医疗保险创新支付制度:理论与实践

理论篇 

**章 医疗保险支付制度与战略性购买3 

**节 医疗保险的战略性购买者定位3 

第二节 医疗保险支付制度及其在战略性购买中的作用9 

本章参考文献14 

第二章 医疗保险常规支付方式设计15 

**节 医疗保险支付方式概述15 

第二节 总额预算18 

第三节 按人头支付24 

第四节 按病种支付31 

第五节 复合式支付方式38 

本章参考文献42 

第三章 医疗保险创新支付方式44 

**节 供方创新支付概述44 

第二节 按绩效支付46 

第三节 捆绑支付55 

第四节 基于人群的支付62 

本章参考文献66 

第四章 医疗保险协议管理70 

**节 协议管理的理论70 

第二节 对医疗机构的协议管理74 

本章参考文献79 

实践篇 

第五章 我国医疗保险支付制度的改革思路83 

**节 医疗保险支付制度改革的动因83 

第二节 医疗保险支付制度改革历程92 

第三节 新时期医疗保险支付制度改革方向101 

本章参考文献102 

第六章 我国医疗保险支付制度典型实践案例103 

**节 北京市DRG支付改革103 

第二节 广州市DIP支付改革实践107 

第三节 杭州市总额预算改革112 

第四节 珠海市按人头支付改革124 

第五节 天津市糖尿病按人头支付改革130 

本章参考文献136 

第七章 我国医疗保险支付制度改革进展138 

**节 医疗保险支付方式改革进展138 

第二节 医疗保险协议管理改革进展151 

本章参考文献155 

第八章 我国医疗保险创新支付制度改革建议158 

附录 支付制度术语中英文对照162

理论篇 

 **章 医疗保险支付制度与战略性购买 

 **节 医疗保险的战略性购买者定位 

 一、医疗保险是实现全民健康覆盖的有效路径 

 （一）全民健康覆盖的重要性及内涵 

 实现全民健康覆盖（universal health coverage，UHC）是政府致力于改善公民福祉的标志。全民健康覆盖是指确保所有人都获得其所需要的卫生服务，而在付费时不必经历财务困难[1]。2015年，联合国《2030年可持续发展议程》将全民健康覆盖列为可持续发展目标（sustainable development goals，SDGs）的具体目标之一，它不仅是实现其他12个健康目标的核心，而且有助于消除贫困、应对不平等和促进经济增长等其他可持续发展目标的实现。2019年9月，第74届联合国大会通过了《联合国全民健康覆盖高级别政治宣言》，为确保2030年之前全民健康覆盖目标的实现做出政治承诺。 

 全民健康覆盖有三个维度[2]：**是覆盖的广度，指覆盖人口的比例，必须逐步扩大至未覆盖的人群，避免因接受卫生保健服务而出现财务问题；第二是覆盖的深度，指覆盖哪些服务，必须逐步扩展能够有效满足人们健康需求的基本服务范围；第三是覆盖的高度，指财务风险分担的比例，必须提高统筹和预付机制所覆盖的卫生保健费用比例，减少自付费用负担。各国可结合不同国情，考虑实现全民健康覆盖的方向和路径。 

 国际上对于全民健康覆盖主要有两个评价指标：**，基本卫生服务的覆盖水平，包括生殖和母婴保健服务、传染病防治、慢病管理及其他基本卫生服务的人群覆盖率和有效覆盖率；第二，财务风险保障水平，包括灾难性卫生支出的发生率及由自费卫生支出导致贫困的发生率。上述两方面均以公平性为重点，关注不同家庭收入（支出或财富）、居住地（城市或农村）及性别之间全民健康覆盖的差别。 

 （二）作为主要的卫生筹资模式，医疗保险是实现全民健康覆盖的重要制度安排 

 卫生系统的筹资是实现全民健康覆盖的关键因素。世界卫生组织将卫生筹资活动界定为实现足够的、公平的、有效率和效果的卫生资金的筹集、分配和利用活动的总和。广义而言，卫生筹资包含三个主要方面：**，卫生资金的筹集；第二，卫生资金在不同地区、不同人群、不同机构和不同医疗服务之间的分配；第三，医疗卫生服务的支付机制。 

 2005年，世界卫生组织通过成员国宣言，提议通过建立更加公平有效的卫生筹资体系，促进全民健康覆盖的实现。2010年世界卫生组织在其年度报告中提出了一系列通过卫生筹资促进全民健康覆盖实施的策略、政策和措施。通过卫生筹资，能为卫生领域筹集到足够的资源，用于提供足量、公平的卫生服务，提高服务可及性；通过卫生筹资，能减少患者直接支付的费用，减少获取卫生服务的经济风险和障碍；通过卫生筹资的购买和支付功能，对医疗服务供方提供激励，可以提高效率并消除浪费，使卫生资源得到有效利用。不同国家通过卫生筹资的制度安排，不断扩大覆盖的人口数、服务内容及费用报销的比例，不断向全民健康覆盖的目标迈进。 

