护理安全管理：不良事件案例分析

图书标准信息

• 作者 王春英 编者；陈丽君；陈瑜；黄淑群
• 出版社 浙江大学出版社
• 出版时间 2020-09
• 版次 1
• ISBN 9787308204316
• 定价 35.00元
• 装帧 其他
• 开本 16开
• 纸张 胶版纸

【内容简介】

本院护理安全管理体系读本之一。全书共三章，首先介绍了护理安全管理的相关概念和新进展，之后描述了护理不良事件的管理，包括相关的制度、上报流程及分析改进，后用案例分析的形式具体描述了给药错误、压疮、导管滑脱、跌倒等典型或特殊的一些不良事件，根据不良事件的原因，每个案例从案例介绍、原因分析、应急处理、整改措施、参文献五个方面进行阐述，采用pdca、rca、qcc等品管工具进行分析、改善，持续改进，减少甚至杜绝这些不良事件的发生，确保患者的安全。

【作者简介】

王春英，主任护师，宁波市第二医院护理部主任，宁波市护理学会外科专业委员会主任委员，浙江省医院协会护理管理专业委员会委员，国际护理学杂志第七届编無委员会委员。曾到本、新加坡和我国、、台湾地

【目录】

第一部分  概述

  第一章  护理安全管理

    第一节  护理安全管理概述

    第二节  患者安全概述

    第三节  加强护理安全管理的建议

  第二章  护理不良事件

    第一节  护理不良事件概述

    第二节  护理不良事件原因分析及工具方法

    第三节  护理不良事件上报管理及对策

第二部分  案例分析

  案例1：药物渗出——三升营养袋药物外渗

  案例2：药物渗出——多巴胺外渗

  案例3：给药错误——肠内营养液误人静脉导管

  案例4：给药错误——雾化药物错给静脉

  案例5：给药错误——口服药错给

  案例6：给药错误——未按医嘱执行用药

  案例7：给药错误——注射胰岛素品种错误

  案例8：给药错误——静脉用药错给腹腔

  案例9：无创呼吸机面罩压迫患者鼻部致器械性压力性损伤

  案例10：大便失禁致臀裂处发生压力性损伤

  案例11：标本采集错误——采血对象错误

  案例12：标本采集错误——输液同侧采血致检验结果不准确

  案例13：PICC导管体内破裂致化疗药物外渗

  案例14：透析内瘘针滑脱

  案例15：三通阀开关方向错误致血液外渗

  案例16：刮胡刀致颈穿导管刮破

  案例17：骨折

  案例18：跌倒坠床

  案例19：微泵意外滑落致患者外伤

  案例20：老年患者灌肠后肠穿孔

  案例21：恶性肿瘤患者灌肠致肠穿孔

  案例22：深静脉导管意外脱出

  案例23：胃造瘘管意外滑脱

  案例24：导尿管堵塞

  案例25：留置导尿操作错误

  案例26：烫伤

  案例27：手术体位摆放不当

  案例28：术中电灼伤

  案例29：胃管误人气管

  案例30：饮水过量致水中毒

  案例3l：三升营养袋倒吸

  案例32：雾化器含嘴头坠入食管

  案例33：血液外溅，血透机停止运转