加速康复外科教程

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指以患者为中心，以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养、康复及精神等多学科合作，采用一系列经循证医学研究证实有效的优化措施，减少外科应激、加快术后康复的围手术期处理方式。强调围手术期的有效干预和治疗，以通过改善围手术期患者生理状况、减轻患者应激反应及促进其功能恢复，达到减少围手术期并发症、减少病死率、缩短住院时间、降低医疗费用等目的，是当前外科手术患者围手术期管理的理念和有效管理模式，已得到国际的广泛认可，并在外科学的多个亚专业中进行推广和应用。
ERAS 这一概念初由丹麦Henrik Kehlet 教授于1997 年提出，2006 年黎介寿院士将其引入中国并用于临床，开创了我国加速康复外科学的先河，有效地降低了患者的死亡风险，促进了患者的术后康复，同时减少了治疗费用，缩短了住院时间等，引起了外科学界的热烈反响。2010 年，欧洲加速康复外科协会在英国伦敦成立，此后制定了多项专家共识。目前，加速康复外科已在我国的胃肠外科、肝胆外科、甲状腺外科、乳腺外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神经外科、妇科等多学科有了广泛的应用和发展。
为了方便同行更好地在外科学领域推广和实施加速康复外科的理念，进一步促进加速康复外科在我国的普及和发展，我们召集了来自全国21 家开展加速康复外科较早的综合医院、60 余名专家，启动了《加速康复外科教程》一书的编写工作。考虑到加速康复外科涉及患者、医生及治疗体系和流程等多个方面和环节，内容繁杂、涉及面广，我们针对ERAS 在不同外科学亚专业中的共性问题在前几个章节进行了阐述，包括ERAS 的概述，围手术期患者的病理生理改变，患者水、电解质代谢紊乱，酸碱平衡失调，代谢异常，炎症反应，毛细血管渗透性，间隙等问题；重点关注患者的液体管理，包括血液循环、控制性输液、输血等；在术前、术中和术后，重视患者的营养评估和营养支持；重视和加强患者术前麻醉评估和预康复，术中和术后的多模式疼痛管理，提高患者舒适度；加强患者术前、术中及术后护理；术后及时、合理、科学地指导患者开展康复训练，恢复机体功能，促进健康和提高患者生活质量。同时，提出在开展加速康复外科过程中要重视患者的情绪、心理及精神状况，加强多学科管理。在后几个章节中，根据不同亚专业特点和各团队的工作经验分别呈现了加速康复外科在不同亚专业中的应用。
本书凝集了全国不同学科团队十多年的临床工作经验总结，同时融合了当前ERAS 研究和成果，编写时致力于增强全书的科学性、指导性。我们希望本书能为广大外科学8前 言同道在开展和实施ERAS 过程中提供一定的借鉴、启迪和思考，并能成为广大外科同道所喜爱的一本实用性专业工具书。同时，考虑到不同单位在加速康复外科理念的推广和应用过程中将会面对不同环境和条件，该理念的应用也将会不断发展、创新及完善，本书所述有不完善之处，恳请各位同行及读者指正。
王昆华　石汉平　江志伟
2022 年7 月1 日

ERAS这一概念初由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年提出，2006年黎介寿院士将其引入中国并用于临床，开创了我国加速康复外科学的先河，有效地降低了患者的死亡风险，促进了患者的术后康复，同时减少了治疗费用，缩短了住院时间等，引起了外科学界的热烈反响。本书就加速康复外科相关问题，包括加速康复外科概论与理念、术前患者沟通、术前营养支持、合理应用麻醉方法、非常规应用鼻胃管及引流、术中减少应激、微创技术的使用、有效止痛、术后早期经肠进食、术后早期下床活动等进行讲解，并提供具体实行方案与策略。特色：对加速康复外科理念进行阐述，对于怎样加速外科手术患者创伤修复、减少患者不适、缩短患者住院时间进行了解答，为加速外科手术患者康复提供了直接有效的解决方案。

