肺脏疾病鉴别诊断学
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作者李清泉，杨炯，陈国忠主编
出版社科学出版社
ISBN9787030365309
出版时间2012-10
装帧精装
开本16开
定价178元
货号7927626
上书时间2024-10-27
商品详情
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目录
上篇 诊断基础
第一章 肺脏病鉴别诊断的原则与方法
第二章 肺脏疾病的体格检查
第三章 肺脏影像解剖
第四章 肺脏疾病的X线影像诊断基础
第五章 CT在肺脏疾病诊断上的应用
第六章 MRI在肺脏疾病诊断上的应用
第七章 超声诊断在胸部疾病上的应用
第八章 核医学在呼吸系统疾病中的应用
第九章 纤维支气管镜在肺脏疾病诊断上的应用
第十章 胸腔镜在呼吸系统疾病诊断中的应用
第十一章 经皮肺活检在肺脏疾病诊断上的应用
第十二章 肺功能检查及其应用
第十三章 呼吸系统疾病的基因诊断
第十四章 肺脏感染性疾病的病原学诊断
第十五章 肺脏疾病的生化检查
第十六章 肺脏疾病的免疫学检查
第十七章 肺脏疾病的细胞学诊断
第十八章 肺脏疾病的免疫组化及染色体检查
第十九章 肺活体组织检查
第二十章 胸腔积液的实验室检查
第二十一章 肺脏疾病的水、盐和酸碱平衡及血气分析
第二十二章 多导睡眠监测技术
下篇 鉴别诊断
第二十三章 伴有肺部病征的发热
第二十四章 咳嗽
第二十五章 咯血
第二十六章 胸痛
第二十七章 呼吸困难
第二十八章 发绀
第二十九章 肺部粟粒状病灶的鉴别诊断
第三十章 肺部孤立性病变
第三十一章 胸部空洞（腔）性疾病
第三十二章 肺不张
第三十三章 肺门增大
第三十四章 纵隔增宽
第三十五章 肺动脉高压
第三十六章 肺部感染性疾病概述
第三十七章 细菌性肺炎
第三十八章 病毒感染
第三十九章 肺结核病
第四十章 真菌性肺炎
第四十一章 肺部其他微生物病
第四十二章 寄生虫病
第四十三章 艾滋病及其肺部合并症
第四十四章 手术后肺部感染
第四十五章 器官移植后的肺部感染
第四十六章 肺癌的鉴别诊断
第四十七章 弥漫性肺疾病的鉴别诊断
第四十八章 肺嗜酸性细胞增多症
第四十九章 肉芽肿性肺部疾病
第五十章 结节病
第五十一章 肺血管炎概论
第五十二章 上呼吸道感染及气管一支气管炎和细支气管炎
第五十三章 支气管扩张
第五十四章 哮喘
第五十五章 慢性阻塞性肺疾病
第五十六章 肺源性心脏病
第五十七章 呼吸衰竭
第五十八章 肺水肿
第五十九章 胸腔积液
第六十章 气胸
第六十一章 嗜睡症
第六十二章 肺动脉栓塞
第六十三章 全身性疾病的肺部表现
第六十四章 先天性肺疾病
第六十五章 肺脏综合征
第六十六章 肺部疾病鉴别诊断表
内容摘要
上篇 诊断基础
第一章 肺脏病鉴别诊断的原则与方法
