全新 全科医学实践

目录

第1章 概述 1

第2章 全科医学 2

第一节 全科医学的定义 2

第二节 全科医学的学科特点 2

第三节 全科医学与相关领域的关系 3

第3章 全科医疗 5

第一节 全科医疗的定义 5

第二节 全科医疗服务对象与范围 5

第三节 全科医疗与专科医疗的区别与联系 7

第四节 全科医疗服务管理 9

第4章 全科医师 18

第一节 全科医师的定义 18

第二节 全科医师的角色与工作任务 18

第三节 全科医师的素质 20

第四节 全科医师与其他专科医师的区别 20

第五节 国内外全科医学教育概况 21

第5章 全科医疗中的临床思维 25

第一节 哲学思维 25

第二节 临床诊断思维的要素与规律和特点 27

第三节 全科医学观与临床诊疗思维 30

第四节 全科医学的诊疗观 33

第6章 以人为中心的照顾 39

第一节 照顾的原则 39

第二节 以人为中心的应诊过程 49

第7章 以家庭为单位的照顾 62

第一节 家庭的定义和特点 62

第二节 家庭资源和家庭危机 68

第三节 家庭对健康和疾病的影响 72

第四节 家庭照顾 75

第五节 常用家庭评估工具 79

第8章 以社区为基础的照顾 88

第一节 社区及社区健康问题 88

第二节 社区诊断 90

第三节 社区导向的基层医疗 97

第四节 COPC 的实施程序 98

第9章 临床预防与健康管理 103

第一节 临床预防 103

第二节 健康管理 116

第三节 患者教育 118

第四节 患者遵医的概念与评价 120

第10章 全科医疗中的健康档案 124

第一节 建立健康档案的意义 124

第二节 健康档案的记录方式 124

第三节 个人健康档案 128

第四节 家庭健康档案 134

第五节 社区健康档案 136

第六节 全科医疗健康档案的管理 138

第七节 基层医疗国际分类在健康档案中的应用 138

第11章 全科医疗中伦理学问题与法律法规 140

第一节 全科医疗中的医患关系 140

第二节 医患关系中患者的基本权利和义务 142

第三节 医患关系的模式及影响因素 144

第四节 医学伦理学的基本原则 148

第五节 常见的伦理学问题 149

第六节 全科医疗服务的相关法律法规 152

第12章 全科医疗中的沟通技巧 161

第一节 沟通的概念和作用 161

第二节 医患沟通技巧 167

第三节 全科医疗服务团队的沟通 176

第13章 全科医疗中循证医学 179

第一节 循证医学的概念 179

第二节 全科医疗中循证医学的实施步骤 180

第三节 循证医学的常用方法 183

第14章 临终关怀 188

第一节 概述 188

第二节 临终关怀的原则 190

第三节 临终关怀的方法 193

第四节 促进发展与措施 197

第15章 常见问题的处理范例 201

第一节 高血压的防治 201

第二节 急性胸痛的诊断和处理 211

第三节 2 型糖尿病 218

参考文献 224

附录 医疗机构病历管理规定 226

第1章概述

 全科医学又称家庭医学（ general practice，family medicine），诞生于 20世纪 60年代的美国。是由通科医师发展而来，通科医疗（general practice，GP）是各国医疗界的主体，也可以称之为全科 /家庭医学的原始形态，当时情况是 80％左右有正式职业的医师都是通科医师，这些医师在社区开业，真诚地为患者提供周到细致的照顾，如经常出诊、详察病情、为患者家庭的所有成员提供医疗、亲密友善地与患者交谈，熟悉患者的家庭环境等。他们是社区民众亲密的朋友、照顾者和咨询者，在社会上备受尊敬。随着社会政治经济的不断发展、医疗照顾模式的转变，以及社会对医疗保健需求的不断增加，使得全科医学及全科医师制度悄然兴起。全科医师制度已在欧美各国实行多年，并收到了可观的成效。全科医学 20世纪 80年代后期引入中国内地，历经十几年的实践与研究，目前全科医学已引起我国卫生行政部门的高度重视和广大基层医疗工作者的极大兴趣。

 1993年 11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。在随后的几年中，我们继续得到了世界家庭医师组织（ WONCA）的支持，此外，还得到来自美国、英国、澳大利亚、加拿大、以色列等多个国家和地区的全科医学专家的技术支持。

 通过国内和国际间的学术交流与合作，学术界开始认识并研究全科医学的相关理论和服务模式。 1996年，在政府部门的支持与推动下，全科医学的发展有了重大突破，在全国范围内开展了上百个全科医疗或社区卫生服务站的试点工作。有关全科医学的培训，也有了长足的进展，开展医学本科生的全科医学教育和在职、转岗培训工作。首都医科大学于 2000年 7月成为卫生部直属的第一个全科医学培训中心，并以此中心为核心建立了全国的培训网络，开展了大量的全科医学师资培训和全科医师骨干培训工作。此外，中华医学会全科医学分会与国家医学考试中心共同制定了全科医师任职资格和晋升条例。