ERAS这一概念最初由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年提出，2006年黎介寿院士将其引入中国并用于临床，开创了我国加速康复外科学的先河，有效地降低了患者的死亡风险，促进了患者的术后康复，同时减少了治疗费用，缩短了住院时间等，引起了外科学界的热烈反响。本书就加速康复外科相关问题，包括加速康复外科概论与理念、术前患者沟通、术前营养支持、合理应用麻醉方法、非常规应用鼻胃管及引流、术中减少应激、微创技术的使用、有效止痛、术后早期经肠进食、术后早期下床活动等进行讲解，并提供具体实行方案与策略。特色：对加速康复外科理念进行阐述，对于怎样加速外科手术患者创伤修复、减少患者不适、缩短患者住院时间进行了解答，为加速外科手术患者康复提供了直接有效的解决方案。

现任昆明医科大学附属医院院长，硕士、博士生导师，外科学主任医师（二级教授），云南省消化病研究所所长、云南省院士工作站负责人。主要研究方向包括HIV、营养、肠道菌群、普通外科等，先后承担、参与、省部级科研项目30项。科研项目经费总额达960多万元。

章　加速康复外科概述
节　加速康复外科的概念、发展及现状/ 1
一、 加速康复外科的概念/ 1
二、 加速康复外科的发展和现状/ 2
第二节　开展加速康复外科的重要性和发展面临的挑战/ 5
一、 开展加速康复外科的重要性/ 5
二、 加速康复外科发展面临的挑战/ 6
第三节　如何开展加速康复外科/ 11
一、 加速康复外科的关键技术和临床路径/ 11
二、 规范实施加速康复外科/ 12
三、 制定专家共识，努力实现指南本土化与共识的转化应用/ 13
四、 安全实施加速康复外科/ 14
五、 加强制度建设、提升体系安全/ 15
六、 依托信息库建立加速康复外科质量控制体系/ 16
七、 增加医护依从性，强化协作，发挥团队作用/ 16
八、 探索适合加速康复外科发展的多模式医疗/ 17
九、 加强组织领导，组织试点先行，适时推广普及/ 18
第二章　围手术期患者的病理生理改变
节　水、电解质代谢紊乱/ 19
一、 缺水/ 20
二、 水过多/ 23
三、 老年人缺水/ 24
四、 低钾血症/ 26
五、 高钾血症/ 27
六、 其他电解质代谢紊乱/ 28
第二节　酸碱平衡失调/ 28
一、 呼吸性酸中毒/ 28
二、 呼吸性碱中毒/ 30
三、 代谢性酸中毒/ 31
四、 代谢性碱中毒/ 32
五、 酸碱平衡失调血气分析诊断要点/ 33
第三节　外科代谢改变/ 36
一、 应激/ 36
二、 碳水化合物代谢/ 38
三、 蛋白质与氨基酸代谢的变化/ 40
四、 围手术期脂肪代谢的变化/ 43
第四节　毛细血管渗透综合征/ 45
一、 毛细血管渗透综合征的病理生理变化/ 45
二、 毛细血管渗透综合征的临床表现及诊断/ 47
三、 毛细血管渗透综合征的治疗原则/ 48
四、 小结/ 50
第五节　间隙/ 50
一、 间隙、第二间隙及第三间隙的划分/ 50
二、 第三间隙效应/ 51
三、 第三间隙效应的临床对策/ 51
四、 内环境与稳态调节/ 52
第三章　液体治疗
节　血液循环/ 53
一、 血液循环系统概述/ 53
二、 血液循环系统的调节/ 54
三、 外科手术相关因素对循环系统的影响/ 57
第二节　控制性输液/ 58
一、 控制性输液的合理性/ 58
二、 控制性输液的具体实施/ 59
三、 控制性输液需要多学科协作/ 61
第三节　输血/ 61
一、 输血的适应证/ 61
二、 输血的并发症及其防治/ 62
三、 自体输血/ 66
四、 术中控制性低血压技术/ 67
五、 血液成分制品/ 68
第四章　营养支持