疾病的诊断是否准确和迅速,最能反映医疗工作质量的好坏。肺科疾病病种繁多、病情复杂,“同病异征”、“异病同征”也是常见的临床现象,而症状不等于疾病,只凭某一种表现或病人陈述而不从全面着眼,不分析原因,头痛医头、诊断不明乱投药,这种危险的医匠行为不仅造成浪费、延误病情,就是幸而治好了疾病也无法总结经验教训。只有正确的诊断才是制定治疗方针、判断预后、进行预防措施的重要依据。因此,一个肺科医师就要熟练掌握诊断学的基础理论、基本知识和基本技能,并不断积累临床经验并运用科学思维才能提高诊断准确率。如果提出的诊断在病理上能解释病人的各种临床表现,那么该诊断可能是正确的。医学是实践性强、不断发展的科学,要多实践、多看病人、多参加和病人诊治有关的一切工作,从错误失败中学习,从总结错误和失败的经验教训中提高。要带着临床的问题去看书学习,要借鉴别人的经验,掌握新的信息,丰富自己。知识重要,运用知识的能力更重要,要学会运用唯物论、两点论、重点论、联系和发展的观点、相互比较的方法去观察、分析、诊治病人。诊断的过程一般分为三个步骤:①搜集资料;②分析资料,提出初步诊断;③动态观察,经过验证确定诊断。
一、疾病诊断资料的搜集
询问病史、体格检查、实验室及器械检查是搜集疾病诊断资料的重要手段,一定要运用好。片面或错误的资料是造成误诊的常见原因,唯有真实、系统和完整的资料才是建立正确诊断的先决条件和基础。如一位老年患者突起恶心、呕吐,未详细地询问病史及体格检查就诊断为急性胃肠炎,后出现血压下降、严重心律失常,心电图证实为急性心肌梗死。又如,一位患右下肺大叶性肺炎的病人以右上腹疼痛、黄疸、发冷、发热为主要症状,咳嗽轻微。所以,患者就诊时也只主诉上腹疼痛、发冷、发热,未提到咳嗽,此时如果医生主观片面,就可能会错误地诊断为“急性胆囊炎”,而忽视了大叶性肺炎的诊断。为了达到搜集的资料丰富可靠,应注意以下几点:
(一)坚持唯物论,反对先入为主
切勿诱导病史,满足自己先设定的诊断而取舍资料。例如,一位消化道出血的老年病人,临床因未见呕血而有低血压,就先想到可能是心源性休克而追问病人是否有高血压病史,病人答有,又问是否有心前区痛的情况,答有(剑突下),结果在做心电图的过程中,病人排出大量黑色稀大便才明确诊断。
(二)注意系统性
疾病的起始时间、症状的先后、临床表现的演变过程不能颠倒。既要研究现在症,又要研究既往史,还要注意治疗反应,用发展的唯物史观来分析病史。应从上到下、左右对称,各系统仔细检查。如一位咯血的年轻人,有二尖瓣狭窄体征,诊断支气管扩张咯血的可能性就不大了。
(三)要有全面性
调查研究不仅要客观,而且要全面。病史要真实可靠,体检要全面准确,实验室的检测结果要有重复性,最好能亲自掌握第一手资料,不能人云亦云。据自己掌握的病史、体征,提出必要的实验室和器械检查。了解病人整体情况,详细而可靠的病史、系统而全面的体检、有针对性的实验室检查是搜集资料最基本的方法。
(四)掌握科学的阅片方法
肺科医生善于阅读胸片(X线、CT等)既是必备条件也是临床医师的优势所在。为此,先应熟悉胸部影像解剖和正常胸部影像,先阅读普通胸片(正、侧位),再研究CT、MRI。
注意时间、地点、条件 应先按时间顺序系统阅读每张胸片,看病变在什么部位,经过什么样的处治,病灶是否有变化。
1. 2.
注意病灶的质和量 质指病灶的形态、密度、结构和边缘。量指观察病灶的大小、多少、
分布范围。
3.
