患者安全:严重医疗不良事件的调查与报告

图书标准信息

• 作者 [英]Russell Kelsey
• 出版社 科学普及出版社
• 出版时间 2023-01
• 版次 1
• ISBN 9787110104507
• 定价 139.00元
• 装帧 精装
• 开本 16开
• 纸张 轻型纸
• 页数 242页
• 字数 214千字

【内容简介】

本书引进 CRC 出版社，通过案例研究来解释如何识别严重医疗不良事件，如何进行根本原因分析，以及何时适用坦诚的义务。本书共分为15章，作者通过真实案例说明知识要点，尽力提供全面细致的内容，使读者能够“走进”一个经验丰富的医疗不良事件调查员的头脑，详细了解医务人员如何进行调查、如何深入思考、如何处理不同领域的挑战，以及如何处理和解决调查过程中可能面临的诸多问题和困境。本书旨在作为技术信息手册和Z佳实践指南，帮助同行进行严重医疗不良事件调查，以及在深入调查医疗不良事件后撰写并整理报告，适合医疗领域各类从业人员参考阅读。

【作者简介】

王岳，法学博士，教授，博士研究生导师，北京大学医学人文学院副院长。中国医科大学医学学士，中国政法大学法律硕士，武汉大学法学博士。中国人体健康科学促进会医学人文与医院管理专委会主任委员，中国卫生法学会学术委员会副主任委员。主要研究方向为卫生政策与卫生法学、医学人文与医患关系、医药政策法制史。

宋奇繁 医学硕士，重庆医药高等专科学校讲师，公共卫生主治医生。本硕就读于中国医科大学，后于北京大学医学人文学院进修访学。主要研究方向为医学人文与医患关系。

【目录】

第1章 概述：为什么我们会漏诊

阑尾炎 / 001            

第2章 根本原因分析：背景和语境 / 006

一、根本原因分析和监管机构 / 009

二、不应发生的不良事件 / 010

三、调查的七项原则 / 012      

第3章  如何鉴别严重医疗不良事件 / 020        

一、识别和监管机构 / 022

二、获取信息不全时，报告时间表将有助于调查员做出

决策 / 022

三、定义和指导 / 023

四、报告的其他原因 / 025

五、宣布不良事件的诱因 / 025

六、因果关系：大海捞针 / 026

七、代理确认因果关系：传统方法 / 026

八、意想不到的不良后果 / 027

九、识别严重不良事件的结构化方法：严重不良事件识

别工具 / 027

十、严重不良事件识别工具 / 028

十一、使用严重不良事件识别工具创建以安全为中心的

学习文化 / 031          

第4章  使用严重不良事件识别工具鉴别严重不良

事件：病例研究 / 033

一、初步证据 / 033

二、病例研究 / 035

三、病例研究：阿诺德，2015 年 10 月 22 日 / 048    

第5章  投诉文化：公开、坦诚和指责 / 053

一、坦诚责任 / 053

二、无责文化 / 058

三、处理责任 / 059

四、诉讼：房间里的“大象”/ 059

五、道歉和补救措施 / 060

六、解决冲突 / 061            

第6章  根本原因分析（一）：发生了什么、收集证据 / 063

坚持这个过程 / 063          

第7章  根本原因分析（二）：发生了什么、护理和服务交互问题 / 085

一、是否存在问题，是否存在护理交互问题 / 085

二、明显的护理或服务交互问题 / 086

三、误诊是否为护理交互问题 / 088

四、明确并澄清护理和服务交互问题 / 088

五、变化分析 / 088

六、难以建立“常规”：名义群体法 / 096

七、总结 / 103                        

第8章 根本原因分析（三）：理解为什么 / 104

一、促成因素分析 / 105

二、NPSA 促成因素框架分类 / 106

三、研究结果 / 119

四、NHS 路径：驾驶车辆 / 120          

第9章 理解为什么：系统因素 / 124

一、吉卜林医生：放眼全局 / 125

二、服务中的系统性风险因素 / 136      

第10章 人为因素（一）：强化经验的关键 / 139

一、独自工作与团队合作 / 140

二、人类如何思考 / 141

三、拉斯穆森与理性：我们如何学习执行任务 / 142

四、丹尼尔·卡尼曼：我们如何思考和做出判断 / 147

五、我们不知道的东西会伤害我们：邓宁 - 克鲁格效应和拉姆斯菲尔德效应 / 156              

第11章  人为因素（二）：态势评估和高压环境 / 158

一、在不良事件分析中使用态势评估：增加

阶段四 / 159

二、检验你的理论 / 160

三、团队合作 / 161

四、沟通 / 162

五、权力梯度 / 166

六、心理模型 / 167

七、筒仓式思维 / 168

八、群体思维 / 170                    

第12章  根本原因 / 172

一、如何解决根本原因问题 / 173

二、确定根本原因 / 183                

第13章  经验和建议 / 185

一、三个常见错误 / 185

二、从临床不良事件中发现经验：简单的方法 / 188

三、将促成因素转化为经验 / 190

四、从经验到建议 / 195

五、从建议到解决方案 / 203            

第14章  解决方案设计和不断变化的文化 / 204

一、防止伤害的屏障 / 205

二、使用屏障分析确定可实现的解决方案 / 206

三、可衡量的建议：展示影响 / 211      

第15章  撰写报告 / 218

一、八条简单规则：报告编写基础 / 219

二、报告格式：必备和应有的格式 / 222

三、叙述风格：流畅，讲得通 / 226

四、揭示分析 / 227

五、样本报告：处理护理提供问题、促成因素和根本原因 / 228

六、英国国家卫生与临床优化护理研究所关于变化

分析工具的发热评估指南 / 229

七、变化分析 / 229

八、未咨询儿科意见 / 233

九、促成因素 / 234

十、未能转诊儿科服务：人为因素分析 / 235

十一、总结 / 239                      

附录  术语介绍 / 240