 第2章全科医学

 第一节全科医学的定义

 关于全科 /家庭医学的定义，国内外至今尚未有统一的概念，不同的学者对其有着不同的界定。美国家庭医疗委员会（ ABFP）在 1984年对家庭医学的定义为：“家庭医学是一种整合了生物医学、行为医学及社会科学的专科，其知识和技能的核心源于传统的开业医师和以家庭为范围的独特领域，而不是以患者的年龄、性别或器官系统的疾病来分科。家庭医学的训练，除了提供以家庭为单位的照顾外，还要对患者负起持续性健康照顾的责任，在医疗系统中担任提供协调，照顾患者的独特专业性角色。”澳大利亚皇家全科医师学会（ RACGP）对全科医学的定义是：“卫生保健系统的一个组成部分，它整合了目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，为所有的人、家庭及社区提供基本的、连续的、综合的和协调的医疗保健服务。”也有学者给全科医学下了一个功能性的定义：“全科医学是全科医师在为个人及其家庭提供连续性、综合性的医疗保健时所运用的知识和技能。它也包含经过医学研究发展起来的新知识，以满足现在及未来的需要。”世界家庭医师组织欧洲学会（ WONCA Europe）对全科 /家庭医学的定义是一门理论与实践相结合的学科，具有独特的教学、科研、循证与临床实践内容，并且以初级医疗卫生为主作为其服务特色。

 我国在引入全科医学以后，结合了 ABFP和 WONCA欧洲学会等对全科医学的定义，目前使用最多的定义是：“全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题 /疾病”。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。

 第二节全科医学的学科特点

 全科医学具有独特的知识、技能与态度、价值观，其服务内容十分广泛，具有跨学科的综合知识体系，是一门独立的临床二级学科，其学科特点有以下几个方面。

 1. 服务内容 全科医学是一门综合性的临床专科。它不仅涉及临床内、外、妇、儿等专科的服务内容，而且还涉及心理学、行为科学、预防医学、医学哲学等学科领域的服务内容。与其他临床专科明显不同，学科范围横向发展，宽而浅，根据服务对象的健康需要与需求，将各专科相关知识、技能有机地融合为一体的特点，向患者提供综合性的服务。

 2. 学科的知识体系 全科医学是一门独立的临床二级学科，其知识体系包括以患者为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的健康照顾，全科医学临床服务基本技能和服务工具等理论。同时，还包括临床诊疗中常见健康问题的诊断、处理与评价的方法和技术等。

 3. 临床思维方法 与传统经验医学的整体思维方法不同，需要以现代循证医学的成果来解释发生患者身上的局部和整体变化，具有科学的哲学方法的整体论。

 综上所述，全科医学学科的特征可以概括为：①具有整体的医学观；②用系统理论和整体论的方法来理解和解决患者的健康问题，注重患者及其健康问题的背景和关系，采取整体性的社会生物心理服务模式来服务；③采取以人为本，以健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围、以预防为导向的服务等独特的方法与技术为患者提供服务；④服务内容根据社区居民的健康需求为导向，讲究成本效益和成本效果；⑤强调团队合作。

 第三节 全科医学与相关领域的关系

 一、全科医学与社区医学

 社区医学是以社区为立足点，协同流行病学、社会医学、统计学、人类学等方法和技术，对社区人群的公共卫生问题和社区卫生服务的组织管理进行全面而有针对性的研究，通过社区卫生服务达到改善人群的健康水平、促进社区健康等目的。

 全科医学的研究内容和研究目标以个体医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体。为此，社区医学在群体目标上与全科医学是相同的。这样，全科医师就自然地成为社区医学任务的主要执行者。而在落实社区医学的过程中所获得的资源，以及全科医师在社区实践中所获得的自身训练，则为全科医学在社区中的实施奠定了坚实的基础。

 二、全科医学与替代医学

 在世界范围内，现代医学主流以外的其他类型的医疗方法依然存在，如我国的传统中医中药学、自然疗法等被人们广泛应用，称为替代医学。由于替代医学的广泛应用，全科医师应该，也必须了解其主要的类型、特点和疗效，同时应该看到替代医学的局限性，以便能够适应社区文化和群众的健康信念，并且有助于丰富全科医学理论和治疗手段。

 三、全科医学与社区卫生服务

 政府大力组建城市社区卫生服务体系作为卫生改革的重要举措，全科医学作为基层医疗保健体系新兴临床学科，必将在重新塑造医师形象，发展照顾医学，承担个体和群体的一、二、三级预防，推进卫生改革等方面发挥重要的作用。全科医师已成为发展社区卫生服务的核心力量，全科医疗代表了社区卫生服务发展的最佳服务模式。

 四、全科医学与区域卫生规划

 区域卫生规划是以提高一定区域内居民健康为中心，动员并合理配置该区域内的卫生资源的管理模式，根据经济发展、人口数量与结构，自然地理环境、居民主要卫生问题和不同的卫生服务需求等因素来统筹规划，力争通过符合成本效益原则的干预措施来协调发展战略，改善和提高区域内的综合卫生服务能力。要求做到“小病在社区，大病进医院”。因此，发展全科医学教育，培养全科医师是实施区域卫生计划的基础。

 第3章全科医疗

 第一节全科医疗的定义

 全科医疗（general practice，GP）是将全科医学的基本理论应用于患者、家庭和社区照顾，主要工作由全科医师完成，以基层医疗的形式解决社区常见健康问题，它是整合了其他许多学科领域的知识和技能于一体的临床专业服务。