正版现货新书 关节软骨 第2版 9787030637390 卫小春

《关节软骨（第2版）》对关节软骨的结构、形态、生物化学及力学功能等做了详细论述，对关节软骨损伤的分类、软骨损伤修复的实验研究及临床治疗等的基础理论和**研究进展，以及常见的软骨疾病也进行了较为全面的介绍。除此之外，与第 1 版相比，新增加了临床常用的关节评分系统的介绍和应用。

《关节软骨（第2版）》对关节软骨的结构、形态、生物化学及力学功能等做了详细论述，对关节软骨损伤的分类、软骨损伤修复的实验研究及临床治疗等的基础理论和**研究进展，以及常见的软骨疾病也进行了较为全面的介绍。除此之外，与第 1 版相比，新增加了临床常用的关节评分系统的介绍和应用。

目录
**章 关节软骨的胚胎发育 1
**节 概述 1
第二节 滑膜关节与关节软骨的胚胎发育机制 2
第三节 Ihh 在软骨发育中的作用 7
第四节 HDAC4在软骨胚胎发育中的作用 10
第二章 关节软骨的形态 16
**节 关节软骨的组织结构 16
第二节 关节软骨的超微结构 22
第三节 关节软骨细胞的离子通道 28
第三章 关节软骨的生物化学 38
**节 胶原 38
第二节 蛋白多糖 42
第三节 生长因子和细胞因子 47
第四章 关节软骨的力学生物学研究 60
**节 生物力学概述 60
第二节 生物力学的实验方法与力学建模 62
第三节 软骨细胞的细胞骨架 67
第四节 软骨细胞的力学响应与量化 70
第五节 软骨组织工程中力学因素的影响 75
第六节 软骨细胞周基质的力学特性 83
第七节 软骨细胞-基质相互作用的理论模型 87
第八节 软骨细胞力学-化学转导的机制 88
第九节 滑膜关节的润滑作用 90
第十节 关节软骨的承载作用 92
第十一节 影响关节软骨力学特性的因素 100
第十二节 异常应力作用下关节软骨的变化 104
第五章 关节软骨损伤 114
**节 关节软骨损伤的分类 114
第二节 关节软骨损伤的自然转归 117
第三节 关节软骨损伤 120
第六章 关节软骨损伤修复的实验研究 133
**节 关节软骨损伤修复的影响因素 133
第二节 关节软骨损伤的动物模型 136
第三节 关节软骨损伤修复的实验方法 150
第四节 关节软骨损伤修复的评价方法 179
第五节 关节软骨损伤修复存在的问题 186
第七章 关节软骨损伤的诊断 198
**节 概述 198
第二节 临床表现 200
第三节 影像学检查 201
第四节 关节镜检查 206
第五节 生物学标志物 209
第八章 关节软骨损伤的治疗及疗效评价 243
**节 概述 243
第二节 治疗方案及临床疗效 244
第三节 关节软骨损伤的治疗策略 265
第四节 关节软骨损伤及修复的评价 267
第九章 常见关节软骨损伤疾病 279
**节 剥脱性骨软骨炎 279
第二节 髌骨软化症 284
第三节 骨关节炎 287
第四节 创伤性骨关节炎 297
第十章 关节外科常用功能评分系统 302
**节 Lysholm膝关节评分表 302
第二节 AKS评分系统 303
第三节 HSS膝关节评分 304
第四节 WOMAC评分量表 305
第五节 IKDC主观膝关节评估表 307
第六节 OKS评价量表 308
第七节 KOOS膝关节损伤和骨关节炎评分量表 310
第八节 奎森功能演算指数 312
第九节 关节炎生活质量测量量表2-短卷（AIMS2-SF） 313
第十节 辛辛那提膝关节量表 314
第十一节 膝骨关节炎评分工具在我国的发展 315
小结 317
彩图

《关节软骨（第2版）》对关节软骨的结构、形态、生物化学及力学功能等做了详细论述，对关节软骨损伤的分类、软骨损伤修复的实验研究及临床治疗等的基础理论和**研究进展，以及常见的软骨疾病也进行了较为全面的介绍。除此之外，与第 1 版相比，新增加了临床常用的关节评分系统的介绍和应用。

? 对关节软骨的结构、形态、生物化学及力学功能等做了详细论述。 ? 全面介绍了关节软骨损伤的分类、软骨损伤修复的实验研究及临床治疗等的基础理论和**研究进展，以及常见的软骨疾病。 ? 对目前临床上较为关注的关节软骨损伤和骨关节炎做了详细的介绍。

