医疗文书书写规范与病案管理（第2版）共18章（不包括附录）121节，主要内容包括病历、病案的历史、发展、作用；各科门急诊病历、住院病历、入院记录.各专科记录及病程记录的书写要求及典型示例；手术科室相关记录书写要求及示例，各种通知单、申请单、报告单的书写要求及示例；处方、医嘱、护理文书的书写要求及示例；各种知情同意书及医学鉴定书的书写要求，病案管理的具体规定，以及医疗文书考评方法等。

图书标准信息

• 作者 徐书珍 著
• 出版社 军事医学科学出版社
• 出版时间 2011-03
• 版次 2
• ISBN 9787802455887
• 定价 48.00元
• 装帧 平装
• 开本 16开
• 纸张 胶版纸
• 页数 445页
• 字数 510千字
• 正文语种 简体中文

【内容简介】

《医疗文书书写规范与病案管理（第2版）》共18章（不包括附录）121节，主要内容包括病历、病案的历史、发展、作用；各科门急诊病历、住院病历、入院记录.各专科记录及病程记录的书写要求及典型示例；手术科室相关记录书写要求及示例，各种通知单、申请单、报告单的书写要求及示例；处方、医嘱、护理文书的书写要求及示例；各种知情同意书及医学鉴定书的书写要求，病案管理的具体规定，以及医疗文书考评方法等。附录转载了国家卫生部颁发的病历书写的有关文件，常用医疗专用名词及缩写、临床检验参考值、检验数值新旧单位换算表、内科常用疾病名称英汉对照表及希腊字母、罗马数字、常用元素表等。是一部涵盖面广、内容丰富的有关病历书写的最新参考书，适合于各级医院、各层次医务人员。

【目录】

第一章概论
第一节病历和病案的概念及历史
第二节病历的作用与意义
第三节病历的分类及组成
第四节病历书写的原则及基本要求
第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进

第二章门（急）诊病历书写要求与示例
第一节门（急）诊病历记录内容及书写基本要求
第二节初诊病历书写要求与示例
第三节复诊病历书写要求与示例
第四节急诊病历书写要求与示例
第五节门（急）诊会诊病历书写要求与示例
第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例

第三章住院病历书写要求
第一节住院病历书写内容及注意事项
第二节住院病历（俗称大病历）书写要求及格式
第三节入院记录书写要求及格式
第四节再次和多次入院记录书写要求及格式
第五节24h内入出院记录书写要求及格式
第六节24h内人院死亡记录书写要求及格式
第七节表格式病历书写要求及格式

第四章专科入院记录书写要求与示例
第一节呼吸科入院记录及示例
第二节心内科入院记录及示例
第三节消化科入院记录及示例
第四节内分泌科入院记录及示例
第五节肾脏病科入院记录及示例
第六节神经内科入院记录及示例
第七节血液科入院记录及示例
第八节精神科入院记录及示例
第九节传染病科入院记录及示例
第十节结核病科入院记录及示例
第十一节风湿免疫科入院记录及示例
第十二节老年病科人院记录及示例
第十三节肿瘤科人院记录及示例
第十四节皮肤科入院记录及示例
第十五节儿科入院记录及示例
第十六节中医科人院记录及示例
第十七节心理科病历
第十八节普通外科人院记录及示例
第十九节胸外科入院记录及示例
第二十节泌尿外科入院记录及示例
第二十一节骨科人院记录及示例
第二十二节神经外科人院记录及示例
第二十三节心血管外科人院记录及示例
第二十四节肝胆外科入院记录及示例
第二十五节烧伤外科入院记录及示例
第二十六节肛肠外科入院记录及示例
第二十七节肾移植科入院记录及示例
第二十八节微创外科入院记录及示例
第二十九节整形外科入院记录及示例
第三十节美容外科入院记录及示例
第三十一节妇科入院记录及示例
第三十二节产科入院记录及示例
第三十三节眼科入院记录及示例
第三十四节耳鼻喉科入院记录及示例
第三十五节口腔颌面外科入院记录及示例
第三十六节高压氧诊疗记录及示例

第五章病程记录书写要求及示例
第一节首次病程记录书写要求及示例
第二节日常病程记录书写要求及示例
第三节上级医师查房记录书写要求及示例
第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例
第六章手术科室相关记录
第七章其他记录写要求与示例
第八章病历首页的书写要
第九章知情同意书书写要求
第十章医嘱
第十一章护理文书
第十二章辅助检查申请和报告单
第十三章医疗预防文书书写
第十四章病历排列与整理
第十五章医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写
第十六章病历档案管理
第十七章处方
第十八章病历质量考评方法及标准
附录