加速康复外科教程

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指以患者为中心，以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养、康复及精神等多学科合作，采用一系列经循证医学研究证实有效的优化措施，减少外科应激、加快术后康复的围手术期处理方式。强调围手术期的有效干预和治疗，以通过改善围手术期患者生理状况、减轻患者应激反应及促进其功能恢复，达到减少围手术期并发症、减少病死率、缩短住院时间、降低医疗费用等目的，是当前外科手术患者围手术期管理的最新理念和有效管理模式，已得到国际的广泛认可，并在外科学的多个亚专业中进行推广和应用。
ERAS 这一概念最初由丹麦Henrik Kehlet 教授于1997 年提出，2006 年黎介寿院士将其引入中国并用于临床，开创了我国加速康复外科学的先河，有效地降低了患者的死亡风险，促进了患者的术后康复，同时减少了治疗费用，缩短了住院时间等，引起了外科学界的热烈反响。2010 年，欧洲加速康复外科协会在英国伦敦成立，此后制定了多项专家共识。目前，加速康复外科已在我国的胃肠外科、肝胆外科、甲状腺外科、乳腺外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神经外科、妇科等多学科有了广泛的应用和发展。
为了方便同行更好地在外科学领域推广和实施加速康复外科的理念，进一步促进加速康复外科在我国的普及和发展，我们召集了来自全国21 家开展加速康复外科较早的综合医院、60 余名专家，启动了《加速康复外科教程》一书的编写工作。考虑到加速康复外科涉及患者、医生及治疗体系和流程等多个方面和环节，内容繁杂、涉及面广，我们针对ERAS 在不同外科学亚专业中的共性问题在前几个章节进行了阐述，包括ERAS 的概述，围手术期患者的病理生理改变，患者水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调，代谢异常，炎症反应，毛细血管渗透性，间隙等问题；重点关注患者的液体管理，包括血液循环、控制性输液、输血等；在术前、术中和术后，重视患者的营养评估和营养支持；重视和加强患者术前麻醉评估和预康复，术中和术后的多模式疼痛管理，提高患者舒适度；加强患者术前、术中及术后护理；术后及时、合理、科学地指导患者开展康复训练，恢复机体功能，促进健康和提高患者生活质量。同时，提出在开展加速康复外科过程中要重视患者的情绪、心理及精神状况，加强多学科管理。在后几个章节中，根据不同亚专业特点和各团队的工作经验分别呈现了加速康复外科在不同亚专业中的应用。
本书凝集了全国不同学科团队十多年的临床工作经验总结，同时融合了当前ERAS 最新研究和最新成果，编写时致力于增强全书的科学性、指导性。我们希望本书能为广大外科学8前 言同道在开展和实施ERAS 过程中提供一定的借鉴、启迪和思考，并能成为广大外科同道所喜爱的一本实用性专业工具书。同时，考虑到不同单位在加速康复外科理念的推广和应用过程中将会面对不同环境和条件，该理念的应用也将会不断发展、创新及完善，本书所述有不完善之处，恳请各位同行及读者指正。
王昆华　石汉平　江志伟
2022 年7 月1 日

ERAS这一概念最初由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年提出，2006年黎介寿院士将其引入中国并用于临床，开创了我国加速康复外科学的先河，有效地降低了患者的死亡风险，促进了患者的术后康复，同时减少了治疗费用，缩短了住院时间等，引起了外科学界的热烈反响。本书就加速康复外科相关问题，包括加速康复外科概论与理念、术前患者沟通、术前营养支持、合理应用麻醉方法、非常规应用鼻胃管及引流、术中减少应激、微创技术的使用、有效止痛、术后早期经肠进食、术后早期下床活动等进行讲解，并提供具体实行方案与策略。特色：对加速康复外科理念进行阐述，对于怎样加速外科手术患者创伤修复、减少患者不适、缩短患者住院时间进行了解答，为加速外科手术患者康复提供了直接有效的解决方案。

现任昆明医科大学第一附属医院院长，硕士、博士生导师，外科学主任医师（二级教授），云南省消化病研究所所长、云南省院士工作站负责人。主要研究方向包括HIV、营养、肠道菌群、普通外科等，先后承担、参与国家级、省部级科研项目30项。科研项目经费总额达960多万元。

