社会医疗保险门诊统筹制度研究
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北京海淀
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作者陈曼莉
出版社经济日报出版社
ISBN9787519607708
出版时间2021-07
装帧平装
开本16开
定价52元
货号1202451285
上书时间2023-06-19
商品详情
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作者简介
陈曼莉，湖北中医药大学管理学院医疗保险教研室主任，副教授，华中科技大学博士，美国俄亥俄大学访问学者。兼任中国卫生经济学会医疗保险专委会委员、中国医疗保健靠前交流促进会健康保障分会理事。研究方向为卫生经济、医疗保障。主持或参与重量课题3项、省部级课题6项、厅局级课题若干，在核心期刊上发表多篇学术论文。
目录
章导论1
1.1研究背景与意义2
1.1.1研究背景2
1.1.2研究意义3
1.2研究目的和内容4
1.2.1研究目的4
1.2.2研究内容4
1.3研究方法6
1.3.1文献研究法6
1.3.2案例研究法6
1.3.3比较研究法6
1.4相关概念7
第二章城镇职工保险建立门诊统筹的必要性9
2.1建立城镇职工保险的背景10
2.1.1公费、劳保制度覆盖面窄，社会化程度低10
2.1.2公费、劳保医疗缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源11
2.1.3在一定程度上促成不合理的医疗消费11
2.1.4影响企业在市场经济中的公平竞争11
2.1.5管理体制不健全，资源浪费严重12
2.2城职保主要的中央政策安排12
2.2.1参保对象12
2.2.2筹资来源12
2.2.3个人账户与统筹账户相结合12
2.2.4保障待遇13
2.2.5基金管理和医疗服务管理13
2.3城职保原有门诊保障模式的缺陷14
2.3.1“个人账户+门诊大病”的保障模式14
2.3.2“个人账户+门诊大病”模式的制度缺陷15
2.3.3“个人账户+门诊大病”模式导致的问题17
2.4实行普通门诊统筹的必要性分析19
2.4.1完善医疗保险制度的需要20
2.4.2提高社会医疗保险制度公平性的需要20
2.4.3减少不合理的门诊和住院费用的需要21
2.4.4有利于控制整体医疗费用的上涨21
2.4.5改变卫生资源配置格局的需要21
2.5实行普通门诊统筹的可行性分析22
2.5.1城乡居民医保积累了一定的门诊统筹实践探索经验22
2.5.2医疗保险经办机构的经办能力在不断提高22
2.5.3城镇职工保险的筹资能力增强23
2.5.4“强基层”提供了门诊保障的医疗服务基础23
第三章我国城镇职工保险门诊统筹探索25
3.1门诊统筹基金来源26
3.1.1全部来自职工医保的个人账户筹资部分26
3.1.2全部来自城职保的社会统筹基金27
3.1.3资金来源于个人账户和社会统筹基金27
3.1.4单位和职工重新缴费建立门诊基本医疗保险28
3.1.5不单独筹资，与住院基金合并管理29
3.2门诊统筹的待遇支付不同29
3.2.1普通门诊统筹：低起付线低封顶线30
3.2.2大病门诊统筹：高起付线高封顶线31
3.3门诊就医管理和费用结算方式不同33
3.3.1按项目付费，医保机构考核医疗机构33
3.3.2选择定点社区或专科医院就诊，实行总额控制36
3.3.3签约医疗机构，包干付费结算37
第四章城乡居民保险的门诊保障制度41
4.1新农合曾经实施门诊家庭账户42
4.1.1新农合家庭账户保障的政策42
4.1.2对新农合“家庭账户”门诊保障的评价44
4.2城乡居民保险实施的门诊统筹45
4.2.1建立城乡居保门诊统筹制度的目的45
4.2.2城乡居民医保的制度文件46
4.2.3城乡居保门诊统筹政策实施整体情况47
4.2.4高血压糖尿病门诊用药纳入报销53
第五章国际门诊保障的启示57
5.1门诊保障的资金筹集58
5.2门诊保障的服务范围58
5.2.1包含疾病预防的门诊保障59
5.2.2只包含医疗的门诊保障59
5.3参保人的门诊待遇水平60
5.3.1个人对医疗费用的支付情况60
