超声心动图解析（第3版）

序言

超声心动图作为无创心血管影像技术，近年来开展得越来越普及，应用范围也越来越广，对于心血管疾病的诊断、治疗决策、术中监测、治疗后随访都起到不可或缺的作用。目前国内超声心动图技术的发展不平衡不充分的矛盾依然十分突出，不同级别医院、不同检查者之间的检查结果差异很大，存在主观性强、依赖经验等局限性。其主要原因在于国内超声心动图的运作模式与欧美有很大不同。美国采用的是采集和诊断分离的方法，技师负责采集全面的动态图像，存入超声PACS 系统，进行初步测量和诊断提示，而由诊断医师进行终诊断。这样的好处是采集图像规范、诊断规范，有利于质控。而国内超声心动图采用的模式是单兵作战，一名医师既要扫查图像，又要完成测量和诊断。加之绝大部分医院由于工作量大、单个患者检查时间短、没有可存储dicom 图像的超声PACS 系统等，造成诊断质量差异度较大，质控亦存在困难。如何减少医院间、检查者间的诊断变异度，提高诊断质量，减少重复性检查，节约医疗花费，国内学者也做出了很多探索。其中中国医师协会超声分会组织国内相关专家还编写了超声心动图诊疗规范，虽取得了一定的效果，但仍然存在诸多问题有待解决。

“他山之石可以攻玉”。由英国Helen Rimington 教授和John B.Chambers 教授

主编的《超声心动图解析（第3 版）》，主要介绍了超声心动图的规范解读和报告指引，其对我国现阶段超声心动图的深入开展及规范化具有重要的借鉴意义。中文版由我的爱徒费洪文博士牵头主译，特推荐给各位，希望对超声心动图医师、质控人员、规培医师、进修医师等有所帮助。

                   田家玮

哈尔滨医科大学附属第二医院

中华医学会超声分会副主任委员

译者前言

根据世界卫生组织公布的《2012 世界卫生统计报告》，心血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等非传染性疾病已成为21 世纪人类的健康威胁，每年导致3600 多万人失去生命。数据显示，我国心血管疾病（心脏病、脑卒中）的发病和死亡率一直呈持续上升阶段，全国心血管疾病患者大约有2.3 亿人，每年死于心血管疾病者约300 万人，几乎每死亡3 个人中就有1 人死因为心血管病。心血管影像技术作为心脏病学科发展为迅速的领域之一，是心血管疾病诊断和治疗中不可或缺的重要基础和依据，并指导和优化心血管疾病的诊断和治疗。我国的心血管影像技术的不断进步推动了我国心血管诊疗水平的不断提高。超声心动图可直接观察心脏及大血管的形态和结构，定量测定与此相关的血流动力学指标，并评价心功能，是目前心血管常规诊断不可缺少的检查手段，亦是术前、术中观察和术后评价的可靠方法。

本书原著侧重于超声心动图的规范化解读及报告指引，对于国内现阶段超声心动图的普及与规范具有特别的参考价值。

谨以此文献给我敬爱的导师王新房教授、田家玮教授。一日为师终身为父，导师的学识、品格都堪称后辈楷模。

经验有限，错漏之处还请读者及时反馈。不忘初心，继续前行……

费洪文

2018 年8 月8 日于广州

原著前言

本书是实用的超声心动图工具书，可一步步地指导你完成心脏超声的检查和报告解读。对于经验丰富的心脏超声医师或临床医师，本书可作为他们工作中的备忘录，对于初学者，本书也是理想的入门书籍。

本书第3 版在前一版的基础上进行了广泛的修订，纳入了的指南、分级标准及正常参考值范围。少数存在争议的地方，我们也列出了正反方的意见，供大家参考。在超声心动图的临床解读部分，我们新增了各种瓣膜病的手术指征以及舒张性心力衰竭诊断方面的内容。另外，多模态影像对心血管疾病的诊断价值我们也有所着墨。

