加速康复外科:肺康复训练实践

第一章概述…

第一节肺康复训练临床应用现状…

第二节肺康复训练与加速康复外科…

第二章肺康复训练评估方法及应用……

第一节围手术期肺康复训练评估方法…

第二节胸外科常见并发症及诊断标准…

第三章 术前肺康复训练

第一节 健康宣教及肺康复训练流程…

第二节 术前肺康复训练方案及解读…

第四章 术后肺康复训练

第一节术后肺康复训练前评估内容…

第二节术后肺康复训练方案…

第三节术后肺康复方案解读…

第四节术后肺康复训练效果评价及实例…

第五章社区与居家肺康复…

第一节肺癌手术患者出院后症状管理…

第二节社区与居家康复训练方案与效果评估…

第六章 肺康复训练常用指标及其临床应用第一节呼气峰流速在肺康复训练中的应用…

第二节血清肺表面活性蛋白D（SP-D）：一种可能的肺康复训练效果的评价指标·

第三节气道定植菌的临床意义及应用…

第四节运动测试的方法及意义…

第五节 Clavien-Dindo并发症分级系统的临床应用

第六节呼吸训练器在胸部手术患者的应用现状…

第七章 单位经验分享…

第一节加速康复外科多环节全程管理体系的建立与实践……

第二节天津医科大学总医院胸外科加速康复外科经验分享… …103第三节 厦门大学附属第一医院胸外科加速康复外科经验分享… …106第四节成都大学附属医院肺康复多学科诊疗中心成立及实践………………116第五节绵阳市中心医院心胸外科肺康复流程…

附录…

参考文献·

第一章概述

第一节 肺康复训练临床应用现状

肺康复训练的关键是降低胸外科围手术期相关并发症。微创外科的兴起已大大减少了传统手术带来的创伤，但是因年龄或伴随疾病的增加，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和糖尿病等，仍可导致术后并发症发生率增加。大量临床研究已证明，围绕微创技术，实施围手术期肺康复训练、流程优化和多学科协作可减少医疗干预（过度治疗）并促进患者机能尽快恢复（效果）。现有肺癌手术术前评估方法及危险因素预测，均不能适应治疗人群的改变及外科技术的发展，需要重新研究合理并适用的术前评估方法和高危因素，以及对高危因素的干预措施，即术前肺康复训练。已有研究表明，术前肺康复训练有助于肺癌合并高危因素患者手术后快速康复。以下基于国内外围手术期肺康复训练的研究成果，从围手术期肺康复训练的最佳人群、训练方案、必要性及局限性进行阐述。

一、肺康复训练的必要性

随着肺癌外科治疗人群和手术方式的变化，寻找合理的术前心、肺功能评估体系和针对高危因素预防治疗方法变得越来越迫切。心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test,CPET）可以弥补静态肺功能检测(restingpulmonary function test,PFT)的不足,目前,CPET已在临床上广泛应用。有研究对患者（康复组）应用术前肺康复训练（物理训练）+药物治疗（抗生素、支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素），研究结果表明康复组患者术后并发症和肺部感染发生率均较未康复组下降明显，且康复组患者术后住院日显著缩短。还有研究对肺功能差不能手术的肺癌患者进行了2周肺康复训练，使肺功能达到了肺叶切除术的标准，且未增加术后并发症。对手术前后肺癌合并COPD患者心率和血氧饱和度及运动耐力的研究发现，术前肺康复训练可以有效改善患者的生活质量。这些研究均提示，现有的通过肺功能评估体系进行术前评估肺叶切除的风险的方法已存在局限性，多学科合作（肺科或康复科）通过术前评估发现高危因素和预防治疗方法已成为术后快速康复的必然。当然这仍然需要更多的研究来验证。

目前对于外科手术的成功与否，其评价标准不单单只是通过手术技术来评判。而如何使术后患者恢复正常的生活，参与社会活动，减少住院花费、药物使用、再次住院的概率，维持健康，越来越成为大家关注的问题。因此，对于手术风险、术后并发症以及术后生存的评估就显得尤为重要。大部分需要进行手术的患者都可能存在长期生活习惯不良所造成的健康问题，但是术前的健康状况与术后并发症的发生密切相关。术后心肺并发症是导致围手术期发病和死亡的主要因素，麻醉和手术对于心肺功能也有重要的影响。而肺康复在整个围手术期的介入对预防术后并发症、确保手术达到预期以及维持患者健康有重要的作用。术前康复能够提升患者健康状况、提高氧转运能力、增加心肺储备功能、激发患者的自主效能、提高手术耐受能力、减少术后并发症的发生。术后康复能在术后早期指导呼吸训练和有效咳嗽，有效地清除气道分泌物，改善肺不张，预防肺部感染，减少住院时长和住院花费；鼓励患者早期下床活动能够改善氧转运的能力，维持并提高肌肉的肌力、耐力以及肌肉的柔韧性，维持正常的神经系统功能，减少焦虑和压力，促使患者尽早恢复，尽快回归日常生活。整个围手术期的肺康复都是为了促进患者恢复正常的生活，维持终身健康，为个人、家庭和社会减少疾病负担。

二、肺康复训练的最佳人群

1.合并肺疾病且需要手术的人群

在外科手术中，围手术期患者状况是决定手术的危险程度、手术方式及手术效果的其中一个因素，严重影响围手术期的进程和结果。但是肺康复是否实施也不能完全严格地根据患者的状况来决定，也应考虑个体的需要。因此，凡是存在影响手术结果和患者生存的危险因素的患者都是围手术期肺康复的最佳人群。通过术前、术后评估即可判断患者是否适合进行肺康复，以及决定实施肺康复的方案和强度。2013年美国胸科协会发表的关于肺康复的指南中提示，无论是阻塞性肺疾病、限制性肺疾病、肺癌还是胸腹部手术的围手术期都属于肺康复的适应证。

肺康复训练是加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)在胸外科实践的抓手，也是实现加速康复外科目的的主要手段和途径。研究表明，围手术期肺康复训练的合理应用有诸多优势，首先，能改善并提高肺功能，使因肺功能差不能耐受手术的患者获得手术机会；其次，对术前有高危因素的患者，可以显著降低术后并发症和肺部感染发生率；最后，还可以改善患者术后常见临床症状(如咳嗽、气短等)的严重程度和持续时间。本书对华西医院肺癌肺康复训练实践的流程和管理做了全面介绍，从肺康复术前评估、术前训练、术后训练、社区与居家康复等方面，将其实践经验进行了总结。