病案信息学(第3版)

病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，随着卫生信息化水平不断提升，医疗大数据、公立医院绩效考核和医疗支付制度改革快速发展，越来越凸显出病案信息的作用，病案信息学受到多方关注。它不仅服务于医院中的医、教、研活动，更成为医院管理、绩效考核、医院评估、临床重点学科建设、医保支付、医疗法律纠纷处理中不可或缺的信息支持。自2014 年出版第2 版《病案信息学》以来，无论是病案基础管理、疾病分类、病案质控、病案信息统计、电子病历、病案相关法律要求等都发生了一定的变化，第3 版《病案信息学》在及时总结病案信息管理新进展的同时，也扩充了病案信息学的理论内容。
第3 版《病案信息学》以第2 版为基础，其中删减了病案管理人工操作等内容；新增了医院信息系统环境下的操作，《中华人民共和国民法典》中的相关内容，电子病历信息系统的相关知识，医院精细化管理，医疗体制改革对病案质控、病案信息统计提出的新要求，慢性病和罕见病信息上报。第3版教材另增设第十一章“病案信息利用”，总结病案数据在医院内部和国家层面的应用，旨在提高病案专业人员提供信息服务的能力。
病案信息学是一门交叉学科，实践性较强。本书以创精品教材为目标，汇集了全国优秀的、来自一线的医院病案信息专家与高校教师，鼎力合作、精益求精，力求在基本理论、基本知识和基本技能方面不仅内容完整、观点准确，而且同时保证了教材的思想性、科学性、先进性、启发性和适用性。本教材适用于信息管理与信息系统、卫生信息管理、医学信息学、卫生管理学、医疗保险学、卫生法学及相关专业的教学，也可作为从事病案管理、医院管理和医疗保险等工作人员的学习教材。
本教材编写过程中得到石磊、秦安京、王文达、陈舒兰、郭萍、罗建、李建华、孙扬、王巍、王佳静、冯昕邈、孙鹏、李权、陈宏丽、贾欣然等资深病案信息学专家的大力支持，在此一并表示感谢！书中难免存在不妥和疏漏之处，诚恳希望广大师生和读者提出宝贵意见和建议。
刘爱民
2022 年8 月

本次修订包括9个方面的内容：1.病案信息学概论，介绍病案信息学的定义、研究对象、学科的内容。2.病案科的组织管理。3.病案管理技术，如病案的编号、病案归档、病案的控制、病案随诊等。4.病案质量管理，介绍病案质量的监控标准、方法。5.病案与法律法规。6.电子病案管理。7.病案信息的利用与服务，涉及“医、研、教”的支持，医院绩效管理、DRGs与DIP支付等。8.病案统计，介绍医院统计的内容、方法。9.疾病分类与手术分类，包括ICD-11与ICHI。

1975年毕业于北京协和医院卫校，同年就职于协和医院病案科。1980-1984 就读于北京东城区职工大学英文专业。1984至1985年作为交换学者公派赴澳大利亚坎伯兰卫生学院学习病案管理。曾任北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心主任、病案科主任、中国医院协会病案专业委员主任，现任中国病案杂志主编。