超声心动图在危急重症中的应用越来越广泛，这一部分我们介绍了可由专项（focused）心脏超声完成的临床情况，也纳入了需进行完整超声心动图检查的情境。

此外，本章对各种危急重症的超声心动图检查要点进行了拓展。为易于阅读，本书进行了重新排版，并且增加了大量的图表。

本书面向所有与超声心动图检查相关的医师，包括心脏生理学家、心脏专科医师、心脏超声技师、重症监护以及急诊科的临床医师以及临床研究员，同时对需要解读心脏超声报告的社区医师也有助益。

主译

费洪文  主任医师，医学博士，硕士生导师。广东省人民医院 ，广东省心血管病研究所， 成人超声心动图室主任。2004年博士毕业于华中科技大学同济医学院，师从著名超声专家王新房教授。研究方向为三维超声心动图、心肌功能定量，擅长心脏瓣膜病、成人先心病围术期的超声评估。曾先后在德国慕尼黑大学附属医院、麻省总医院做访问学者。近年承担、省厅级课题8项（前三），获省级科技进步三等奖1项，副主编专著2部，参编著作2部，作者及通讯作者发表论著30余篇，其中SCI 收录6篇。担任美国超声心动图学会会员，中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会常委，中国医师协会心血管内科分会超声心动图工作委员会委员，海医会超声专业青委会副主委，中国医药教育协会超声专业常委，广东省医师协会超声分会副主任委员，广东省中西医结合学会超声分会副主委，广东省超声医学工程学会常务理事

章
引 言1

超声心动图检查的基本要求1

报告的撰写2

危急值4

非心脏超声医师如何解读报告5

第二章
左心室大小与功能6

左心室大小与室壁厚度6

左心室收缩功能 9

左心室舒张功能 14

舒张性心力衰竭17

第三章
急性冠脉综合征 20

第四章
心肌病26

左心室扩大26

左心室肥厚31

限制型心肌病36

心肌致密化不全 38

致心律失常型右室心肌病/ 发育不良40

第五章
右心室45

第六章
肺动脉压力与肺动脉高压 50

第七章
主动脉瓣疾病57

主动脉瓣狭窄57

主动脉瓣反流65

第八章
二尖瓣疾病73

二尖瓣狭窄73

二尖瓣反流78

二尖瓣手术前与手术后的精细评估86

第九章
右心瓣膜疾病 91

三尖瓣反流91

三尖瓣狭窄95

肺动脉狭窄与反流 97

第十章
人工心脏瓣膜104

总论104

主动脉瓣位人工瓣膜108

二尖瓣位人工瓣膜 112

三尖瓣位人工瓣膜 115

肺动脉瓣位人工瓣膜 117

第十一章
心内膜炎 120

第十二章
主动脉和主动脉夹层126

主动脉126

主动脉夹层130

第十三章
心房和房间隔 135

左心房135

右心房135

房间隔136

第十四章
成人先天性心脏病 141

简单先天性心脏病的超声诊断 142

复杂先天性心脏病的系统性扫查 151

先天性心脏病术后的超声心动图评估 154

第十五章
心包疾病158

心包积液158

心包缩窄163

心包167

第十六章
占 位169

第十七章
超声心动图在危急重症中的应用 180

第十八章
其余临床情况 187

第十九章
超声心动图检查指征及合理应用标准194

缩略语199

附
录201

附录1 左心室201

附录2 重症监护204

附录3 瓣膜疾病208

附录4 公式总结216

附录5 图表218

译者注221

主译

费洪文  主任医师，医学博士，硕士生导师。广东省人民医院 ，广东省心血管病研究所， 成人超声心动图室主任。2004年博士毕业于华中科技大学同济医学院，师从著名超声专家王新房教授。研究方向为三维超声心动图、心肌功能定量，擅长心脏瓣膜病、成人先心病围术期的超声评估。曾先后在德国慕尼黑大学附属医院、麻省总医院做访问学者。近年承担、省厅级课题8项（前三），获省级科技进步三等奖1项，副主编专著2部，参编著作2部，作者及通讯作者发表论著30余篇，其中SCI 收录6篇。担任美国超声心动图学会会员，中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会常委，中国医师协会心血管内科分会超声心动图工作委员会委员，海医会超声专业青委会副主委，中国医药教育协会超声专业常委，广东省医师协会超声分会副主任委员，广东省中西医结合学会超声分会副主委，广东省超声医学工程学会常务理事

