骨科临床诊断与术后康复研究

第一章上肢骨折…

第一节锁骨骨折…

第二节肱骨干骨折…

第三节前臂骨折…

第二章下肢骨折与损伤

第一节股骨颈骨折…

第二节股骨干骨折·

第三节髌骨骨折…

第四节踝部损伤·

第三章脊柱损伤…

第一节上颈椎损伤…

第二节下颈椎损伤…

第四章骨科康复基础评定

第一节姿势评定与策略…第二节关节活动范围测量…第三节肌力与肌张力评定第四节 平衡与协调评定…第五节 临床步态分析…

第五章骨科常见疾病术后康复第一节 上肢骨折术后康复…第二节下肢骨折术后康复·第三节脊柱损伤术后康复…

参考文献

第一章上肢骨折

第一节锁骨骨折

一、锁骨骨折诊治概述

锁骨骨折是常见的骨折类型之一，占全身骨折病例的5%～10%，在各种年龄段均可能发生，但多见于青壮年及儿童。

（一）致伤原因及类型

直接与间接暴力均可能引起锁骨骨折，文献报道中间接暴力致伤较多，如跌倒时手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击发生锁骨骨折，此类多为横行或短斜行骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨，从而造成横行或粉碎性骨折。粉碎性骨折的骨折片如向下移位，有压迫或刺伤锁骨下神经和血管的可能；如骨折片向上移位，则有穿破皮肤形成开放性骨折的可能。儿童病例多为横行骨折或青枝骨折。

（二）骨折部位及移位

骨折可发生于锁骨的任何部位，但最好发于骨质薄弱又无韧带肌肉附着的中1/3或中外1/3交界处，完全性骨折的近侧骨折端因受胸锁乳突肌的牵拉而向上后方移位，远侧骨折端因肢体重量作用与胸大肌、胸小肌及肩胛下肌等的牵拉向前下方移位，并由这些肌肉与锁骨下肌的牵拉作用，向内侧移位，形成重叠移位。锁骨外1/3骨折发生率次之，常由直接暴力引起。由于上肢的重量和暴力的作用，远侧骨折端会向下前方移位；如喙锁韧带断裂，还可导致锁骨近侧端向后上方移位，更增加两骨折端的移位的程度，治疗时必须手术修复此韧带，才能维持骨折端的复位固定。锁骨内1/3骨折发生甚少，多为直接暴力引起，因胸锁乳突肌及肋锁韧带的作用，骨折端很少移位。

（三）临床表现

患者常有外伤病史。锁骨骨折的典型体征是患者头偏向伤侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用，同时用健侧手托住伤侧前臂及肘部，以减少伤肢重量牵拉引起骨折端移位的疼痛。由于锁骨位于皮下，骨折后局部压痛及肿胀均较明显，特别是骨折移位严重者，骨折端局部畸形、压痛、肿胀明显，甚至骨折端可隆起于皮下，触摸即可发觉，有时可有骨擦音。伤侧上肢不能自主用力上举和后伸。儿童多为青枝骨折，局部畸形及肿胀不明显，但活动作侧上肢及压迫锁骨时，患儿啼哭叫痛。

（四）诊断

根据外伤病史、检查的体征和X线检查，锁骨骨折诊断并不困难，但需及时注意检查有无锁骨下神经和血管的损伤。特别是要重视直接暴力引起的锁骨骨折，有时直接暴力引起的锁骨骨折可刺破胸膜导致气胸，或损伤锁骨下血管和神经，从而引起相应症状和体征。

（五）治疗

儿童青枝骨折或不全骨折采用外固定，如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字形石膏绷带固定，疼痛消失后开始功能锻炼。固定2～3周即可痊愈。

二、复位与外固定措施

（一）锁骨中1/3或中外1/3交界处伴移位骨折复位与固定

1.麻醉

用1%~2%普鲁卡因进行骨折端局部血肿内麻醉。

2.体位

患者坐在凳子上，双手叉腰挺胸位。

3.牵引方法

一助手立于患者背后，用两手握患者两肩，向两侧外后上方向扳提，同时用一侧膝部顶抵患者背部胸椎棘突，使骨折远侧端在挺胸的杠杆作用及助手两手向外后上方向扳提的作用下被牵引拉开，两骨折端的轴线在一直线上，大多数患者此时可自行复位。

以上的牵引与对抗牵引方法，向后上方向扳提的作用力较大，而向外的牵引力较弱，可能会因远侧骨折端向外的牵引力不够而影响效果。因此，另一助手需要一手推顶患者伤侧胸壁，另一手向外牵拉伤肢上臂，协助第一助手缓缓将远侧骨折牵开，再行手法复位。

4.复位手法

在助手牵引的情况下，术者立于患者前面，用两拇指摸清两骨折端，并以一手拇指及示指捏住近侧骨折端向前下方牵拉，同时用另一手拇指及示指捏住远侧骨折端向后上方推顶，即可使骨折端复位。

手法复位后，将向外的牵引力稍放松一些，使对位的两骨折端互相嵌紧，以便进行外固定。粉碎性骨折整复困难，不要求解剖对位，更不宜用暴力复位，以免骨折尖端刺伤皮肤或血管。

本专著从骨科临床基本手术技术着手，对常用基础技术进行了介绍。在此基础上，一方面对骨、关节疾病、脊柱骨折、脊柱感染的临床诊断与治疗进行了研究；另一方面探讨了上肢术后康复、下肢术后康复以及脊柱疾病术后康复。