注意与周围组织的关系 任何病变都不是孤立的,均与周围的组织有联系,如牵拉、推卫星灶等。
移、侵蚀、血供、引流、
通过详细可靠的病史、系统全面的体检得到准确的体征、科学的实验资料,是提供正确诊断的先决条件。
二、运用辩证唯物主义的思维方法分析资料提出诊断
(一)通过现象看本质
本质和规律是相近似的概念,对疾病的本质认识也就是提出诊断。事物的本质是通过无数现象从不同方面表现出来的,而每个现象都是事物本质的某个侧面的表现,每个症状只是疾病的一种表现,而不等于疾病,不同的疾病可能有相同的表现。现象总是丰富多彩的,而本质总是相对稳定的,也就是说本质的现象会反复出现,较稳定的症状经常反映疾病的本质,是诊断的可靠线索。因此,为了准确地诊断疾病,就应注重各种症状和体征,特别是反复出现的那些临床表现及它们之间的相互关联,再经过一定时间的动态观察,综合分析,就有可能提出正确的诊断。
(二)善于抓主要矛盾
诸矛盾中必有主次之分,而决定事物性质的是主要矛盾的主要方面,因此要认识疾病的本质,也就必须抓住主要矛盾。疾病的临床表现一般比较复杂,常包含许多症状、体征及各项检查结果,要善于在复杂的现象中分清主次,找出其主要矛盾,进而才能抓住疾病的本质。如右心衰竭的病人有心脏病的体征,有体循环淤血的症状和体征,因此也有消化道淤血的症状,但检查出心脏的体征就抓住了主要矛盾。以此为本,才能思考恰当的诊断,临床上应注意抓“特殊病症”和“综合征”,如发现肺性骨关节病、上腔静脉综合征等,就离确定诊断不远了。
(三)整体观点
人体是由多种组织和器官组成的统一体,整体活动是靠各组织和器官发挥其特有功能,互相配合,相互制约而完成的。局部可影响整体,而整体异常又突出的表现于某一局部,如局部脓肿影响全身而发热,血象增高;而风湿热影响心脏、关节;肺结核患者除因食欲不好外,还可因体质消耗而引起营养不良,所以治疗措施中除了应用抗结核药物外,对病人补充营养,改善周身状况,提高抗病能力也十分重要,局部和整体是相互联系的。
(四)共性与个性相结合
每一种疾病的临床表现有一定的特点和规律,但具体到每个具体病人的临床表现并不是千篇一律,常常因人而异,所以在识别疾病时不能过分强调疾病共性的典型表现,要结合病人的具体情况来分析。认识疾病个性表现的经验,需要医师在长期临床实践中来逐步积累。
认识事物必须以矛盾的普遍性为指导,以认识和分析矛盾的特殊性为基础。不同的疾病有相同的征象,这是共性。如心脏、肝脏、肾脏疾病均可发生水肿,但各有自己的特殊性即个性,有各自的水肿特点。共性必须与其他症状、体征结合起来分析,才能表现本病的特点,才能与另一种疾病区别。从整体上权衡实际表现,才能深入事物的本质,认识其特殊性。抓共性,可全面考虑不致漏诊,可提供疾病诊断的大致方向,启迪我们进一步探索;抓个性,可以揭示疾病的本质,有利于详细鉴别,减少误诊;二者结合起来可提高正确诊断率。
(五)实践是验证诊断的标准
提出初步诊断时,搜集的资料不一定完整无缺,有时可能资料不全,有的实验室结果缺乏可靠性。综合分析有时也不一定符合实际。有些疾病的“特殊病征”还没有表现出来,因此初步诊断不可能很完善,甚至是错误的。疾病本身有一个发生、发展、变化的过程,要使我们的主观认识符合客观实际,就必须动态的观察病情,用发展的观点分析病情变化,提出新的诊治意见。有的疾病是据初诊进行治疗,据治疗的效果来验证诊断。如果据诊断而进行治疗,收到预期的疗效时,实践已验证这一诊断是正确的,或者说这一诊断工作算是完成了。有些“特殊病征”对确定诊断是很有意义的,如心肌梗死的ST段变化,伤寒的Widal反应,麻疹的科氏斑,都是在疾病的发展过程中才表现出来,因此要准确地诊断一个疾病,既要详尽搜集诊断前的资料,又要细微观察初诊后或处治后的变化。某段时间内,医生只能看到疾病全过程的一个横断面,但需要综合多个横断面,才能了解疾病完整的全貌,一个正确的认识需要反复的实践才能达到。