节　围手术期患者的代谢改变/ 72
一、 饥饿时的代谢变化/ 72
二、 创伤应激的代谢变化/ 74
第二节　围手术期患者的营养状况评价/ 75
一、 外科患者营养不良的原因/ 76
二、 外科患者的营养不良及评价/ 77
第三节　围手术期营养支持的实施/ 78
一、 围手术期营养支持的目的和指征/ 78
二、 围手术期营养支持的方式/ 79
三、 围手术期营养支持的实施/ 82
第四节　营养支持的监测与管理/ 83
一、 人体测量指标/ 83
二、 血浆蛋白浓度/ 84
三、 氮平衡/ 85
四、 3- 甲基组氨酸/ 85
五、 其他实验室指标/ 86
第五节　营养支持并发症及防治/ 86
一、 肠内营养并发症及防治/ 86
二、 肠外营养并发症及防治/ 87
第五章　疼痛管理
节　术后疼痛的机制/ 92
第二节　术后疼痛对机体的影响/ 93
一、 对心血管系统的影响/ 93
二、 对呼吸系统的影响/ 94
三、 对机体免疫机制的影响/ 94
四、 对凝血功能的影响/ 94
五、 对内分泌的影响/ 94
六、 对胃肠道和泌尿系统的影响/ 94
七、 其他不良影响/ 94
第三节　术后疼痛的评估/ 95
一、 术后疼痛评估的原则/ 95
二、 功能活动评分法/ 96
三、 常用的评估方法/ 97
第四节　术后疼痛的治疗/ 100
一、 治疗原则/ 100
二、 围手术期镇痛的理念/ 101
三、 治疗药物的选择/ 103
四、 术后镇痛治疗的方法/ 106
第六章　运动康复
节　外科术后运动康复概述/ 109
第二节　普通外科常见手术后运动康复/ 110
一、 甲状腺术后的运动康复/ 110
二、 乳腺术后的运动康复/ 113
三、 食管术后的运动康复/ 114
四、 胃、肠术后的运动康复/ 115
五、 肝胆胰术后的运动康复/ 115
第三节　心胸外科常见手术后运动康复/ 116
一、 心脏疾病术后运动康复/ 116
二、 肺部常见手术后运动康复/ 118
第四节　妇产科常见手术后运动康复/ 119
一、 妇科常见手术后运动康复/ 119
二、 产科常见手术后运动康复/ 120
第五节　运动医学科常见手术后运动康复/ 122
一、 上肢关节镜术后运动康复/ 122
二、 下肢关节镜术后运动康复/ 125
三、 脊柱微创术后运动康复/ 129
第六节　四肢骨折常见手术后运动康复/ 131
一、 上肢骨折常见手术后运动康复/ 131
二、 下肢骨折常见手术后运动康复/ 133
第七节　脊柱脊髓损伤术后运动康复/ 135
第八节　泌尿外科常见手术后运动康复/ 139
一、 术后运动康复原则/ 140
二、 术后运动康复方法/ 140
三、 运动康复注意事项/ 141
第九节　神经外科常见手术后运动康复/ 141
一、 运动康复原则/ 141
二、 神经外科手术后运动康复方法/ 141
三、 运动康复注意事项/ 143
第七章　精神/ 心身医学在加速康复
外科中的联络会诊作用
节　概述/ 144
第二节　围手术期患者心理/ 精神症状的识别/ 145
一、 围手术期患者心理/ 精神症状产生的物质基础/ 146
二、 围手术期常见的心理/ 精神症状/ 146
第三节　围手术期心理/ 精神症状的评估与治疗/ 152
一、 评估/ 152
二、 治疗/ 153
第四节　案例/ 166
一、 甲状腺功能亢进伴术前焦虑/ 166
二、 胃肠手术后抑郁、焦虑/ 167
第八章　加速康复外科与护理
节　术前宣传教育/ 169
一、 术前教育/ 169
二、 院前干预/ 171
第二节　强化术后康复治疗/ 173
第九章　医疗管理在推广加速康复外科治疗中的作用
节　加速康复外科需要多学科协同作用/ 177
第二节　质量控制/ 178
第三节　出院标准和出院后的管理/ 179
第四节　加速康复外科降低医疗费用，缩短住院时间/ 179
