收支平衡VS水平适度:社会医疗保险研究

本书构建了一个新的社会医疗保险基金收支平衡的分析框架，提出了与“健康中国”目标相适应的社会医疗保险基金收支的适度水平标准。社会医疗保险基金收支平衡之所以需要新的框架，是因为社会医疗保险改革专家们所运用的分析工具，已无法更好地解决社会医疗保险基金收支平衡的问题。深化医改和深入实施健康中国战略，要求推动以治病为中心向以人民健康为中心转变，现有社会医疗保险基金收支数量平衡制度框架，固然免于或者延缓了社会医疗保险基金的支付危机，但在实践中陷入了费用控制和需求满足的悖论；与此同时，《健康中国2030规划纲要》提出“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平”的指导思想，但如何在实践中，限度利用资源，保障人民的疾病风险规避需求，提升人民的健康水平，还需建立起社会医疗保险基金收支的适度水平标准。
本书将社会医疗保险基金收支数量平衡和质量平衡结合展开分析，并依据产权理论、博弈理论与帕累托原理，确定社会医疗保险基金收支的适度水平标准。本书将主要内容划分为八大部分：部分旨在提出问题，梳理国内外重要文献，分析现有文献中解释框架的局限性。第二部分进行质与量的辨析，从数量平衡原则制度渊源、遇到问题和存续原因方面，对社会医疗保险基金收支数量平衡问题进行反思；界定质量平衡的概念、指明质量平衡的必要性，分析质量平衡与数量平衡之间的关系；分别提出疾病风险化解、平等权利和承诺兑现方面的价值理念。第三部分，研究社会医疗保险基金收支的质的平衡性，对质的平衡性的三重维度进行分析，即参保人需求满足的质的平衡性、制度平等权利的质的平衡性和保险人目标达成的质的平衡性。第四部分，探讨社会医疗保险基金收支平衡的影响因素，从筹资水平、支付水平和结余水平方面，分析参保人个体的需求因素；从参与主体的权利与关系、筹资结构和支付结构等方面，分析平等权利的实现因素；从目标达成、目标偏移和目标回归方面，分析保险人目标实现的影响因素。第五部分，确定社会医疗保险基金的适度水平标准，界定适度水平标准概念，并提出适度水平标准设计依据；从有限需求满足、筹资承受能力、经济发展水平和保障机会平等方面，确立适度水平标准的原则；给出规模标准、达成度标准、补偿标准和综合适度水平标准内容；运用帕累托原理，从参保需求、交易公平和保险人承诺三个方面，分析标准形成的微观机理。第六部分，对社会医疗保险基金收支进行测量与评价，这部分运用宏观统计数据，对基金筹资、支付和结余水平等社会医疗保险基金收支数量指标进行了描述性分析；运用多元回归等方法对公平指标、承诺兑现指标和个体需求指标等质量指标进行测量和评价；并运用系统耦合协调模型，对指标间的协调耦合状况进行测量和评估。第七部分，开展制度变革案例分析，运用制度分析框架，从信息技术发展、政策路径变化和价值理念变迁方面，对适度水平变化的动力机制进行分析；借助上海市家庭医生制度实施效应的调查，分析制度冲击对适度水平的影响；根据制度变革的新趋势，提出医药卫生领域供给侧结构性改革的策略。第八部分，制度改革方案研究，提出以健康权利为起点，权利平等为重点，“健康中国”战略为切入点的改革内容；分析了以医生为核心的动力机制、医疗卫生服务为内容的投入机制、公益性质为类型的分层均衡机制以及互联网信息平台的信息甄别机制等；并提出了医疗卫生领域供给侧结构性改革的对策。

本书构建了社会医疗保险基金收支质量平衡分析框架，并结合事实论证、对比论证和逻辑演绎的方法，阐释了社会医疗保险基金运行的内在机理；运用帕累托标准，探讨了适度水平标准；运用系统耦合等方法，对社会保险基金收支质量平衡进行测量；结合上海家庭医生制度实施案例，分析了社会医疗保险基金收支平衡的影响因素；进而，提出促进社会医疗保险基金收支质量平衡的制度改革方案。
本书可作为普通高校劳动与社会保障、卫生事业管理、公共事业管理等相关专业师生的参考书，也可作为公共管理类专业教师、研究人员、行政机关管理人员的参考书。