三、确定诊断的原则及注意点
(一)一元论(逻辑思维的完备性)
事物的本质是通过无数现象从不同方面表现出来的,每一个现象都只能是本质的某个侧面的表现。有的现象是本质的表现,有的现象是非本质的表现,同一本质有不同的表现,有的现象还可能是本质的假象。因此,应认真分析搜集的每一个资料,将这些资料串起来综合分析,得到一个初步诊断,即用拟诊的疾病能解释病人的主要临床表现,这种诊断大多是正确的。但并不是说每个人所有临床表现都是由一个疾病引起的,某个人特别是年老者可同时患有多种疾病。
(二)“排除诊断法”
正确的诊断要从正反两个方面去验证,要从类似疾病的比较中排除,即用对立、对比的分析方法诊断与鉴别诊断疾病。在疾病的早期,复杂的或不典型的病例一时难以确诊时,就应采用下述方法:抓住一个主要病征(如咯血、水肿);先将几个重要病征组成一个综合征(如吸气性呼吸困难、肺部感染);在全面考虑的基础上抓住主要矛盾;提出一组与临床表现相近似的疾病进行分析、比较,逐一排除可能性较小的疾病,缩小鉴别诊断范围,直至留下一个或几个可能性最大的疾病;据某一疾病本身的特点,将其他不相符又相近的疾病区别开来,从而达到正确认识疾病的目的。如拟诊某一疾病却不能解释病人的主要临床表现,或缺乏预期必定出现的“特殊病征”,则诊断该病的可能性很小或可以被否定。
(三)“或能律”原则
“或能律”告诉我们常见的情形总是多见的,在几个可能的疾病中进行选择时,一般应先考虑常见病、当地多发病或当时的流行病。在用上述疾病不能满意解释病人的临床表现时,罕见病也应考虑到。
(四)诊断的逻辑分析
对于诊断每个疾病来说都必须搞清哪些病征是诊断该病的:①必要征(别的疾病也可有);
②仅见征(别病无);③可能征(1%～90%发生率);④否定征(不见征)。①、②、③均属肯定征。肯定征+否定征=确定1)仅见征+必要征+否定征→确诊2)可能征+必要征+否定征→可能诊断3)必要征或可能征+否定征→除外诊断注意,仅见征又分两种情况:
1.
特异征
(2.
(1)仅见且必要征:凡是该病则100%发现此征,具有高度特异性,此情况不多见。
2)非必要特意征:具有高度特异性,但不具有恒定性。非特异性的特异性组合 多个非特异性病征,任意组合后变成特异性病征。临床许多疾病的诊断标准,就是一些非特异征的特异性组合。
(五)诊断时应注意的几点
(1)对病人所患的疾病,在没有充分的诊断根据时不要轻易做出神经官能症之类的诊断。
(2)对病人所患的疾病,应先考虑可治之症,其次考虑不治之症。
(3)当用某种“特殊症征”不能解释某一疾病的全部重要临床现象时,需考虑病人同时存在两种或多种疾病或有并发症存在的可能性。
(六)漏、误诊的原因
(1)医学知识面不宽。
(2)病史及体征不翔实。
(3)没有正确评价和应用实验室资料(影像)。
(4)没认真观察病情变化。
(5)临床思维不正确。
(6)没集思广益听取各级医师的意见。
(7)正确诊断=医学知识+临床经验+科学思维。
(李清泉)
参考文献
陈灏珠.1999.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社陈敏章.1999.中华内科学.北京:人民卫生出版社邝贺龄.2000.内科疾病鉴别诊断学.第4版.北京:人民卫生出版社毛泽东.1956.实践论.北京:人民出版社毛泽东.1951.矛盾论.北京:人民出版社谢宝屿.2000.胸部X线诊断基础.北京:人民卫生出版社由于科技的进步,各种先进理论与设备不断应用于临床,呼吸系统疾病的诊断水平明显提高,甚至发现某些新病种,如严重急性呼吸综合征(SARS)、人感染高致病性禽流感等。然而,通过细致、全面、准确的体格检查,获取相关体征仍然是诊断和治疗疾病的基本环节,不可忽视。