 二、卫生服务购买是医疗保险的重要功能 

 作为主要的卫生筹资模式之一，医疗保险具有三个方面的功能[3]：资金筹集、风险统筹和服务购买。卫生筹资功能的发挥，影响着卫生领域资源配置的公平性和资源使用的效率，从而影响居民卫生服务的利用、获得服务的质量和承担的经济负担，对实现全民健康覆盖的目标具有重要意义（图1-1）。 

 卫生服务购买（health care purchasing）是卫生筹资的重要功能之一。世界卫生组织对服务购买给出的定义是：将筹集到的公共资金支付给供方以获得一系列特定或非特定卫生服务或活动的过程。这里所说的卫生服务购买是广义的，指拥有财力资源的主体将资金配置给卫生服务提供者并促使后者提供相应服务的一种机制。主要有两种模式：**种是政府利用一般性财政收入或者保费直接向自己下设的卫生服务提供者下拨预算（服务购买者和提供者合一模式）；第二种是狭义的卫生服务购买，是指制度上*立的购买机构（如医疗保险基金或专设政府机构）代表全体或特定群体（公立或私立）向服务提供者购买卫生服务（服务购买者和提供者分离模式）。本书主要关注狭义的卫生服务购买，即代表公众的利益，将由各种渠道筹集的医疗保险资源，按照协议约定，通过服务购买的方式，分配到卫生服务的供方。 

 图1-1 医疗保险的功能 

 在医疗卫生服务市场上，医疗保险作为第三方主体发挥着重要作用（图1-2）。传统的医疗卫生服务为“医患交易”行为，由“交易”双方（需方和供方）按照一定的价格购买和提供服务。随着医疗卫生体系的发展，政府或保险机构等购买方作为市场上*立于供方和需方之外的第三方，能够代表居民向医疗卫生服务供方购买符合一定质量和数量的医疗卫生服务。根据事前协议约定而发生的购买行为将对供方产生有效激励，从而改善卫生服务效率和质量。这一过程体现了购买方的主动性、选择性和结果导向性，引导资源合理公平地配置和有效率地使用。 

 图1-2 医疗卫生服务市场上的第三方购买示意图 

 三、战略性购买是医疗保险高质量发展的目标 

 （一）战略性购买的内涵[4] 

 1. 被动性购买 

 战略性购买的概念*早于 20世纪80年代提出，经济合作和发展组织国家先后在卫生保健领域使用这种集中性的卫生筹资方式。十多年来，发展中国家开始借鉴和使用此种方式，然而在卫生筹资和购买服务方面面临着较大挑战，无法保障贫困人群和弱势人群的卫生服务需求。主要原因在于，这些国家的机构和部门采取的是被动性购买。 

 被动性购买（passive purchasing）是指购买方的行为像“被动的出纳”，或者像银行的自动取款机，他们只是被动地付钱，购买行为中的关键要素，如为哪些人购买服务、购买什么服务、向什么机构购买、以什么价格购买及采用何种支付方式等，均不由支付方决定。 

 被动性购买往往难以对供方产生正向激励，容易造成费用的上涨或质量的下降，影响卫生系统的绩效。此外，被动性购买还会产生公平性问题。因为高收入人群会难以忍受公立服务体系的低效率，通常会转向私立服务体系，而低收入人群往往难以承受私立服务体系的高费用，从而造成双方接受服务质量的不公平。鉴于此，世界卫生组织在2000年世界卫生报告《改进卫生系统绩效》中提出，如果卫生系统中存在购买服务的形式，则应当从被动消极性的补助或报销转变为主动的战略性购买模式。

 2. 战略性购买 

 战略性购买（strategic purchasing）是指卫生服务购买者以主动、循证、前瞻的方式事先做出一系列“购买什么，向谁购买，如何购买”的决定，以寻求提升卫生体系绩效的*佳方式，即以人群健康结果*大化和系统绩效提高为目标，根据预先设定的与公众健康需要密切相关的卫生服务的产出或结果，而非投入的要素，来对供方进行有效率的经济资源配置。与被动性购买相比，战略性购买包含更多主动的、交互的要素。通过这样的制度安排，被动的付费者便成为聪明的购买者，能将稀缺的资源用于当前及今后的重点领域。 

 具体而言，战略性购买与被动性购买在实施中的区别主要为四个方面（表1-1）：**，被动性购买者采取程式化的资源配置方式，而战略性购买者采用有指向性激励的支付制度。