沈世勇

上海工程技术大学副教授，中南财经政法大学博士，美国中佛罗里达大学、瑞典西部大学访问学者，担任上海工程技术大学公共管理系主任、硕士生导师、劳动与社会保障专业负责人，中国社会保障学会会员。研究方向为社会保障与健康治理。
先后主持国家社科基金、*人文社会科学、上海社会科学规划基金等纵向项目;宝山区人力资源和社会保障局、松江区医保局、佘山镇人民政府等横向项目，共计十余项;参加*重大项目、国家自然科学基金等课题十余项。在《财政研究》《现代经济探讨》《社会政策研究》等各类刊物发表论文三十余篇，出版专著2部。研究成果被人大复印资料转载，主持课题成果获省部级领导批示，获上海市哲学社会科学优秀成果等重要奖项。

第1章绪论
1.1研究背景与问题提出
1.1.1研究背景
1.1.2问题提出
1.1.3研究意义
1.2国内外学术史梳理
1.2.1国外研究
1.2.2国内研究
1.2.3研究评述
1.3研究方法与思路
1.3.1研究方法
1.3.2研究思路
1.4创新与不足
1.4.1本书创新之处
1.4.2研究不足

第2章数量V.S质量：医保基金收支平衡的追问
2.1数量平衡何以可能
2.1.1数量平衡原则形成背景
2.1.2数量平衡遇到的问题
2.1.3社会医疗保险基金收支倚重数量平衡的根源
2.2质量平衡为何必要
2.2.1社会医疗保险基金收支质量平衡阐释
2.2.2质量平衡嵌入的必要性
2.2.3数量平衡和质量平衡的关系
2.3质量平衡的价值坐标
2.3.1居民疾病风险化解的价值取向
2.3.2保险支付承诺兑现的价值导向
2.3.3平等权利义务关系的价值理念
2.4本章小结

第3章显露真容：何为医保基金收支质的平衡性
3.1三重维度：质的平衡性视角
3.1.1参保人的行为选择
3.1.2制度中的权利义务关系
3.1.3保险人目标达成
3.2起点与归途：满足参保人需求
3.2.1参保人社会医疗保险需求的发展
3.2.2参保人社会医疗保险需求实现的困境
3.2.3质的平衡性下参保人需求的实质
3.3目标与机理：制度平等权利
3.3.1制度平等权利目标的发展
3.3.2制度公平中权利目标的扭曲
3.3.3社会医疗保险基金收支中权利变迁的实质
3.4动力与阻力：保险人目标达成
3.4.1保险人社会医疗保险目标的形成
3.4.2经济增长定位下社会医疗保险目标的偏移
3.4.3数量平衡下保险人目标偏移的负效应
3.4.4质的平衡性下社会医疗保险目标实现
3.5本章小结

第4章受何影响：质的平衡性的外在变量
4.1风险与保险：参保人的需求
4.1.1参保人疾病风险化解
4.1.2参保人筹资水平需求
4.1.3参保人结余水平需求
4.1.4参保人支付水平需求
4.2权利与义务：社会的平等
4.2.1参与主体的权利义务关系因素
4.2.2权利主体的筹资结构因素
4.2.3权利主体的支付结构因素
4.3偏移与回归：目标的达成
4.3.1目标达成因素
4.3.2目标偏移因素
4.3.3目标回归因素
4.4本章小结

第5章帕累托：一个适度水平标准框架
5.1规矩与方圆：适度水平标准设计
5.1.1何为标准
5.1.2何为适度水平标准
5.1.3适度水平标准的确立依据
5.2初心与使命：适度水平确立原则
5.2.1有限需求满足原则
5.2.2筹资承受能力原则
5.2.3经济发展水平原则
5.2.4保障机会平等原则
5.3坚持与遵守：适度水平标准内容
5.3.1规模标准
5.3.2平等标准
5.3.3达成度标准
5.3.4基金补偿标准
5.3.5综合标准
5.4契约与机理：帕累托原理的应用
5.4.1基于参保人需求的帕累托
5.4.2基于交易公平的帕累托
5.4.3保险人承诺兑现的帕累托
5.5本章小结