第一章　加速康复外科概述

第一节　加速康复外科的概念、发展及现状/ 1

一、 加速康复外科的概念/ 1

二、 加速康复外科的发展和现状/ 2

第二节　开展加速康复外科的重要性和发展面临的挑战/ 5

一、 开展加速康复外科的重要性/ 5

二、 加速康复外科发展面临的挑战/ 6

第三节　如何开展加速康复外科/ 11

一、 加速康复外科的关键技术和临床路径/ 11

二、 规范实施加速康复外科/ 12

三、 制定专家共识，努力实现指南本土化与共识的转化应用/ 13

四、 安全实施加速康复外科/ 14

五、 加强制度建设、提升体系安全/ 15

六、 依托信息库建立加速康复外科质量控制体系/ 16

七、 增加医护依从性，强化协作，发挥团队作用/ 16

八、 探索最适合加速康复外科发展的多模式医疗/ 17

九、 加强组织领导，组织试点先行，适时推广普及/ 18

第二章　围手术期患者的病理生理改变

第一节　水、电解质代谢紊乱/ 19

一、 缺水/ 20

二、 水过多/ 23

三、 老年人缺水/ 24

四、 低钾血症/ 26

五、 高钾血症/ 27

六、 其他电解质代谢紊乱/ 28

第二节　酸碱平衡失调/ 28

一、 呼吸性酸中毒/ 28

二、 呼吸性碱中毒/ 30

三、 代谢性酸中毒/ 31

四、 代谢性碱中毒/ 32

五、 酸碱平衡失调血气分析诊断要点/ 33

第三节　外科代谢改变/ 36

一、 应激/ 36

二、 碳水化合物代谢/ 38

三、 蛋白质与氨基酸代谢的变化/ 40

四、 围手术期脂肪代谢的变化/ 43

第四节　毛细血管渗透综合征/ 45

一、 毛细血管渗透综合征的病理生理变化/ 45

二、 毛细血管渗透综合征的临床表现及诊断/ 47

三、 毛细血管渗透综合征的治疗原则/ 48

四、 小结/ 50

第五节　间隙/ 50

一、 第一间隙、第二间隙及第三间隙的划分/ 50

二、 第三间隙效应/ 51

三、 第三间隙效应的临床对策/ 51

四、 内环境与稳态调节/ 52

第三章　液体治疗

第一节　血液循环/ 53

一、 血液循环系统概述/ 53

二、 血液循环系统的调节/ 54

三、 外科手术相关因素对循环系统的影响/ 57

第二节　控制性输液/ 58

一、 控制性输液的合理性/ 58

二、 控制性输液的具体实施/ 59

三、 控制性输液需要多学科协作/ 61

第三节　输血/ 61

一、 输血的适应证/ 61

二、 输血的并发症及其防治/ 62

三、 自体输血/ 66

四、 术中控制性低血压技术/ 67

五、 血液成分制品/ 68

第四章　营养支持

第一节　围手术期患者的代谢改变/ 72

一、 饥饿时的代谢变化/ 72

二、 创伤应激的代谢变化/ 74

第二节　围手术期患者的营养状况评价/ 75

一、 外科患者营养不良的原因/ 76

二、 外科患者的营养不良及评价/ 77

第三节　围手术期营养支持的实施/ 78

一、 围手术期营养支持的目的和指征/ 78

二、 围手术期营养支持的方式/ 79

三、 围手术期营养支持的实施/ 82

第四节　营养支持的监测与管理/ 83

一、 人体测量指标/ 83

二、 血浆蛋白浓度/ 84

三、 氮平衡/ 85

四、 3- 甲基组氨酸/ 85

五、 其他实验室指标/ 86

第五节　营养支持并发症及防治/ 86

一、 肠内营养并发症及防治/ 86

二、 肠外营养并发症及防治/ 87

第五章　疼痛管理

第一节　术后疼痛的机制/ 92

第二节　术后疼痛对机体的影响/ 93

一、 对心血管系统的影响/ 93

二、 对呼吸系统的影响/ 94

三、 对机体免疫机制的影响/ 94

四、 对凝血功能的影响/ 94

五、 对内分泌的影响/ 94

六、 对胃肠道和泌尿系统的影响/ 94

七、 其他不良影响/ 94

第三节　术后疼痛的评估/ 95

一、 术后疼痛评估的原则/ 95

二、 功能活动评分法/ 96

三、 常用的评估方法/ 97

第四节　术后疼痛的治疗/ 100

一、 治疗原则/ 100

二、 围手术期镇痛的理念/ 101

三、 治疗药物的选择/ 103

四、 术后镇痛治疗的方法/ 106

第六章　运动康复

第一节　外科术后运动康复概述/ 109

第二节　普通外科常见手术后运动康复/ 110

一、 甲状腺术后的运动康复/ 110

二、 乳腺术后的运动康复/ 113

三、 食管术后的运动康复/ 114

四、 胃、肠术后的运动康复/ 115

五、 肝胆胰术后的运动康复/ 115

第三节　心胸外科常见手术后运动康复/ 116

一、 心脏疾病术后运动康复/ 116

二、 肺部常见手术后运动康复/ 118