最好的抉择

[引言] 

　 　选择的悖论

 我们面对无尽的信息，却仍然渴求智慧。 ——爱德华?威尔逊

 每天，数以千计的人都在思考这样一个问题：我到底应不应该吃某种药，进行某种治疗？对于一些人来说，他们考虑这个问题是为了健康而防患于未然；对于另外一些人来说，则是为了医治疾病，要在不同的治疗手段中抉择。对于大部分现代人来说，做决定是一件越来越难的事情。这不是难在缺乏信息——形形色色的专家，包括网上的、电视节目里的、广播节目里的、杂志上的、各式各样的家庭医疗必备手册上的，所有的这些专家都会告诉你做什么最好。有些专家坚持认为你应该尽量多做一些检查，多试一些治疗手段。另一些专家则认为什么事情都贵在精而不是多。那么到底谁是对的呢？其实，答案往往不是专家给出的，解铃还须系铃人，最后做决定的还是你自己。

 为了提高自己的发球水平，戴夫?西蒙已经苦练了好几个月了。戴夫刚刚退役，但是他还保持着健美的身材和健康的体魄。为了将自己的网球水平再提升一个层次，他着实下了一番功夫。现在正是赛点，戴夫决定将这场比赛一举拿下。他发出了一个球，之后迅速上网，一只脚迈出箭步准备截击。但他就在挥拍击球的一刹那，重重地摔在了球场上，无力地躺在泥地里。他想试着爬起来，但是分明感到右手和右脚都不听自己使唤了。他能够听到球友在大声地叫自己的名字，询问到底出了什么事情。话在嘴边，但戴夫就是说不出来。

 戴夫想说：“原来中风的症状是这样的！医生之前警告过我，我有可能会中风。”

 “咔哒”一声，戴夫的心血管内科（以下简称心内科）医生推开诊室的门走了进来。戴夫忽然从这可怕的噩梦中惊醒。原来是一场梦！自己是在医生的办公室里，而不是躺在网球场上。戴夫连忙伸伸自己的右手右腿，确认一下刚才中风的惨剧没有发生在自己身上。

 医生说：“早上好，戴夫。上次提到的药物治疗，你有没有考虑好？要不我们今天就开始治疗吧？”

 几周前的例行检查中，内科医生发现戴夫的脉搏跳动不规律。心电图显示戴夫有心房颤动（以下简称房颤），这是一种常见的心律失常问题。医生让戴夫去看心内科医生，但是第二次做心电图的时候却显示一切正常。心内科医生让戴夫全天佩戴心脏监护器，结果发现戴夫果然偶有心率失常的情况，症状非常轻微，甚至戴夫自己都感觉不到。医生说这种问题严重时有可能在心脏里形成血栓，一旦血栓脱落，上行入脑就可能导致中风。当然，临床中真正引发中风的概率并不算高。如果想避免血栓的形成，可以采用一些药物治疗。不过药物治疗有可能产生严重的副作用，其中最主要的就是出血。

 戴夫有一位走得比较近的邻居，他之前就服用过这种药物。几年前，这位邻居坐飞机去欧洲，飞行途中突然药物的副作用发作，导致他大口地呕血。当时情况非常严重，邻居几乎就要撑不下去了。好在飞机立刻调整航向，紧急停靠在格陵兰岛，之后机组人员迅速将邻居送往医院；那时他已经完全处于休克状态了。最后，通过紧急抢救，邻居才捡回了一条命。

 戴夫想到中风时的惨状就感到脊背发凉，但邻居呕血几乎丧命的场景仿若眼前，他的脑子不断在这两个场景中打转。戴夫看了看医生，只好说：“我还没想好。”

 戴夫现在的状态，被心理学家称为“决策冲突”（decisional conflict），即在不同的方案之间拿不定主意。戴夫知道这是个生死攸关的抉择，但他又担心，无论选择哪个，自己都会后悔。