呼吸系统疾病的体格检查应注意:①不应局限于肺或胸部,还要关注全身状况;②两侧对应部位应细致比较,一旦发现两侧体征不一致时,应深入分析和查找原因,以便求得合理解释,这些对于及时发现气胸、胸腔积液或肺不张尤为重要。
呼吸系统的体格检查包括视、触、叩、听、嗅五种方法。
第一节 视 诊
头部应重点检查耳、鼻、视诊(npeto可见鼻黏
口唇和咽部。哮喘常合并过敏性鼻炎,iscin)膜苍白、水肿。咽部感染可见局部充血、水肿。上呼吸道病毒感染可见口唇周围或鼻周疱疹。口唇发绀见于呼吸衰竭。口腔黏膜出现鹅口疮见于免疫功能低下、深部真菌感染或长期使用广谱抗生素者。口咽部肿瘤、炎症或明显结构异常时可出现呼吸困难。肺上沟瘤(pancosttumor)累及颈交感神经时可引起Horner综合征,表现为患侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧颈部与胸部无汗或少汗。纵隔肿瘤累及喉返神经时可引起声带麻痹。
颈静脉充盈或怒张见于阻塞性肺气肿与左心衰竭。气道阻塞可见吸气时颈静脉塌陷。上
腔静脉阻塞时可见颈静脉明显扩张伴颈部、眼睑和双上肢水肿与前胸壁静脉扩张。
胸部视诊时应观察呼吸频率、节律、深度与对称性。快速、用力、辅助肌群参与呼吸如胸锁
乳突肌紧张提示呼吸需求增加或呼吸功增加。慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者吸气时可见明显
三凹症。腹肌反常运动时提示存在肺动态过度充气和内源性呼气末正压。慢性阻塞性肺疾病
和哮喘急性发作时可见胸廓饱满或呈桶状,少数患者因膈肌下降出现吸气时胸壁下方内陷。呼
吸时胸廓不对称提示大气道内阻塞、单侧肺实变或胸膜病变或单侧膈神经麻痹。还应注意胸廓
前后径大小、活动度强弱,是否对称及有无脊柱畸形。
第二节 触 诊
鼻窦炎患者触诊(palpation)可发现额窦、筛窦和上颌窦压痛。根据气管偏移方向可以判断病变性质,如大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤可将气管推向健侧,肺不张、肺硬化、胸膜粘连时气管拉向患侧。浅表淋巴结的变化与许多疾病关系密切,应认真细致检查。重点应关注肿大淋巴结的部位、数目、大小、质地、有无压痛、活动度与毗邻组织的关系及局部皮肤状况。颈淋巴结肿大,质地不硬,轻压痛可能为非特异性淋巴结炎;一旦伴有纵隔、胸腹腔病变时应考虑恶性肿瘤
精彩内容
《肺脏疾病鉴别诊断学(第2版)(精)》分为上下两篇，上篇为总论，主要介绍肺脏疾病诊断与鉴别诊断所需的相关学科知识，如影像学、超声学、核医学、纤维支气管镜、胸腔镜、肺功能检查、基因诊断、病理学、病原学、细胞学、血清学及生化检验等；下篇为各论，主要介绍肺部常见症状(咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发绀、急性发热等)，常见影像学改变(肺部粟粒性病变、肺部孤立结节、肺部空洞和空腔病变、肺不张、肺门增大、纵隔增宽等)和肺部疾病(感染性疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、弥漫性肺疾病、呼吸衰竭、睡眠呼吸障碍、肺栓塞、支气管哮喘、胸腔积液、肺水肿、肺脏综合征等)的鉴别诊断。
李清泉等主编的《肺脏疾病鉴别诊断学(第2版)(精)》主要供肺脏病专科医师阅读，也可作为其他专科医师、研究生和高校学生的参考书。
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