨骨折66 
第二节　肋骨肿瘤72 
第三节　肋骨多发性骨髓瘤82 
第四节　肋骨结核87 
第五节　肋骨骨髓炎98 
第四章　胸膜疾病102 
第一节　胸腔积液102 
第二节　胸膜炎116 
第三节　脓胸120 
第四节　气胸132 
第五节　胸膜肿瘤135 
第五章　肺部疾病157 
第一节　肺炎性病变157 
第二节　肺脓肿194 
第三节　肺肿瘤200 
第四节　肺隔离症230 
第六章　膈肌脓肿235 
第七章　纵隔肿瘤240 
第一节　纵隔胸腺上皮肿瘤240 
第二节　纵隔淋巴瘤245 
第三节　纵隔畸胎瘤255 
第四节　纵隔神经内分泌肿瘤258 
第五节　纵隔转移性肿瘤262 
第八章　支气管内超声266 
第九章　胸部肿瘤淋巴结转移283 
第十章　肺部急重症超声评估与应用293 
第一节　BLUE流程293 
第二节　FALLS流程297 
第三节　肺部常见重症疾病298 
第四节　重症肺超声的临床应用311 
第十一章　胸部疾病介入性超声315 
第一节　概述315 
第二节　胸壁及胸膜疾病超声引导下穿刺活检术317 
第三节　肺结节超声引导下穿刺活检术323 
第四节　纵隔疾病超声引导下穿刺活检术334 
第五节　胸腔积液超声引导下抽液术及置管引流术338 
第六节　胸壁脓肿介入性超声治疗344 
第七节　肺癌超声引导下热消融术354

第一章 胸部疾病超声诊断基础 
　　第一节 胸 部 解 剖 
　　胸部位于人体躯干的上方，包括胸壁、胸腔及其内容组织器官等，上界为与颈部相通的胸廓上口，下界为膈肌。 
　　胸壁由胸廓及胸部软组织构成，胸廓为胸部的骨性支架，由胸骨、胸椎及肋骨构成（图1-1-1），软组织包括肌肉、皮下组织和皮肤等。胸骨位于胸前壁正中，分为胸骨柄、胸骨体及剑突三部分，胸骨柄和胸骨体连接处形成的胸骨角是胸部常用的体表定位标记。胸椎有12块，在椎体两侧面后方的上、下缘有半圆形浅凹，为上、下肋凹，肋凹与相邻肋头构成肋头关节。肋骨有12对，主体部分为肋硬骨，前方的软骨部分为肋软骨。后端与胸椎关节相连，前端的肋软骨与胸骨相连，第1～7肋骨与胸骨柄和胸骨体的外侧缘相连，第8～10肋软骨与上一肋的软骨相连，第11～12肋前端游离为浮肋。每一肋间均有动脉、静脉及神经相互伴行，第1～2肋间隙的动脉来自锁骨下动脉的肋颈干，第3～11肋间隙的动脉则来自肋间后动脉。胸廓的前方是胸大肌，主要负责固定上肢，参与肩关节运动。其后方是胸小肌，作用是下拉肩胛骨，侧面由前锯肌覆盖，将肩胛骨拉至侧方。肋骨之间的肋间肌属于胸固有肌，参与呼吸运动。 
　　胸腔由胸壁与膈肌共同围成，被纵隔分为左、右两侧，容纳肺、胸膜、心脏等组织器官。肺位于纵隔两侧，肺根部和肺韧带与纵隔相连，呈不规则的半圆锥体，左右外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由肺门的后上斜向前下，将左肺分为上、下两叶。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，将右肺分为上、中、下叶。两肺包括一尖、一底、三面、三缘。肺尖即肺的上端，钝圆，经胸廓上口突入颈根部，在锁骨中内1/3交界处向上伸至锁骨上方达2.5cm。膈面即肺底，与膈相邻，受膈肌压迫肺底呈半月形凹陷。肋面即肺的外侧面与胸廓的侧壁和前、后壁相邻。纵隔面即内侧面，与纵隔相邻，其中央为椭圆形凹陷，称肺门或第一肺门。肺门有支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经出入，这些出入肺门的结构被结缔组织包绕构成肺根（图1-1-2）。 
　　肺有支气管动脉系统及肺循环系统双重血供。支气管动脉系统来自体循环，负责营养支气管、肺血管、肺泡及其支持组织。左侧支气管动脉多起源于主动脉弓，右侧支气管动脉起源于肋间动脉，但支气管动脉的发源部位及支数变异较多。支气管动脉分支与支气管及肺动脉分支并行走行，其间质支走行于叶间和小叶间隔内，营养脏胸膜。肺循环系统由肺动脉及其分支、微静脉和肺静脉构成，主要负责肺组织的气体交换。 