 在我们采访苏珊?鲍威尔的时候，她已经做出了决定：虽然自己胆固醇过高，但是她还是不准备服用他汀类药物。

 苏珊其实明白高胆固醇是怎么回事，也清楚这种病的危害。有些医生认为一些病人“不愿意接受自己的病情”, 而她不属于这种情况。苏珊今年51 岁了，是一名护士助理，每天的工作就是护理各种年龄和背景的病人。疾病也各式各样，从充血性心力衰竭到癌症都有。医生告诉苏珊，胆固醇过高有可能引发心脏病和中风，建议她开始服用他汀类药物。这类药苏珊非常熟悉，几个大的品牌如立普妥、瑞舒伐他汀和舒降之, 她都耳熟能详。她护理的一些病人就服用过这些药物，她也经常在电视和杂志上看到推销这些药物的广告。

 苏珊告诉我们，一旦自己出现健康问题，她会对各种治疗手段持怀疑态度。“我爸爸也有高胆固醇，他什么药都没吃却依然很长寿，晚年也很健康。我对于吃什么药非常小心，总之我就是那种不太愿意吃药的人。如果我有个头疼脑热的，我就会那么熬着；我绝对不会一感冒就去吃泰诺。”

 按照我们的分类，苏珊是一名“怀疑者”。你可能也是一位这样的怀疑者，或者你会在苏珊的身上看到某位亲友的影子。

 当然，也有可能你跟米歇尔? 伯德一样，对于应该怎样接受治疗有另一套看法。米歇尔是波士顿一所大学的行政人员。她今年也是50 多岁了，每天都坚持运动。

 她非常骄傲的是，自己不到29 分钟就能够“快走”超过3 千米。米歇尔在大学里主修营养学，所以对自己的饮食非常在意。几年前的一次常规体检中，她发现自己的血压略微偏高。米歇尔告诉我们：“我当时马上就开始吃降压药，我想要采用对自己最好的治疗手段，这就意味着我必须要主动治疗。”米歇尔的父母都患有高血压，好在父母双方都没有因此罹患中风、心肌梗死或者肾脏疾病。米歇尔说：“我也不想因为高血压得这些病。”

 但是当米歇尔?伯德刚刚开始服药的时候，第一种药物并没有改善她的血压，而第二种药物则带来了一些副作用。米歇尔没有迟疑，立刻采用了第三种抗高血压药物，这次的药物没什么问题。

 每天早晚，米歇尔都会给自己量血压，把结果填写在一张表单上。她说：“如果我遇到一个问题，我会尽自己所能，找到最好的解决方案。”之后，当我们问：“你现在的收缩压是120多一点，你自己是否满意？” 她说：“ 只能说是差强人意吧。” 她短暂停顿之后又说：“我还是不太满意。”米歇尔知道120 是判断血压正常与否的标准，但是她还是说：“我希望自己的血压能够回到110。”出于这个原因，她让自己的医生加大现有药物的剂量，或者增加另一种治疗手段。医生说那样其实没有必要，但是米歇尔还是坚持要医生按照自己说的做。她想要的是最充分的治疗。米歇尔说：“我就是这种人。当我设定了一个目标，就一定要达成。”按照我们的分类，米歇尔是一个“笃信者”，她认为最充分的治疗是保持健康的最佳途径。

 我们在采访完苏珊?鲍威尔和米歇尔? 伯德之后没多久，我们又遇到了亚历克斯· 米勒。他现在也是50 岁出头。亚历克斯是一名会计师，做事情讲究精确和条理。他每天的工作就是分析整理数据。他的胆固醇指标跟苏珊一样高，同时也有轻微的高血压，就跟米歇尔一样。刚才我们提到，苏珊认为因为血压偏高就吃他汀类药物是没有什么道理的，亚历克斯· 米勒则每天都服用降胆固醇药物。他认为这样能够保持自己的健康。看到这里，你可能以为他也会像米歇尔? 伯德那样，因为自己血压偏高就积极采用各种治疗手段吧？但是亚历克斯没有。他认为没有必要为了高血压而服药。