第十章　手术前预康复
节　概述/ 181
第二节　体力活动/ 183
第三节　营养支持/ 184
第四节　心理干预/ 185
第十一章　加速康复与术前准备
节　康复宣教/ 187
第二节　术前肠道准备/ 187
第三节　术前禁食/ 188
第四节　术前代谢准备/ 189
第五节　术前鼻胃管管理/ 190
第六节　术前激素的使用/ 191
第十二章　加速康复麻醉技术
节　麻醉前评估与宣教/ 192
一、 康复宣教/ 192
二、 麻醉前评估/ 192
第二节　麻醉前用药和麻醉方式的选择/ 199
一、 麻醉前用药/ 199
二、 基于加速康复外科理念的麻醉前用药选择/ 199
三、 麻醉方式的选择/ 201
第三节　精准麻醉管理/ 204
一、 精准麻醉监护/ 204
二、 精准麻醉深度监测和肌松监测/ 205
三、 术中供氧/ 209
四、 围手术期血糖管理/ 210
第四节　术中保温/ 211
第五节　术中液体管理/ 212
第六节　减少手术应激/ 215
一、 采用微创手术方式/ 216
二、 麻醉方法的选择/ 217
三、 麻醉药物的选择/ 217
四、 非麻醉药物的选择/ 218
第七节　麻醉恢复/ 219
一、 评估优化认知功能/ 220
二、 确保无肌松残余/ 220
三、 完善术后镇痛/ 220
四、 防治苏醒期躁动/ 221
第八节　预防和治疗术后恶心呕吐/ 221
第九节　优化术后疼痛管理/ 223
一、 椎管内阻滞镇痛/ 224
二、 手术切口部位局部浸润麻醉/ 225
三、 区域神经阻滞技术镇痛/ 226
四、 静脉用药全身镇痛/ 227
五、 非药物镇痛疗法/ 231
第十三章　术中加速康复
节　概述/ 233
第二节　解剖学入路/ 233
一、 切口入路的选择/ 234
二、 术中解剖、游离入路的选择/ 238
第三节　微创技术/ 242
一、 小切口手术（精细手术）/ 243
二、 内镜技术/ 243
三、 腔镜技术/ 244
四、 机器人手术系统/ 244
第四节　创伤控制技术/ 245
一、 微创技术与加速康复外科/ 245
二、 结直肠癌手术腹腔镜或开腹术式的选择/ 246
三、 手术机器人系统在胃癌手术中的应用现状/ 249
四、 围手术期液体管理/ 252
第五节　止血/ 253
一、 预防出血/ 253
二、 出血后止血技术/ 254
第六节　输血/ 257
一、 术中大量输血对患者的主要影响/ 257
二、 血液的组成成分/ 259
三、 自身输血/ 260
四、 术前评估、准备/ 261
五、 术中术后失血和输血的管理/ 262
六、 限制性输血/ 263
第七节　术中冲洗/ 263
一、 预防切口感染/ 263
二、 判断肿瘤预后/ 263
三、 预防肿瘤转移/ 264
四、 减少操作损伤和出血/ 264
五、 温水冲洗预防术中患者低体温/ 264
第十四章　术后加速康复
节　术后肠麻痹/ 266
一、 术后肠麻痹的临床表现/ 266
二、 术后肠麻痹的发病机制/ 267
三、 术后肠麻痹的防治/ 269
第二节　术后镇痛/ 269
第三节　术后早期肠内营养/ 270
第四节　早期下床活动/ 272
第五节　控制术后恶心、呕吐/ 272
第六节　术后胰岛素抵抗/ 273
一、 术后胰岛素抵抗的概念及机制/ 273
二、 术后胰岛素抵抗与术后康复的关系/ 274
三、 术后高血糖是对手术结局有重要影响的危险因素/ 274
四、 术后胰岛素抵抗对蛋白质代谢和肌肉功能变化的影响/ 275
五、 防治术后胰岛素抵抗/ 275
六、 小结/ 276
第七节　引流管和导尿管管理/ 276
一、 引流管管理/ 276
二、 导尿管管理/ 277
第十五章　普通外科常见手术的加速康复治疗
节　甲状腺手术/ 278
一、 院前诊疗和准备流程/ 278
二、 规范住院诊疗流程/ 280