第六章肺动脉压力与肺动脉高压

1 估测右心房压力

●根据剑突下切面测量的下腔静脉内径及其对吸气的反应进行估测（表6.1）。

●下腔静脉内径应在距右心房开口0.5 ～ 3.0cm、靠近肝静脉汇合处测量。

在呼气末期测量其内径。

●在吸气时测量下腔静脉的小内径，此时应注意使切面切过下腔静脉中

央。否则将高估下腔静脉对吸气的反应。

●在危急重症患者，剑突下切面探查不理想时，可用腋中线右前斜切面代替[1]。

●上述对右心房压力的半定量估测方法有一定误差。当估测的压力值处于表6.1

中的正常值及高压力区间时，相对而言误差较小。

●而在表6.1 中间部分（即中等压力组），下腔静脉内径与吸气塌陷率两个指标

的变化指向不同，此时的估值误差可能较大，需要结合二级指标（表6.2）进

行评估。

●下腔静脉内径小于等于2.1cm、塌陷率小于50%：存在二级指标时，可

考虑将压力估测值上调至高压力组

●不存在二级指标时，可以考虑下调至正常值组

●下腔静脉内径大于2.1cm、塌陷率超过50%：存在二级指标时，可仍归

入中等压力组

表6.1 右心房压力的估测[2] *

正常值

0 ～ 5mmHg

（平均3mmHg）

中等压力

5 ～ 10mmHg

（平均8mmHg）

高压力

10 ～ 20mmHg

（平均15mmHg）

下腔静脉内径≤ 2.1cm ≤ 2.1cm ＞ 2.1cm ＞ 2.1cm

吸气时塌陷率＞ 50% ＜ 50% ＞ 50% ＜ 50%

注：* 可以用区间值表达，也可采用平均值。

表6.2 右心房压力的估值位于中等压力组时，可用的二级指标

右心限制性充盈频谱（三尖瓣E/A 值大于2.1，E 峰减速时间小于120ms）

三尖瓣E/E′值大于6

肝静脉舒张期血流量超过收缩期血流量

右心房扩大，但无三尖瓣反流、心房颤动等明显病因

整个心动周期房间隔均偏向左侧

2 估测肺动脉收缩压

●测量三尖瓣反流速度Vmax。如果反流速有波动，选择值。根据反流速得

出跨瓣压差（4V 2）。

●估测右心房压力（表6.1，表6.2）。

●三尖瓣反流压差与右心房压力之和即为右心室收缩压。在无肺动脉瓣狭窄及

右室流出道梗阻时，肺动脉收缩压等于右心室收缩压。

3 估测肺动脉舒张压

●测量舒张末期肺动脉瓣反流速度V（图6.1），估测压差（4V 2）。

●估测右心房压力（表6.1，表6.2）。

●两者之和为肺动脉舒张压。

4 估测肺动脉平均压（如果需要）

●尚没有业界公认的测量方法，建议采用多种方法估测[3，4] ：

● 1/3 肺动脉收缩压 2/3 肺动脉舒张压

● 4×肺动脉瓣反流Vmax

2  右心房压力

5 三尖瓣反流压差测量不清时，肺动脉高压的检测

●肺动脉高压终需右心导管检查来确诊，心导管检查还可以测量肺血管阻力。

●如果三尖瓣反流信号微弱，可使用超声造影增强其信号。

●另外，肺动脉收缩期血流频谱也可提示肺动脉收缩压升高与否（图6.2）：

●将脉冲多普勒取样容积置于主肺动脉或肺动脉瓣环中央，注意勿靠近动

脉管壁以免频谱失真

●测量频谱的达峰时间

●达峰时间超过105ms 可排除肺动脉高压[5]，而达峰时间低于80ms 则高

度怀疑肺动脉高压。但这一方法并不能估测肺动脉压力值

●肺动脉瓣反流频谱可用来估测肺动脉舒张压或平均压（图6.1）。

●其他肺动脉高压的征象见表6.3。__