社会医疗保险门诊统筹制度研究
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作者陈曼莉
出版社经济日报出版社
ISBN9787519607708
出版时间2021-07
版次1
装帧平装
开本16开
纸张胶版纸
页数188页
字数200千字
定价52元
货号SC:9787519607708
上书时间2024-06-25
商品详情
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作者简介:
陈曼莉，湖北中医药大学管理学院医疗保险教研室主任，副教授，华中科技大学博士，美国俄亥俄大学访问学者。兼任中国卫生经济学会医疗保险专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会健康保障分会理事。研究方向为卫生经济、医疗保障。主持或参与重量课题3项、省部级课题6项、厅局级课题若干，在核心期刊上发表多篇学术论文。
主编推荐:
作者对于我国荆门市、上海市长宁区、东莞市、深圳市等地区的门诊统筹实践精心研究分析，提出了对未来发展的建设性意见。
媒体评论:
湖北中医药大学教授的研究成果，对于我国建立门诊保障制度具有较强的指导意义。
内容简介:
本书在我国目前社会医疗保险制度和基层医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。
摘要:
14.1建设门诊统筹制度的建议
从医疗保险制度建设的角度看，医疗保险的筹资、经办能力都是影响制度实施效果的重要因素。通过对调研地区遇到问题及解决方案的分析，医疗保险制度建设中需要克服以下几个问题：
14.1.1处理个人账户和门诊统筹的关系
门诊统筹制度与个人账户的功能有所重合，医疗保险筹资却有限，新旧两种制度并存，需要注意平衡两种制度之间的关系。在制度此消彼长的变革期，不能出现降低参保人待遇以致于引起参保人反对的情况，会对门诊统筹制度的推行造成障碍。在新增门诊统筹制度后，原有的统筹基金分配额度显然不足以保证门诊的支付额度。有的地区采取了门诊统筹单独筹资的方式，但大部分地区并未有能力新增社会保险缴费比例，需要改变原有筹集资金的分配格局。缩小问题丛生的个人账户所占资金份额，成为建立门诊统筹的工作之一。
个人账户向普通门诊统筹制度过渡，逐步做好几方面的工作：①缩小划入个人账户的资金规模。大部分地区门诊统筹没有单独筹资，降低单位缴费划入个人账户的比例，增加统筹基金的份额，增大互助共济的能力。但降低的幅度不宜过大，降低划入比例仍然能够让个人账户的总收入比上年略有增加。②放宽个人账户的使用范围。对于门诊需求不大的参保人，个人账户多年累积金额较高，反而会促使不合理的医疗消费。释放个人账户的积累，放宽个人账户的使用范围，例如可以支付住院自费部分，允许家庭共享，允许缴纳个人补充保险缴费等，让参保人认识到个人账户资金对自己价值大，而减少参保人不合理医疗消费的冲动。③设计与普通门诊统筹对接的个人账户制度。个人账户和门诊统筹都是保障门诊的制度，两者使用之间应该科学衔接，将个人账户的使用科学设计到门诊统筹中，逐渐过渡到以普通门诊统筹为主的门诊保障。
14.1.2整合门诊统筹制度
通过第一部分的梳理，可以知道我国门诊保障制度修修补补几次，至今仍旧存在个人账户、普通门诊保障或大病门诊保障、大病病种保障几种模式。处理个人账户和门诊统筹的关系后，各种门诊统筹制度也需要逐步统一。有的地区建立大病门诊统筹，用完个人账户当年资金之后，再自费一定金额，进入大病门诊统筹，这种模式可以将门诊统筹和个人账户衔接，但这种形式的缺陷在于，只是顺着个人账户的保障思路，给予个人账户资金不足的参保人进一步的保障，不能改变医疗市场和医疗资源配置的现状，只有实行普通门诊统筹才能真正向“守门人”制度转换。此外，居民医保的保障水平低，这种保障模式待遇远高于居民医保，造成不同人群之间的不公平。从长期来看，大病门诊统筹容易进一步拉开不同级别医院、不同社会保险险种的门诊保障差距，造成社会不公平。因此，从整个社会保险门诊统筹的长期发展看，实行普通门诊统筹应该是城职保门诊保障的趋势。
门诊统筹制度的整合应该逐步随着经济、社会和基层医疗机构服务能力的进步而变化。在很多统筹地区已经做到逐步减少划入个人账户的比重，实行门诊统筹制度，同时逐渐大病门诊统筹的就诊地点，加强管理。按照大部分城市的经验，最初大病统筹不就诊机构会面临较
...
目录:
第一章导论1
1.1研究背景与意义2
1.1.1研究背景2
1.1.2研究意义3
1.2研究目的和内容4
1.2.1研究目的4
1.2.2研究内容4
1.3研究方法6
1.3.1文献研究法6
1.3.2案例研究法6
1.3.3比较研究法6
1.4相关概念7
第二章城镇职工保险建立门诊统筹的必要性9
2.1建立城镇职工保险的背景10
2.1.1公费、劳保制度覆盖面窄，社会化程度低10
2.1.2公费、劳保医疗缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源11
2.1.3在一定程度上促成不合理的医疗消费11
2.1.4影响企业在市场经济中的公平竞争11
2.1.5管理体制不健全，资源浪费严重12
2.2城职保主要的中央政策安排12
2.2.1参保对象12
2.2.2筹资来源12
2.2.3个人账户与统筹账户相结合12
2.2.4保障待遇13
2.2.5基金管理和医疗服务管理13
2.3城职保原有门诊保障模式的缺陷14
2.3.1“个人账户+门诊大病”的保障模式14
2.3.2“个人账户+门诊大病”模式的制度缺陷15
2.3.3“个人账户+门诊大病”模式导致的问题17
2.4实行普通门诊统筹的必要性分析19
2.4.1完善医疗保险制度的需要20
2.4.2提高社会医疗保险制度公平性的需要20
2.4.3减少不合理的门诊和住院费用的需要21
2.4.4有利于控制整体医疗费用的上涨21
2.
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