神经精神病学

上篇神经病学

第一章神经系统检查和定位诊断

神经病学是从内科学中派生出的一门临床学科,是研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、预后及预防的学科。神经疾病包括由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性、遗传、代谢障碍等原因所致的神经肌肉系统功能障碍,临床主要表现为意识、运动、感觉、反射等异常，与主要研究认知、情感和行为等精神活动异常的精神病学不同。但大脑半球损害等神经疾病也常见有精神症状。又我米机小关我团继琳神经疾病相对其他学科疾病,多有其独特的病理改变和好发的特定部位,所以在此类疾病诊断过程中要注意对神经疾病的定病、定位和定性诊断。定病诊断是要明确所表现临床症状是否为神经肌肉系统病变引起,如骨、关节、周围血管和结缔组织等病患也会引起运动、感觉障碍,类似神经受损。确定为神经疾病后,根据神经系统解剖、生理和病理特征分析体检所得临床资料,推断神经系统受损部位,进行定位诊断。在定位诊断的基础上,结合病史和辅助检查，辨别病变的性质和发病的原因,以实现定性诊断。定位及定性诊断的结合有助临床疾病诊断。

第一节病史采集和神经系统检查

一、病史采集

神经疾病的病史采集也应遵循诊断学的基本内容、方法和原则。要在全身整体观点的基础上,着重神经系统疾病症状的采集。对有意识障碍、精神症状或儿童患者,应向对患者病情最了解的知情者调查。

(一)主诉

主诉是促使病人就医的原因,是对病人第一诊断的简要描述,也是治疗的主要对象。一般应包括述说的主要症状和其存在的时间。

(二)现病史

机现病史是病史中最重要的主体部分,应详细记录起病的形式、时间、诱因,以及主要症状的特点、病情的发展和演变、伴发症状和相应的诊疔过程。对神经系统常见症状应重点采集。

1，头痛包括头痛发生的缓急、部位、程度、性质(如钝痛、跳痛、胀痛、炸裂样痛等)、规律性(如持续性或发作性、持续的时间或发作的频度等)、伴发症状(如恶心、呕吐、耳鸣、视力障碍、倦睡、昏迷等)、头痛发作及加重或减轻的诱因等。最剧烈的头痛常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等。

2.疼痛与对头痛询问相似,采集疼痛分布的部位、性质、程度,引发及诱发疼痛出现及加重或减轻的原因,与体位、活动等的关系，伴发症状等。

3.感觉异常其性质(如麻木、冷热感、蚁爬感、针刺感、电击感、重压感等)、分布部位、相应皮肤伴发表现(如皮肤颜色、出汗、皮疹等)、发作性或持续性、引发原因。要与感觉减退、感觉过敏、感觉消失等区别。

4.抽搐初次发病的年龄,发作的状况(如强直性、阵李性、不规则性等)、持续时间、频率,伴发症状,发病的诱因、先兆等,每次发病抽搐的身体顺序、意识障碍情况,发作间期情况，诊疗经过等。

5.瘫痪发生的级急、部位、进展过程、性质(痉李性或弛缓性),伴发症状(有无意识陈碍、麻木、疼痛、不自主运动、失语、大小便失禁等)等。

(三)过去史、个人史、家族史

淑4同对待一般内科疾病一样,要了解患者个人过去疾病史、生活特殊嗜好、家族性疾病等情况,特别是了解与现病史有密切关系的疾病史、生活特点等。如脑血管病患者要了解有无高血压、糖尿病、心脏病史、家族及个人卒中史、抽烟酗酒史等。脑囊虫病、钩端螺旋体脑动脉炎等病要询问有无疫区接触史等。神经系统挨病中有遗传史者较多,所以要特别注意家族中相似疾病发生情况的询问和记录。

二、神经系统检查

临床神经系统检查是一项细致的工作,必须认真、耐心、正确、熟练。体检一般以先健侧后患侧、先进行对患者无不适刺激后有不适刺激的操作等原则,并按一般检查、脑神经、运动、感觉及反射等项目依次记录。

(一)一般检查

1.意识状态可相对分为:

(1)意识清楚:对外界刺激有正常反应,对周围环境(时间、地点、人物)有健全的定向能力，对事物有正确的分析、判断、理解力。

2)嗜睡:为病理性的睡眠状态。患者在无刺激时人睡,刺激后能醒,且可正确回答问题，但无刺激时又人睡。

(3)昏睡:较嗜睡意识障碍程度又深一步。患者需在强呼唤或强刺激时可唤醒,回答问题含糊,反应及判断多不正常。