 每次去医院体检，亚历克斯的胆固醇水平都很稳定。但是他的血压却起起伏伏，有时候稍高。医生花了一年多去说服亚历克斯，他最后才不太情愿地开始服用降压药。但是降压药的副作用非常大，他说：“我感到自己很晕，有种身体不属于自己的感觉。”医生安慰他说，这些副作用很快就会消失的，实在不行，还有其他降压药可以选择。但是亚历克斯拒绝再去尝试别的治疗手段，这跟米歇尔完全不同。对米歇尔来说，即使这一种药有副作用，她还是会非常积极地尝试另一种新药。

 有一些病人对于药物治疗给自己带来的风险和益处认识不足，医生管这种情况叫作“健康文盲”，但是亚历克斯不属于“健康文盲”。他对数字非常敏感，一看到医生提供的数据，就能够明白自己高血压的严重程度和可能产生的危害。但是亚历克斯在网上看到一篇文章说，这些年来专家对血压的正常范围不断进行调整，原来正常的血压范围现在则被认为非常危险。亚历克斯说：“这就像是踢足球，但是门柱动来动去。”

 亚历克斯不但了解高血压的危害，他也明白治疗可能带来的风险。他说：“我不知道有多少人会去认真看一下药物的种种副作用。如果他们看过的话，我怀疑他们还会不会去吃这些药。”

 我们问他：“各方面的信息你都掌握得很充分。这会让你做起决定来更有信心呢，还是让你更加忧虑？”

 他回答说：“两者兼而有之吧。”

 寻找医学数据背后的答案

 苏珊? 鲍威尔和米歇尔?伯德选择的治疗手段完全不同。苏珊深深地怀疑医学治疗，认为治疗越少越好，“少即是多”。而米歇尔呢，她追求最充分的治疗，相信只要积极主动，就能够比同样疾病的患者获得更好的治疗效果。而亚历克斯?米勒对待治疗的态度则是两者兼而有之。

那么，对于他们每个人，到底有没有一个绝对正确的治疗方案呢？

 虽然科技在不断进步，但是许多医学领域仍然处于灰色地带中。对一些疾病而言，什么时候应该治疗和应该怎样治疗，现在的医生都无法提供一个明确的回答。这是一个让人不安的现实。很多时候，针对一种疾病有多种疗法，每种疗法都有自己的风险和益处。对于每个人来说，想要找到最合适自己的治疗方法并不是一件简单的事情。

 人们为什么会选择某一种治疗手段？在被问及这个问题时，人们经常会说，服用某种药物，做某种手术，自己感到很“心安”。解释一般到此为止了。但到底是什么让他们觉得这种治疗手段（或者不采用任何治疗手段）很“心安”，而那种治疗手段不太“心安”？“心安”从何而来？是什么样的力量决定了患者对于某种治疗手段的好恶？如果患者知道了是什么在影响自己的判断，他们能不能够因此做出更好的医疗决定呢？

 从事临床治疗30 多年的我们，在面对病人抑或自己时，对于这些最根本的问题还是没有明确的答案。我们在医学院受过严格的教育，担任过住院医生，在医学研究中心工作多年，但是关于患者为什么会选择这种治疗手段而不是另一种治疗手段的问题，从来没有人教过我们。

 为了寻找答案，我们一开始先是从医疗决定的分析入手。这种分析方式源于经济学，被医疗保健制度决策者和保险公司广泛应用。医疗决定分析显示，可以用数字来抽象概括人们对于疾病的体验。根据这些数字能够计算出什么治疗手段是最好的，而它也将是最理性的治疗手段。这样一来，我们就把复杂的决定过程简化成了简单的数学运算。很多人都愿意使用这个方法，因为这很好理解。但是阅读大量的文献后，我们发现这一方法的假设有误，实际上没有办法达到其所宣称的效果。

