精准肿瘤学:value-based medicine

第一章从医疗卫生保健的角度来看癌症治疗

Joseph C. Alvarnas

一、肿瘤诊断和治疗的新纪元

肿瘤的诊断和治疗正处于一个前所未有的改革新时期。随着基因组检测技术（如下一代测序技术）的发展，我们对肿瘤异质性有了更深入的认识，从而可以通过个体化量身定制特异性靶向药物以更好地拓展肿瘤治疗方案。这种改革能显著提高肿瘤患者的生存及预后，即使是那些标准联合化疗从未取得过满意疗效的患者也能从中受益。在美国，肿瘤诊断和治疗水平的提升能显著提高患者的总生存率。美国国家癌症研究所（National CancerInstitution,NCI）2006-2015年的数据显示，男性和女性的癌症死亡人数分别提高了1.8%和1.4%。对于一些肿瘤来说，其生存预后获得了引人注目的改善，这不仅反映了免疫治疗、靶向治疗的革新带来的影响，也体现出在精准医疗模式下，将严格筛选的分子和生物学片段结合到治疗中的效能越来越高。

在这个充满希望和创新的时代，受限于医疗输送系统，我们将这些治疗手段在患者身上实现时面临一些挑战。科学和治疗水平的发展已经远远超过我们以公平合理及经济可持续性的方式去应对这些发展。政府和第三方付费公司为了控制总医疗成本、让更多没有保险的美国人能获得医疗、应对人口老龄化问题，以及在为了让支付系统从医疗数量的报酬转变为对医疗价值的肯定等方面做出了很多努力和工作，但是，由于精准医疗的实施需要严格管理，这些工作仍面临一些挑战。为了确保这些进步的医疗前景得以实现，我们需要对基于精准医疗的癌症治疗有一个极其清晰的认识。我们还必须努力发展更加透明和可持续化发展的支付模式，这种支付模式不仅要能够促进创新，还须能够大规模促进医疗资源被提供给可能受益于此类医疗的患者。

二、不可持续的医疗支出

当全国上下都在热衷于如何提高癌症患者的治疗机会时，这也就预示着，人们越来越清醒地意识到，我们目前的医疗服务体系在财务上已经无法持续。2016年，美国总医疗支出达到3.3万亿美元，人均支出达到10348美元，占据国内生产总值（gross domesticproduct,GDP）的17.9%。2016年，医疗支出的总增长率比GDP的增长率高了1.5%。此外，药品成本支出的增长率大大超过了总医疗支出的增长率，并且，不同于总医疗支出的增长，《平价医疗法案》（Affordable Care Act,ACA）的通过或其他控制医疗成本的方法对不断上升的药品成本没有太大影响。

美国的总体和人均医疗支出远远超出了其他前11个高收入国家。这些国家在医疗上的总支出占据GDP的9.6%～12.4%，人均医疗支出为3377夫元（央国）全6808美元（瑞士）。尽管美国的人均医疗支出维持在很高的水平，但与其他高收入国家相比，美国的医疗体系在初级和专科医疗的关键评估指标上不尽如人意。在这种成本高但结果不尽如人意的惨淡情况中，唯一让人欣慰的是癌症治疗领域，在这一领域，美国的癌症生存率及新的抗癌技术的引进速度似乎优于其他高收入国家。

美国医疗成本很高，在所有美国医疗支出体系中，肿瘤治疗领域的医疗支出尤为突出。2011年，美国国家癌症研究所（NCI）预计从2010年到2020年癌症医疗支出将增加27%，如果不考虑每年增长，每年的支出将达到1577.7亿美元。而如果以每年增长2%来预估，2020年癌症医疗支出会增长39%，达到1730亿美元。回顾既往，按照2%来预估癌症医疗成本的增长，会严重低估可能与癌症相关的医疗成本通胀率。

药品定价是影响癌症相关支出成本增长的一个关键因素。随着2011年免疫检查点抑制剂类抗癌药物的初步获批，新抗癌药物的成本以前所未有的速度增长。截至2014年，新抗癌药物的平均成本每年都超过了13.5万美元，而转换疗法如CAR-T细胞仅产品购买就高达47.5万美元（不包含给药或给药后患者的临床支持所需的任何花费）。此外，不仅新药物变得越来越贵，在获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批准后，抗癌药物成本的增加也是非常显著的。在某项研究中，注射类抗癌药物引入后的成本预计将增长近18%。同样，2011年NCI的成本预算似乎严重低估了2020年可能的癌症相关治疗成本。没有证据显示我们为减缓癌症治疗相关费用增长速度所做的一切努力正在产生任何影响。

医疗成本的上升除了对大型医疗保健系统有一定的影响外，对个人的影响更大。对患者来说，不断上升的癌症治疗费用（通过共同支付和共同保险向患者收取的）引发了患者财务毒性的概念。患者财务毒性指的是癌症治疗的花费已经对患者的幸福指数、患者是否能够遵守治疗及患者的个人经济情况造成了威胁。有研究证实，患者财务毒性主要由癌症治疗产生的高昂费用引起，并进一步导致更差的患者健康状况及治疗依从性。由癌症治疗花费所致的医疗破产现象备受重视，因为这可能导致患者死亡率的增长。由于免疫抗癌治疗技术的进步，患者的预后得到了改善，但由此造成的每个患者的护理费用的上升是过高的。例如，对于慢性淋巴细胞白血病患者来说，单个患者终身护理的费用从14.7万美元涨到了60.4万美元，同时患者的个人支付费用（对医疗保险计划的受益者来说）也从0.92万美元涨到了5.7万美元。

这种程度的成本上升是不可持续的。简单的弥补措施对医疗保健总成本几乎没有影响。在不建立更协调的医疗转运系统、更多创新的医疗补助模式、更高的成本和结果透明度，并且不增加医师、医疗系统、制药公司在治疗费用和有效性的问责制情况下，就能直接影响医疗成本的想法是天真的。