患者安全 严重医疗不良事件的调查与报告 医学综合 (英)拉塞尔·凯尔西
挖掘不良事件中的人为因素大量案例分析+实用建议rca作中的顶流撰写报告时的避坑指南
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作者(英)拉塞尔·凯尔西
出版社科学普及出版社
ISBN9787110104507
出版时间2023-01
版次1
装帧平装
开本16
页数256页
字数214千字
定价139元
货号729_9787110104507
上书时间2024-06-22
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商品详情
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目录：
章概述：为什么我们会漏诊阑尾炎/001
第2章根本原因分析：背景和语境/006
一、根本原因分析和监管机构/009
二、不应发生的不良事件/010
三、调查的七项原则/012
第3章如何鉴别严重医疗不良事件/020
一、识别和监管机构/022
二、获取信息不全时，报告时间表将有助于调查员做出决策/022
三、定义和指导/023
四、报告的其他原因/025
五、宣布不良事件的诱因/025
六、因果关系：大海捞针/026
七、代理确认因果关系：传统方法/026
八、意想不到的不良后果/027
九、识别严重不良事件的结构化方法：严重不良事件识别工具/027
十、严重不良事件识别工具/028
十一、使用严重不良事件识别工具创建以安全为中心的学/031
第4章使用严重不良事件识别工具鉴别严重不良事件：病例研究/033
一、初步证据/033
二、病例研究/035
三、病例研究：阿诺德，2015年10月22/048
第5章投诉：公开、坦诚和指责/053
一、坦诚责任/053
二、无责/058
三、处理责任/059
四、诉讼：房间里的“大象”/059
五、道歉和补救措施/060
六、解决/061
第6章根本原因分析（一）：发生了什么、收集证据/063
坚持这个过程/063
第7章根本原因分析（二）：发生了什么、护理和服务交互问题/085
一、是否存在问题，是否存在护理交互问题/085
二、明显的护理或服务交互问题/086
三、误诊是否为护理交互问题/088
四、明确并澄清护理和服务交互问题/088
五、变化分析/088
六、难以建立“常规”：名义群体法/096
七、结/103
第8章根本原因分析（三）：理解为什么/104
一、促成因素分析/105
二、na促成因素框架分类/106
三、研究结果/119
四、nhs路径：驾驶车辆/120
第9章理解为什么：系统因素/124
一、吉卜林医生：放眼全局/125
二、服务中的系统风险因素/136
0章人为因素（一）：强化经验的关键/139
一、独自工作与团队合作/140
二、人类如何思/141
三、与理：我们如何学执行任务/142
四、丹尼尔·卡尼曼：我们如何思和做出判断/147
五、我们不知道的东西会伤害我们：邓宁-克鲁格效应和拉姆斯菲尔德效应/156
1章人为因素（二）：态势评估和高压环境/158
一、在不良事件分析中使用态势评估：增加阶段四/159
二、检验你的理论/160
三、团队合作/161
四、沟通/162
五、权力梯度/166
六、心理模型/167
七、筒仓式思维/168
八、群体思维/170
2章根本原因/172
一、如何解决根本原因问题/173
二、确定根本原因/183
3章经验和建议/185
一、三个常见错误/185
二、从临床不良事件中发现经验：简单的方法/188
三、将促成因素转化为经验/190
四、从经验到建议/195
五、从建议到解决方案/203
4章解决方案设计和不断变化的/204
一、止伤害的屏障/205
二、使用屏障分析确定可实现的解决方案/206
三、可衡量的建议：展示影响/2115章撰写报告/218
一、八条简单规则：报告编写基础/219
二、报告格式：和应有的格式/222
三、叙述风格：流畅，讲得通/226
四、揭示分析/227
五、样本报告：处理护理提供问题、促成因素和根本原因/228
六、英国卫生与临床优化护理研究所关于变化分析工具的发热评估指南/229
七、变化分析/229
八、未咨询儿科意见/233
九、促成因素/234
十、未能转诊儿科服务：人为因素分析/235
十一、结/239
附录术语介绍/240
内容简介：
本书引进crc出版社，通过案例研究来解释如何识别严重医疗不良事件，如何进行根本原因分析，以及何时适用坦诚的义务。本书共分为15章，作者通过真实案例说明知识要点，尽力提供全面细致的内容，使读者能够“走进”一个经验丰富的医疗不良事件调查员的头脑，详细了解医务人员如何进行调查、如何深入思、如何处理不同领域的挑战，以及如何处理和解决调查过程中可能面临的诸多问题和困境。本书旨在作为技术信息手册和很好实践指南，帮助同行进行严重医疗不良事件调查，以及在深入调查医疗不良事件后撰写并整理报告，适合医疗领域各类从业人员参阅读。
作者简介：
王岳，法学博士，教授，博士导师，北京大学医学人文学院副院长。中国医科大学医学学士，中国政法大学法律硕士，武汉大学法学博士。体健康科学促进会医学人文与医院管理专委会主任委员，中国卫生法学会学术委员会副主任委员。主要研究方向为卫生政策与卫生法学、医学人文与医患关系、医药政策法制史。 宋奇繁 医学硕士，重庆医药高等专科学校讲师，公共卫生主治医生。本硕读于中国医科大学，后于北京大学医学人文学院进修访学。主要研究方向为医学人文与医患关系。
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