新时代公立医院改革路径选择研究

第一章攻击体制改革：办与买

 公立医院改革本质上是基本医疗卫生服务供给体制改革。基本医疗卫生服务供给体制改革主要有两种模式，分别是政府举办服务模式和政府购买服务模式。政府举办服务模式和政府购买服务模式在价值取向和制度安排方面几乎相反。到底是应该按照政府举办服务的思路和体制框架推动公立医院改革，还是应该按照政府购买服务的思路和体制框架推动公立医院改革呢？这是公立医院改革在思想上应该先解决的问题。公立医院改革的进度可以慢一点，但是方向一定要正确。显然，在改革方向选择的问题上，我们对公立医院改革的认识仍是模糊的，改革仍然在“办”和“买”两种模式之间游移。本章以基本医疗卫生服务是公共产品为假设，提出举办服务和购买服务是政府提供基本医疗卫生服务的两种模式。然后，从公平与效率均衡的角度探讨政府购买基本医疗卫生服务的根本原因，从制度变迁的角度探讨政府购买基本医疗卫生服务的政策演变，从公共财政和医疗保险的角度探讨政府购买基本医疗卫生服务的主要模式，从医疗体制改革的角度探讨政府购买基本医疗卫生服务的战略意义。

 第一节基本医疗卫生服务的两种提供模式分析

 进入新时代，医改的重心是医疗卫生供给侧改革。所谓医疗卫生供给侧改革，就是从医疗服务供给、生产端入手，通过改革生产关系和营造竞争机制促进医疗生产力发展。医疗卫生供给侧改革是一个系统工程，包括模式改革、体制改革、结构改革 3个方面。模式改革是医疗卫生供给侧改革的基础，主要涉及基本医疗卫生服务是政府举办服务还是政府购买服务的问题；体制改革是医疗卫生供给侧改革的关键，主要涉及基本医疗卫生服务是需要行政管制还是需要多元治理的问题；结构改革是医疗卫生供给侧改革的保障，主要涉及医疗卫生资源均衡配置和医疗卫生服务分级化提供的问题。本节主要从模式改革、体制改革、结构改革 3个方面分析基本医疗卫生供给侧改革。希望通过对这 3个方面的研究，为我国医疗卫生供给侧改革提供系统思维。

 一、提供基本医疗卫生服务是政府责任

 依据公共管理理论，基本医疗卫生服务是具有外部性（externality）的公共产品，所以应由政府负责提供。公共产品具有“非竞争性和非排他性两大特性” ①。非竞争性（non-competitive）是指一些人对公共产品的消费不会影响另一些人对这一公共产品的消费。非竞争性要求公共产品“不能独占只能共享”，如果某一产品可以独占，则为私人产品。非排他性（non-excludability）是指一个人对公共产品的消费不能排斥另一个人对这一公共产品的消费。非排他性要求公共产品“只能免费不能收费”。由于不能独占，公共产品往往需求不足；由于不能收费，公共产品往往供给不足。

 公共产品的两大特征决定了提供公共产品是政府的责任。但是，政府提供公共产品不等于政府生产公共产品，提供和生产是两个不同的概念。政府提供公共产品完全可以采取“社会生产 +政府购买”的复合模式。这种公共产品供给的复合模式被西方国家学者称作“公私合作伙伴关系”①（public-private partnership），它具有转变政府职能、节约公共财政、刺激市场活力等重要功能。

 当然，由于国情的差异和体制的不同，我国的医药卫生体制改革不可照搬照抄国外的公私合作伙伴模式。公私合作伙伴是“社会生产 +政府购买”模式的重要形式，但并非唯一模式，也并非根本模式。我国随着公立医院改革的深入，政事分开和管办分开会将公立医院从一个行政附属机构转型为法人化机构，此时“内部市场”也应该成为“社会生产 +政府购买”模式的重要形式，甚至成为其根本形式。

 二、政府提供基本医疗卫生服务的模式

 从实践角度看，政府提供基本医疗卫生服务主要有两种模式。第一种是政府举办基本医疗卫生服务，即由政府“办”医疗机构并“养”医务人员为广大群众提供基本医疗卫生服务；第二种是政府购买基本医疗卫生服务，即政府不“办”医疗机构，也不“养”医务人员，而是通过向社会医疗机构购买服务的形式向广大群众提供基本医疗卫生服务。政府购买基本医疗卫生服务模式的基本理论：政府应是基本医疗卫生服务的提供者，但未必是生产者；基本医疗卫生服务的生产，既可以由法人化的公立医疗机构负责，也可以由自主性的社会医疗机构承担。社会医疗机构主要指民办医疗机构，包括两类：一是民办营利性医疗机构，二是民办非营利性医疗机构。在政府与医疗机构“管办分开”的体制下，法人化的公立医疗机构和自主性的社会医疗机构都有资格成为政府购买基本医疗卫生服务的对象。昀终由谁生产基本医疗卫生服务，取决于谁提供的基本医疗卫生服务质优价宜。

 20世纪 80年代以后，随着新公共管理浪潮的兴起，某些福利国家纷纷探索以政府购买服务的形式向全民提供基本医疗卫生服务 ①。党的十九大报告指出，我国社会的主要矛盾已经由“人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾”转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，因此要创新社会治理体制，建立共建共治共享的社会治理格局。政府购买基本医疗卫生服务模式是真切体现和诠释“共建共治共享”的社会治理模式。

 那么，为什么要把医疗服务领域的政府举办服务体制转变为政府购买服务体制呢？原因是多样的，我们可以从回应医疗需求的医疗效率方面予以解释：医疗服务领域的政府举办服务体制极易陷入“养人办事”的困境，从而抑制医疗服务效率的有效提升；而医疗服务领域的政府购买服务体制可以形成“办事养人”的机制，从而推动医疗服务效率的有效提升。众所周知，“养人办事”和“办事养人”是一对相反的机制。

 “养人办事”本质上是利用“保健因子”推动主体提供服务，是一种弱激励机制，属于传统管理制度；“办事养人”本质上是利用“激励因子”推动主体提供服务，是一种强激励机制，属于现代管理制度。因此，为了建立“办事养人”的强激励机制和现代管理制度，应建立基本医疗卫生服务的政府购买机制。

 三、政府提供基本医疗卫生服务模式比较

 政府购买基本医疗卫生服务是基本医疗卫生服务供给体制的发展趋势，这是在对政府和市场准确定位和正确认识的基础上得出的结论（图 1-1-1）。基本医疗卫生服务既需要有效供给，又需要公平分配。基本医疗卫生服务有效供给才能解决广大群众的“看病难”问题；基本医疗卫生服务公平分配才能解决广大群众的“看病贵”问题。