三、 总结/ 286
第二节　乳腺手术/ 287
一、 乳腺疾病术前加速康复的内容/ 288
二、 乳腺疾病术中加速康复的内容/ 289
三、 乳腺疾病术后加速康复的内容/ 290
四、 乳腺外科的精准、微创及加速康复/ 291
第三节　胃手术/ 295
一、 院前筛查及宣教/ 295
二、 术前项目/ 296
三、 术中项目/ 297
四、 术后措施/ 297
五、 出院标准/ 299
第四节　结直肠手术/ 299
一、 术前宣教/ 300
二、 术前的优化/ 300
三、 术前肠道准备/ 300
四、 术前禁食和能量供给/ 300
五、 麻醉前用药/ 301
六、 预防静脉血栓/ 301
七、 术前备皮及预防性抗生素使用/ 301
八、 标准的麻醉方案/ 301
九、 术后恶心、呕吐的预防及处理/ 301
十、 鼻胃管置管/ 302
十一、 避免术中低温/ 302
十二、 围手术期补液原则/ 302
十三、 结肠吻合术后腹腔引流/ 302
十四、 导尿/ 302
十五、 预防术后肠梗阻/ 303
十六、 术后镇痛/ 303
十七、 围手术期营养管理/ 303
十八、 术后血糖控制/ 303
十九、 早期活动/ 303
第五节　肝脏手术/ 304
一、 精准肝脏外科与肝脏外科加速康复/ 304
二、 肝脏外科加速康复的措施/ 305
第六节　胆囊手术/ 312
一、 患者宣教/ 312
二、 肠道准备/ 312
三、 注意事项/ 312
四、 围手术期饮食的管理/ 313
五、 麻醉方式与术中保温/ 313
六、 术中精细操作/ 313
七、 术后早期下床活动/ 313
八、 出院条件/ 313
第七节　胰腺手术/ 313
一、 胰腺手术的特殊性/ 314
二、 胰腺外科微创化治疗/ 317
三、 总结和展望/ 320
第十六章　胸外科常见手术的加速康复治疗
一、 肺癌外科的术前加速康复实施/ 321
二、 肺癌外科的术中加速康复实施/ 323
三、 肺癌外科的术后加速康复实施/ 324
四、 结语/ 326
第十七章　妇产科常见手术的加速康复治疗
节　子宫下段剖宫产手术/ 327
一、 术前项目/ 327
二、 术中项目/ 328
三、 术后项目/ 330
四、 出院及随访/ 332
第二节　附件手术/ 332
一、 术前项目/ 332
二、 术中项目/ 333
三、 术后项目/ 334
四、 出院及随访/ 335
第三节　子宫手术/ 335
一、 术前项目/ 335
二、 术中项目/ 337
三、 术后项目/ 337
四、 出院及随访/ 339
第四节　子宫恶性肿瘤手术/ 339
一、 术前项目/ 339
二、 术中项目/ 341
三、 术后项目/ 342
四、 出院及随访/ 343
第五节　卵巢癌手术/ 344
一、 术前项目/ 344
二、 术中项目/ 347
三、 术后项目/ 348
四、 出院及随访/ 350
第十八章　骨科常见手术的加速康复治疗
节　我国骨科手术加速康复的发展/ 351
第二节　髋膝关节置换术/ 352
一、 概述/ 352
二、 并存疾病风险评估及控制/ 353
三、 关节置换术加速康复围手术期管理/ 365
四、 髋、膝关节置换术加速康复流程管理/ 375
第三节　脊柱外科手术/ 382
一、 概述/ 382
二、 脊柱外科加速康复治疗的主要组成/ 383
三、 各类脊柱手术加速康复的要点/ 384
第四节　创伤骨科常见手术/ 389
一、 概述/ 389
二、 骨创伤的加速康复/ 389
三、 不同骨折部位的术后康复流程及要点/ 391
四、 常见骨折术后加速康复流程/ 391
第五节　运动医学常见手术/ 396
一、 膝关节镜手术的加速康复/ 396
二、 肩关节镜手术的加速康复/ 400
第六节　骨肿瘤常见手术/ 404
一、 概述/ 404
二、 骨肿瘤保肢术的加速康复/ 405
三