现代神经外科治疗精要

第一章病史采集与神经系统检查第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患者信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。一、采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进入诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床送进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或其亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。二、采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程，以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，第Ⅲ、第Ⅳ和第Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随睑下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经损害）或面部感觉异常（三叉神经损害）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；神经系统变性疾病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录患者过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关的疾病会有事半功倍的效果。如脑血管病应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。

4．个人史记录患者出生地点、居住地区（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好）、生活习惯（左利手或右利手）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生窒息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录患者结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经与孕产情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。6.家族史记录患者家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类：一类是具有家族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。

第二节神经系统查体神经系统患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者的一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经是神经外科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全。”（一）嗅神经嗅神经是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目，堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品(香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。（二）视神经视神经是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干、直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视敏度、视野和眼底。

1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸，记录视敏度，严重视力损害可有眼前数指或无光感。