第一章　病案信息学绪论/ 1
第一节　病案概述 /1
一、 病案的定义及类型 /1
二、 合格病案的标准 /2
三、 病案的内容及作用 /3
四、 与病案相关人员及其职责 /6
第二节　病案管理与病案信息管理 /7
一、 病案的历史演变 /7
二、 现代医院病案管理的起源 /8
三、 病案管理 /9
四、 病案信息管理 /11
第三节　病案信息管理学 /12
一、 学科专业性质 /12
二、 专业教育和人才培养 /13
三、 学术组织及学术刊物 /15
第二章　病案信息的组织管理/ 17
第一节　病案信息管理的组织架构 /17
一、 病案科机构设置 /17
二、 病案委员会的组织和任务 /18
第二节　病案信息管理的人员配置 /19
一、 病案科人员配备 /19
二、 对病案管理人员任职资格的要求 /19
三、 病案科工作流程 /20
四、 病案科人员岗位职责 /21
第三节　病案信息管理的环境条件 /26
一、 病案科室地理位置 /26
二、 病案科的一般设备和硬件配置 /26
三、 病案科需要的基本软件配置 /27
第三章　病案基础管理/ 29
第一节　病案建立 /29
一、 病案编号制度 /29
二、 病案信息采集 /32
第二节　病案整序 /36
一、 病案内容排列 /36
二、 病案卷宗归档 /38
第三节　病案存储 /40
一、 纸质病案存储 /41
二、 影像病案存储 /44
第四节　病案示踪 /46
一、 病案流通环节 /46
二、 病案示踪保障 /47
第五节　病案供应 /48
一、 病案供应原则 /48
二、 病案供应方式 /48
第四章　电子病历管理/ 51
第一节　电子病历概述 /51
一、 电子病历的定义、特点和作用 / 51
二、 国内外电子病历的发展历程 /53
三、 临床信息集成平台 /54
第二节　电子病历的形成 /57
一、 电子病历系统建设 /57
二、 电子病历的形成过程 /60
第三节　电子病历的管理 /65
一、 电子病历的使用管理 /65
二、 电子病历的质量监控 /67
三、 电子病历安全管理 /68
第五章　疾病分类/ 74
第一节　疾病分类概述 /74
一、 疾病命名与疾病分类 /74
二、 国际疾病分类及其家族 /76
三、 我国开展疾病分类工作的概况 /79
第二节　国际疾病分类的基础知识 /80
一、 ICD-10 的结构 / 80
二、 ICD-10 中的专用术语、符号与缩略语 /83
三、 ICD-10 的编码查找方法 / 87
四、 病案编码的操作程序及基本编码规则 /89
第三节　国际疾病分类各章的指导内容 /92
一、 某些传染病和寄生虫病（A00-B99） / 92
二、 肿瘤（C00-D48） / 94
三、 血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89） /99
四、 内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90） / 100
五、 精神和行为障碍（F00-F99） /101
六、 神经系统疾病（G00-G99） /102
七、 眼和附器疾病（H00-H59） /103
八、 耳和乳突疾病（H60-H95） /103
九、 循环系统疾病（I00-I99） /104
十、 呼吸系统疾病（J00-J99） / 106
十一、 消化系统疾病（K00-K93） /107
十二、 皮肤和皮下组织疾病（L00-L99） / 108
十三、 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99） / 109
十四、 泌尿生殖系统疾病（N00-N99） /110
十五、 妊娠、分娩和产褥期（O00-O99） /112
十六、 起源于围生期的某些情况（P00-P96） /114
十七、 先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99） /114
十八、 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99） /115
十九、 损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98） / 116
二十、 疾病和死亡的外因（V01-Y98） /120
二十一、 影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99） / 122
二十二、 用于特殊目的的编码（U00-U99） /123
第四节　主要诊断选择 /124
一、 主要诊断的概念及意义 /124
二、 主要诊断的选择原则 /125
第五节　国内ICD-10 的应用 /128
一、 《疾病分类与代码》国标版 /128
二、 《疾病分类与代码国家临床版》 /128
三、 《疾病分类与代码北京临床版》 /129
四、 《医疗保障疾病诊断分类与代码》 /129
五、 其他地区ICD-10 地方版 /129
第六节　ICD-11 相关知识 / 130
一、 ICD-11 的编制原理 / 130
二、 ICD-11 的编码 / 130
三、 编码方法 /131
第六章　手术操作分类/ 133
第一节　手术操作分类概述 /133
一、 手术操作分类的概念、任务和意义 / 133
二、 手术操作分类的发展史 /133
三、 手术操作分类ICD-9-CM-3 /134
第二节　ICD-9-CM-3 的基础知识 /138
一、 ICD-9-CM-3 的结构 /138
二、 ICD-9-CM-3 的术语、符号及缩略语 / 139
三、 编码的查找方法 /140
第三节　ICD-9-CM-3 各章的指导内容 /143
一、 操作和介入，NEC（00） / 143
二、 神经系统手术（01-05） /146
三、 内分泌系统手术（06-07） /147
四、 眼部手术（08-16） /147
五、 其他各类诊断性和治疗性操作（17） /149
六、 耳部手术（18-20） /150
七、 鼻、口、咽手术（21-29） / 151
八、 呼吸系统手术（30-34） /152
九、 心血管系统手术（35-39） /153
十、 血液和淋巴系统手术（40-41） /154