5.3.2个人对药品费用的支付情况62
5.4门诊就医管理63
5.4.1全科门诊和专科门诊分开提供，首诊在社区63
5.4.2专科门诊和全科门诊都在社区，患者自由选择64
5.4.3不要求社区首诊64
5.5门诊服务供方的支付方式64
5.5.1按人头付费65
5.5.2总额预付制65
5.5.3按项目付费66
5.6国际门诊保障制度的经验借鉴66
5.6.1大部分国家都建立共同为门诊住院提供保障的体系66
5.6.2门诊医疗保障与医疗服务体系密切相关67
5.6.3门诊的医疗和药品执行分别的支付政策68
5.6.4门诊的保障也可以考虑由多层次体系构成68
第六章荆门市的门诊统筹实践71
6.1荆门市门诊统筹的政策安排72
6.1.12013年以前城镇职工以个人账户为主的门诊保障72
6.1.2调整后的门诊统筹政策75
6.1.3城镇职工保险门诊统筹的政策总结78
6.2荆门市门诊统筹改革中的效果和经验80
6.2.1有明确的实行门诊统筹的理念和思路80
6.2.2处理好了个人账户和统筹基金的联系80
6.2.3对医疗机构实行门诊和住院共同的总额预算管理81
6.2.4对医疗机构的门诊统筹支付实行总额预算81
6.3荆门市门诊统筹需要完善的方面82
6.3.1加强对参保人门诊服务的管理82
6.3.2加强调整医疗资源既有的不平衡83
6.3.3处理好慢性病门诊与普通门诊统筹的关系83
第七章上海市长宁区门诊统筹实践85
7.1上海市门诊统筹的做法86
7.1.1门诊统筹单独筹资86
7.1.2对医疗机构的结算方式87
7.2上海市长宁区的家庭医生签约服务88
7.2.1服务主体从全科医生团队向家庭医生工作室发展88
7.2.2签约服务费激励家庭医生89
7.2.3建立家庭医生便捷转诊90
7.2.4家庭医生签约服务相关的支持措施90
7.3上海市长宁区家庭医生制度为医保按人头付费打下基础91
7.3.1为将来医保按人头付费打下了基础91
7.3.2有效探索了家庭医生和居民一对一服务的模式91
7.3.3有效探索了对基层卫生人员的激励模式92
7.4上海市长宁区家庭医生制度的缺陷93
7.4.1未充分利用医保基金调整资源配置93
7.4.2缺乏家庭医生制度的内涵93
7.4.3相关配套措施仍需完善94
第八章东莞市门诊统筹实践97
8.1普通门诊统筹政策98
8.1.1基金筹集与报销待遇98
8.1.2强制社区首诊，由社区管理转诊99
8.1.3医疗机构费用结算按人头付费为基础的年度总额控制99
8.1.4特殊病种门诊100
8.2东莞市社区门诊的效果和经验101
8.2.1强制基层首诊取得了较好的资源配置效果101
8.2.2社区卫生机构的医药服务提供能力是顺利实施的基础102
8.2.3几乎突破了基本药物制度对社区的限制102
8.2.4通过门诊统筹结算增加了对基层机构人员的绩效激励102
第九章青岛市门诊统筹实践105
9.1青岛市门诊统筹的做法106
9.1.1资金筹集107
9.1.2支付待遇107
9.1.3与医疗机构按人头限额包干结算107
9.1.4要求社区签约首诊，明确门诊统筹报销范围108
9.2青岛市门诊统筹的述评108
9.2.1社区首诊有利于医保资金沉入基层108
9.2.2普通门诊统筹需要处理好与个人账户的关系109
9.2.3参保人选择签约机构有利于医疗市场正常运行109
9.2.4结余返还的结算方式不利于调动社区服务的主动性110
……
第十章杭州市门诊统筹实践111
第十一章天津市门诊按人头付费制度调研121
第十二章深圳市门诊统筹实践133
第十三章我国基层医改的基本政策及基层医疗机构的现状145
第十四章对门诊统筹发展的政策建议157
参考文献165
附录我国社会医疗保险门诊统筹重要文件167
后记176
内容摘要
本书在我国目前社会医疗保险制度和基层医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。
主编推荐
作者对于我国荆门市、上海市长宁区、东莞市、深圳市等地区的门诊统筹实践精心研究分析，提出了对未来发展的建设性意见。
媒体评论
湖北中医药大学教授的研究成果，对于我国建立门诊保障制度具有较强的指导意义。
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