 在继续寻求答案的过程中，我们想到一句威廉?奥斯勒爵士（Sir William Osler）的名言。奥斯勒爵士是20 世纪杰出的医生。他指出，要想弄清楚复杂的医疗诊断，医生必须仔细地听取病人的陈述，因为正确的治疗手段就隐藏在他告诉你的话中。这一论断现在广为人知。因此，我们开始采访病人，问他们是怎样决定采用哪一种治疗手段的。这是我们寻找答案的出发点。

 此后，我们开始对数十位患者进行长时间的访谈。这些患者年龄各异，他们来自全美各个地方，经济状况各异，所患的疾病严重程度不同，也拥有不同的种族、肤色和宗教。我们请他们分享自己的故事：他们是怎么患病的，医生又是怎么诊断的，医生给他们提供了怎样的建议，他们在选择治疗方案的过程中考虑了哪些因素。很多时候，我们会一直跟他们保持联系，多次跟他们交谈，一方面试图了解他们的治病过程，另一方面也可以了解他们生活中的每个细节——亲人对他们的健康状态和疾病的态度；他们的亲戚朋友之前是否得过这种病，有没有同样面临过这些选择；他们从亲属关系、工作、宗教信仰那里获得了什么知识，这些知识是否指引了他们决定的过程。本书就是我们一步一步了解这些患者思维过程的结晶。在整个过程中，我们听患者说得越多，我们对于他们的了解就越深刻。之后我们采用心理学和认知科学领域最新的研究成果，用分析他们的故事的方式来判断他们是怎样做出自己的医疗决定的，用这种方式来回答我们一开始给自己提出的问题。

 限于本书篇幅，我们不可能向读者讲述听到过的所有故事，所以我们选取了其中一些有代表性的例子，这些例子最能揭示影响病人做出医疗决定的种种因素。你在书里会读到一位教师、一位战略规划师、一位健身教练、一位画廊主、一位家庭主妇、一位心理学家以及一位图书管理员的故事。你还会在书里读到一些其他病人的心路历程。我们非常感谢这些人那么开诚布公，那么坦率，愿意跟我们分享他们在做医疗决定时的成功和失败。

 本书一开始先描述了那些不太严重的疾病，这些病在常规体检中就能够检查出来，比方说高胆固醇，或者轻微的高血压。之后我们会谈到一些比较严重的疾病，比方说心脏病以及癌症。最后我们会谈到那些命悬一线的决定，这些决定必须在几秒钟内做出。有时候这些决定不是由病人自己做的，而是由亲人或者医生代替他们做出的。

 在每个例子里，我们仔细考虑了影响病人做决定的重要因素，可能病人自己都没有意识到这些因素，但却可能会让病人偏离原来的思考方式，并影响他们的决定。我们认为，只有摆脱了这些因素的影响，病人在做决定的时候才有可能会更加自信，更好地把握自己的决定。这样便能够排除各种互相冲突的建议的干扰，根据自身的情况选择最适合的治疗手段。