十一、 消化系统手术（42-54） /155
十二、 泌尿系统手术（55-59） /157
十三、 男性生殖器官手术（60-64） /158
十四、 女性生殖器官手术（65-71） /158
十五、 产科操作（72-75） /159
十六、 肌肉骨骼系统手术（76-84） /160
十七、 体被系统手术（85-86） /161
十八、 各种诊断性和治疗性操作（87-99） /162
十九、 主要手术操作的选择 /163
第七章　病案质量管理/ 165
第一节　病案质量管理的含义 /165
一、 与质量管理有关的概念 /165
二、 病案质量管理有关的规范标准 /167
第二节　病案质量管理的意义 /168
一、 保证医疗质量和安全 /168
二、 控制医疗成本和费用 /169
第三节　病案质量管理的内容 /169
一、 病案流程质量管理 /169
二、 病案书写质量管理 /171
第四节　病案质量管理的实施 /178
一、 病案质量管理的组织架构 /178
二、 病案质量管理的手段 /178
三、 病案质量管理的方法 /179
第五节　临床路径病案质量管理 /185
一、 临床路径相关知识 /185
二、 临床路径病案的质量管理 /191
第八章　病案信息统计/ 200
第一节　概述 /200
一、 病案信息统计的概念和基本内容 /200
二、 病案信息统计的任务和特点 /200
三、 病案信息统计的基本要求 /201
四、 病案信息统计机构和人员 /201
五、 病案信息统计制度 /203
第二节　病案信息统计工作步骤 /204
一、 统计设计 /205
二、 统计调查 /206
三、 统计整理 /206
四、 统计分析 /207
第三节　病案信息统计指标 /208
一、 门诊业务统计 /208
二、 住院业务统计 /211
三、 急救医疗统计 /220
四、 疾病统计 /222
五、 手术统计 /223
六、 医技科室业务统计 /227
第四节　医疗质量统计指标 /231
一、 医疗质量统计的意义和任务 /231
二、 医疗质量统计指标 /231
三、 医疗质量统计指标资料来源 /241
四、 医疗质量统计指标网络直报 /244
第五节　病案信息统计分析方法 /244
一、 相关分析 /244
二、 回归分析 /247
三、 主成分分析 /254
四、 聚类分析 /255
五、 时间序列分析 /257
第九章　病案信息报告制度/260
第一节　病案信息报告基础知识 /260
一、 国家卫生健康统计调查制度 /261
二、 国家卫生信息直报平台 /262
三、 国家卫生统计信息网络直报管理规定 /263
第二节　传染病报告与管理 /264
一、 传染病报告的内容 /264
二、 传染病报告的管理 /266
第三节　恶性肿瘤报告与管理 /269
一、 恶性肿瘤报告的内容 /269
二、 恶性肿瘤报告的管理 /270
第四节　慢性病与罕见病报告与管理 /272
一、 慢性病与罕见病报告的内容 /272
二、 慢性病与罕见病报告的管理 /274
第五节　出生缺陷报告内容与管理 /277
一、 出生缺陷报告的内容 /277
二、 出生缺陷报告的管理 /279
第六节　死亡报告内容与管理 /281
一、 死亡报告的内容 /281
二、 死亡报告的管理 /287
第十章　社区卫生及后医疗信息管理/291
第一节　社区卫生服务信息管理 /291
一、 社区卫生服务的定义及任务 /291
二、 社区居民健康信息管理 /292
第二节　后医疗信息管理 /297
一、 后医疗服务的意义与目的 /298
二、 后医疗服务内容 /298
三、 后医疗服务信息管理平台的建设 /299
第三节　医疗随访 /301
一、 随访的概念与意义 /301
二、 随访工作的种类 /302
三、 随访的方式 /303
四、 随访信息管理 /308
第四节　满意度调查 /312
一、 满意度调查的意义 /312
二、 满意度调查的类型 /313
三、 满意度调查的组织者和对象 /313
四、 满意度调查的方法 /313
五、 满意度调查的内容 /314
六、 满意度调查结果的处理 /314
第十一章　病案信息利用/ 316
第一节　病案信息在临床科研和医疗实践中的应用 /316
一、 病案信息在临床科学研究中的应用 /316
二、 病案信息在改善医疗实践中的应用 /318
三、 病案信息在临床路径管理中的应用 /319
第二节　病案信息在医疗行政管理中的应用 /323
一、 病案信息与卫生健康信息统计 /323
二、 病案信息与公立医院评审 /325
三、 病案信息与公立医院绩效考核 /327
四、 病案信息和医疗质量管理与控制 /329
第三节　病案信息在医疗费用支付中的应用 /335
一、 疾病诊断相关分组（DRG） / 335
二、 按病种分值付费（DIP） / 338
三、 病案信息与DRG/DIP 医疗费用支付 /341
第四节　病案信息在医疗法务举证中的应用 /345
一、 病案信息与医疗纠纷举证 /345
二、 病案信息与伤残鉴定举证 /346
三、 病案信息与医保安全管理 /347
第十二章　病案管理与法律法规/350
第一节　法律法规基础知识 /350
一、 法律原则 /350
二、 规范性法律文件 /350
三、 法律关系和责任 /352
四、 《中华人民共和国民法典》与病案管理 /352
第二节　病案法律基本问题 /352
一、 病案的法律属性 /352
二、 病案的归属 /353
第三节　病案管理涉及的相关法规 /354
一、 病案的形成 /354
二、 病案的保存 /355
三、 病案的借阅与复制 /355
四、 病案的封存与启封 /357
第四节　病案管理与隐私权和个人信息保护 /359
一、 隐私权和病案中个人信息内容 /359
二、 病案利用中个人信息的保护 /360
第五节　病案管理中患者的知情同意权 /362
一、 知情同意权概念与原则 /362
二、 告知义务 /362
三、 知情同意权相关规范 /363
第六节　病案与侵权责任 /365
一、 侵权责任与医疗损害责任 /365
二、 病案管理中医疗纠纷的防范 /367
附录　住院病案首页部分项目填写说明/369
推荐阅读/375
中英文名词对照索引/377

卫生信息管理专业套系规划教材