　　胸膜是覆盖在肺表面、胸壁内面、膈上面及纵隔两侧的浆膜，分为脏胸膜及壁胸膜。覆盖在肺表面的为脏胸膜，覆盖在胸壁内面、膈上面及纵隔两侧的为壁胸膜。正常壁胸膜厚度常小于0.02mm，而脏胸膜厚度为壁胸膜的5倍，厚约0.1mm，两层胸膜紧贴但并不相互接触，在肺根部互相反折延续围成的腔隙，称为胸膜腔，胸膜腔内有少量起润滑作用的液体，但不含气体，正常密闭的胸膜腔呈负压，有利于肺的扩张及静脉血与淋巴液回流（图1-1-3）。胸膜腔在移行处，留有一定的间隙，肺缘可达其间，称为胸膜窦。每侧肋胸膜和膈胸膜转折处为肋膈窦，此位置*低，胸膜出现炎症时渗出液常积聚于此处。 
　　图1-1-3 胸膜 
　　纵隔位于胸部正中稍偏左，前界为胸骨，后界为脊柱胸椎前缘，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓上口，下界是膈肌，上窄下宽、前短后长，呈矢状位。纵隔内含心脏、大血管、气管、食管、胸腺及胸导管等重要器官，并有丰富的淋巴、神经、脂肪及结缔组织。为了便于临床和影像学诊断，将纵隔分为几个区域，以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，将纵隔分为上、下纵隔。下纵隔又以气管、心包为界分为前、中、后纵隔（图1-1-4）。 
　　图1-1-4 纵隔的分区 
　　A. 纵隔正面；B. 纵隔侧面 
　　膈肌为胸部下界，位于胸、腹之间，呈穹窿状向胸腔凸出，为一肌腱性结构，中央处的腱膜为中心腱，周边是肌性部。膈肌上有主动脉裂孔、食管裂孔及腔静脉孔，内有主动脉和胸导管、食管和迷走神经及下腔静脉通过。膈肌的起始部形成三角形间隙，包括胸肋三角及腰肋三角，无肌纤维，仅有结缔组织覆盖，为膈疝的易发区域。 
　　（杨高怡 张文智） 
　　第二节 胸部超声基础 
　　胸部超声检查依据患者体型、胸壁厚度及重点观察病变部位选择相应频率的探头，通常选择低频探头（凸阵探头或相控阵探头），检查深部状况，如胸腔积液、肺实变、纵隔病变等。对于胸壁、胸膜病变，可选择分辨率较高的高频探头（线阵探头），有助于观察胸壁、肺外周及胸膜病变状况。对于肥胖或胸壁较厚患者，建议首先选择低频超声探头探查胸膜病变（图1-2-1）。 
　　图1-2-1 超声探头 
　　A. 凸阵探头；B. 小凸阵探头；C、D. 线阵探头；E. 相控阵探头 
　　一、胸壁超声检查方法及常见超声征象 
　　（一）胸壁超声检查方法 
　　胸壁超声检查多采用高频线阵探头，根据病灶的位置选择仰卧位、侧卧位及俯卧位等相应体位，以充分显露病变部位。探头垂直于胸壁表面，扫查胸壁软组织多需与肋间隙平行，必要时多角度扫查以全面显示病灶。肋骨扫查时除沿肋骨长轴扫查，还需旋转探头显示短轴切面，应特别注意的是，肋骨呈弯曲状，应沿其走行扫查，同时注意周边软组织回声（图1-2-2）。 
　　（二）胸壁常见超声征象 
　　正常胸壁各层次回声不同，由浅至深依次为强回声的皮肤、低回声的皮下脂肪，女性在前胸壁乳房位置可显示高回声的腺体，其后方依次为低回声内条索样高回声的肌层，强回声伴声影或低回声的肋骨，以及强回声的胸膜线（图1-2-3，图1-2-4）。 
　　图1-2-2 胸壁扫查示意图 
　　图示探头沿肋骨扫查的横切面、纵切面，探头沿肋间隙扫查 
　　图1-2-3 胸壁声像图 
　　A. 女性前胸壁声像图，浅部为皮下脂肪、乳腺组织（三角形箭头），高回声为胸膜线（箭头）；B. 男性胸壁声像图，肋骨表面呈弧形高回声（箭头），伴后方声影，相邻两根肋骨间水平线状高回声为胸膜（三角形箭头） 
　　图1-2-4 胸壁肌肉声像图 
　　软组织与骨骼间声阻抗差别较大，超声能很好地显示两者的界面。正常肋骨长轴切面骨皮质呈细线状强回声，短轴切面呈弧形强回声，后方伴声影，骨表面连续、光滑，局部无碎片隆起，否则视为病理情况；肋软骨表面呈条带状高回声，表面光滑，与周围软组织形成良好界面，内部为低或极低的均匀回声，发生钙化时可显示不规则斑片状强回声，肋软骨的后方多伴有轻度声衰减（图1-2-5）。肋骨下缘肋间沟可探及肋间血管，彩色多普勒超声（CDFI）可显示肋间动脉及肋间静脉，脉冲多普勒（PW）可分别测得动脉及静脉频谱（图1-2-6）。 
　　超声易于显示骨皮质，可根据骨皮质的连续状态判断肋骨骨折，缺点是易漏诊锁骨后方和锁骨下的肋骨骨折，皮下气肿及过厚的皮下脂肪亦可使其后方的肋骨显示不清。 

本书结合当前国内外最新研究成果，对胸部各类常见病、多发病及少见病的超声表现进行总结，展现了常规超声、超声造影、弹性成像、超声引导下穿刺活检、支气管内超声等的影像特征，并对胸部肿瘤的射频治疗，以及结核性胸膜炎、胸壁结核的介入治疗分别进行了阐述。