 杰尔姆?格罗普曼

 哈佛大学医学院教授，美国贝斯以色列女执事医疗中心主任，在癌症与艾滋病研究领域处于领先地位。

 在哥伦比亚大学获得医学博士学位后，至马萨诸塞州总医院担任住院医生，先后入选美国国家科学院医学研究所院士、美国科学促进会会士。

 定期为《华尔街日报》《新共和》《华盛顿邮报》撰文，《纽约客》签约作者，《纽约时报》畅销书作家。

帕米拉?哈茨班德

 哈佛大学医学院助理教授，美国知名内分泌科医生，被评为“美国zui好的医生”之一。

 哈佛大学医学博士，在甲状腺、肾上腺等疾病和女性健康领域颇有成就。

 常与丈夫格罗普曼合作一起为《纽约时报》《华尔街日报》《新英格兰医学杂志》以及其他科学期刊撰稿。

主编的话 听两位老外医生讲私房话

引言 选择的悖论

01 迷失在庞杂的医疗数据里 

简单的疾病，复杂的决定

“损失厌恶”的患者

健康素养决定了你选择什么疗法

病人是如何被广告影响的

疾病的共性与患者的个性

在风险与偏见中寻找平衡

02相信现代医学还是怀疑它的可靠性 

了解患者比认识疾病更重要

现代医学的笃信者

塑造生命奇迹的新疗法

反思极致治疗的必要性

现代医学的怀疑者

医生有时也会犯错

治疗越少越好还是多多益善

03如何找到对自己有效的疗法 

每位医生都有自己的好恶

寻求最佳选择的伯努利公式

何为“最好的治疗”，专家各有定义

你看的医学指南已经2年没修订了

04未来会不会后悔现在的决定 

不断拖延的手术决定

痛苦指数对医疗决定的影响

不完美的手术和不完美的情绪

与医生沟通的心态

一个人看病不如找个人陪

做了决定，可能失望但不后悔

05听听病友的意见 

风险投资家的医疗风险分析

在20个专家、百万条搜索结果里找答案

比较不同治疗手段效果的3个方法

渴望相信和有必要怀疑

社交网络在求医过程中的作用

06我的病情我参与 

“高温”情绪下的决策冲突

谁推荐的医生会是“最好的”

不断调试的患者自主权

艰难的乳房切除术抉择

最好经验因人而异

由“患者”决定病情保密的对象

07患者与医生谁更有“权”做决定 

原来医生也不知道

在互联网迷雾中寻找理性决策

医患共同决策的6个前提

人们的抗挫能力要比想象中强

08怎样选择告别人生的姿态 

生前预嘱并不是一成不变的

放手也是种爱

临终关怀为何没有受到应有的重视

身为子女，是否该选择冒险治疗

病危患者呼唤决策规则和流程

09如果病人不能决定，亲属如何替他选择 

充满不确定性的肝脏移植术

医生也是患者的代理人

自决原则与行善原则哪一个优先

不伤害才是第一要务

一切都是为了患者的最大利益

要不要因为医疗费用而放弃

结语 一门精确却不确定的科学

致谢

注释

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 《zui好的抉择》是医生和患者做出恰当医疗选择的启蒙书。如何分辨虚假医疗广告和真实有用的医疗信息？选择好医院还是好医生？治疗真是多多益善吗？要不要因为费用放弃治疗？……看病就医中所有的困惑都将在这本书中得到解答。

 书中两位哈佛医学院教授，通过亲访追踪16位高胆固醇、甲亢、乳腺癌、肝癌等患者，从医学、心理学、经济学、统计学等角度，分析比较了不同职业、背景的患者在面临相同医疗问题时的不同选择，揭示了患者同病不同命背后的种种决定力量，提出了有指导意义的谏言。

 《zui好的抉择》邀请了众多知名医生、媒体人和患者家属针对每章内容进行鞭辟入里的分析，教你做聪明的患者，为自己的健康做出决策。

 实施手术还是保守治疗？选好医院还是好医生？当每一次选择，都决定着生命的长度和质量时，你该如何抉择？

 《zui好的抉择》通过16位患者亲诉医疗故事、14位知名医生、4位心理学家领路解读，从医学、心理学、经济学、统计学等角度揭示了患者同病不同命背后的种种决定力量。。

 《zui好的告别》后又一值得期待的医学人文书籍。如果说《zui好的告别》是对于衰老与死亡的体悟，那《zui好的抉择》就是对人们在看病就医中困惑的全面解答。《zui好的抉择》特邀众多知名医生、媒体人和患者家属针对每章内容进行了鞭辟入里的分析，提供了具指导意义的谏言。

 看《zui好的抉择》，做聪明的患者，为自己的健康做出决策，比医学知识更重要的是“医患”的共谋。

 北京大学医学人文研究院教授主编，郑家强、胡大一两位科学院院士鼎力推荐！

 湛庐文化出品