第6章测量与评价：医保基金收支平衡的量与质
6.1数量初探：描述性统计
6.1.1社会医疗保险基金筹资水平分析
6.1.2医疗保险支付水平分析
6.1.3社会医疗保险基金结余水平分析
6.2质量初探：单指标测量
6.2.1公平指标的测量与评价
6.2.2承诺兑现度的测量与评价
6.2.3个体需求的测量与评价
6.3系统耦合：综合性评价
6.3.1综合指标系统耦合协调评价指标体系
6.3.2基金收支平衡指标耦合研究方法
6.3.3基金收支平衡指标耦合协调结果及评价
6.4本章小结

第7章相机抉择：制度变革的动力与趋势
7.1动力来源：变化因何而生
7.1.1信息技术的发展
7.1.2政策路径的变化
7.1.3社会价值理念的变迁
7.2上海案例：家庭医生制度冲击
7.2.1家庭医生制度的推进和影响
7.2.2研究对象与方法
7.2.3调研结果
7.2.4上海市家庭医生制度冲击的评述
7.3未来之路：变革趋势与制度瓶颈
7.3.1制度变革的新趋势
7.3.2医疗卫生制度的供给侧改革瓶颈及原因
7.4本章小结第8章目标与方案：促进质量平衡的有效路径
8.1健康权利：社会医疗保险制度设计逻辑起点
8.1.1医疗保险制度的需求层面
8.1.2医疗卫生的需求层面
8.1.3健康的需求层面
8.2协调权利义务关系：社会医疗保险制度可持续的重点
8.2.1起点公平：基于收入能力的缴费
8.2.2过程公平：切实履行“期初承诺”
8.2.3结果公平：有效履行政府责任
8.3融入“健康中国”战略：社会医疗保险目标实现的改革基点
8.3.1保险人兑现承诺的能力层面
8.3.2保险人兑现承诺的意愿层面
8.3.3保险人兑现承诺的制度结构
8.4深化医疗卫生服务供给侧改革
8.4.1改进动力机制：建立起以医生为核心的医疗服务网络
8.4.2完善投入机制：界定基本与非基本医疗卫生服务
8.4.3优化分层均衡机制：按照公益性质对医院进行分类管理
8.4.4构建信息甄别机制：发挥互联网信息平台的作用
8.5研究总结

参考文献
索引
后记

本书构建了社会医疗保险基金收支质量平衡分析框架，并结合事实论证、对比论证和逻辑演绎的方法，阐释了社会医疗保险基金运行的内在机理；运用帕累托标准，探讨了适度水平标准；运用系统耦合等方法，对社会保险基金收支质量平衡进行测量；结合上海家庭医生制度实施案例，分析了社会医疗保险基金收支平衡的影响因素；进而，提出促进社会医疗保险基金收支质量平衡的制度改革方案。
本书可作为普通高校劳动与社会保障、卫生事业管理、公共事业管理等相关专业师生的参考书，也可作为公共管理类专业教师、研究人员、行政机关管理人员的参考书。

沈世勇

上海工程技术大学副教授，中南财经政法大学博士，美国中佛罗里达大学、瑞典西部大学访问学者，担任上海工程技术大学公共管理系主任、硕士生导师、劳动与社会保障专业负责人，中国社会保障学会会员。研究方向为社会保障与健康治理。
先后主持国家社科基金、*人文社会科学、上海社会科学规划基金等纵向项目;宝山区人力资源和社会保障局、松江区医保局、佘山镇人民政府等横向项目，共计十余项;参加*重大项目、国家自然科学基金等课题十余项。在《财政研究》《现代经济探讨》《社会政策研究》等各类刊物发表论文三十余篇，出版专著2部。研究成果被人大复印资料转载，主持课题成果获省部级领导批示，获上海市哲学社会科学优秀成果等重要奖项。