**章关节软骨的胚胎发育
　　**节概述
　　胚胎经过囊胚期和原肠胚期，于第4周开始形成胚体，同时分化出内胚层、外胚层和中胚层。中胚层内疏松的细胞组织称为间充质，间充质可逐渐分化为骨、软骨、筋膜和肌肉等各种结缔组织结构。
　　关节软骨属结缔组织，起源于胚胎时期中胚层内的间充质。人体胚胎发育的第4周末，胚体左右侧体壁先后出现两对小隆起，即上肢芽和下肢芽。第6周，肢芽中轴的间充质细胞增多、聚集形成肢体的类软骨样雏形，初期肢体雏形内并无关节间隙。
　　关节形成的**个明显标志是在肢体雏形未来形成关节的部位出现软骨细胞，这些软骨细胞数量较少，垂直于类软骨原基纵轴方向排列，之后去分化变成了扁平的成纤维细胞样间充质细胞，并丧失了周围的软骨基质，但排列更加紧密。随后，这些间充质细胞变密、增厚，形成间带（interband）。间带由三层构成，中间层较薄，组织疏松；两端为两个致密层，分别覆盖在类软骨样肢体的相对骺面上。两个致密层细胞成为软骨祖细胞，之后分化成软骨细胞，这些新形成的软骨细胞附着在骨骺端，参与纵向生长，并经过进一步分化形成关节软骨细胞。同时，中间层细胞通过坏死或凋亡，在相邻骨骼之间形成不连续组织，进而形成关节腔。虽然调节以上过程的机制还不十分清楚，但是研究显示，同源盒基因（Hox genes）、生长分化因子-5（growth differentiation factor-5，GDF-5）、Wnt-14和骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）等与关节软骨形成有密切关系。关节腔形成的同时，伴随肌肉的收缩作用产生了关节运动。间带间充质细胞进一步分化，形成了其他关节结构。间带周边的间充质细胞增殖、发育成韧带、肌腱、关节盂和半月板等结构，间带中间层周边部形成关节囊，关节囊内面的间充质细胞形成滑膜。于妊娠第8周关节腔发生完成时，一个成人关节的所有组成结构已全部形成。
　　在光学显微镜下，胎儿关节软骨只能大致分为表层和中深层两部分。细胞主要有细长形和类圆形两种形态，细长形细胞分裂活动旺盛，类圆形细胞相对稳定。王春阳等对头臀长146～280cm（16～30周龄）引产胎儿的右侧股骨外侧髁关节软骨进行了光学显微镜观测，发现胎儿关节软骨表层结构呈膜样，与两侧的结缔组织相连，层内为细长形细胞，有小的软骨囊，早期呈波浪状起伏，随胎龄增加逐渐趋于平滑。中深层含细长形和类圆形两种细胞。软骨底部是原始骨髓腔，并在头臀长177cm（21周龄）胎儿出现了动、静脉血管丛。软骨两侧的结缔组织内含有间充质细胞。软骨内细胞密度由表层到中深层逐渐降低，由中间向两侧逐渐增高。在整个胎儿期，关节软骨以两种方式生长：一种为软骨内生长，主要发生在中深层，软骨细胞分裂增殖，产生新的软骨细胞和软骨基质，导致软骨从内部向周围扩展；另一种为附加性生长，关节软骨周边的细胞（早期为间充质细胞，后期为结缔组织细胞）可以分裂、分化为成软骨细胞，成软骨细胞产生新的基质，并转化为新的软骨细胞附加在原有软骨的两侧，以增加其宽度。从软骨内细胞密度、细长形细胞所占比重及软骨两侧结缔组织内细胞密度来推断，胎儿时期关节软骨的生长呈阶段性：**阶段约在第5月胎龄之前，生长迅速；第二阶段约在第6、7月胎龄，生长缓慢；第三阶段约在第8月胎龄之后，生长增快[王春阳，2003]。在胎儿时期关节软骨的营养来源主要有关节液渗透和软骨下骨血管网供给两种途径。
　　新生儿长骨的两端均为软骨成分，含有深、浅两层成软骨细胞增殖区，以满足生长的需要。浅层增殖区近关节面，软骨细胞不断增殖，并产生基质，使关节软骨的面积增大；深层增殖区是骨骺的一部分，以软骨内成骨方式形成继发性骨化中心的骨核。出生后第1年，关节软骨昀厚，当关节软骨厚度达到一定程度后，浅层增殖区即停止增殖，只有深层的增殖区继续进行细胞分裂，促进生长。幼儿关节软骨肥厚呈无色半透明状，含有大量细胞。软骨下骨尚没有形成致密的骨板，代之以大量的血管。
　　骨骼成熟以后，骨骺生长停止，关节软骨下形成一骨板，即软骨下骨。关节软骨成熟的标志是潮线的出现，潮线是钙化软骨区的钙化缘与未钙化的关节软骨之间的界线。潮线上间断存在小的间隙。潮线的复制表明钙化缘向未钙化区软骨推进，这种现象与年龄有关，也见于原纤维性变的软骨。关节软骨成熟后很少有软骨细胞的生长与复制，只有在异常情况下，如创伤、骨关节炎及肢端肥大症等，才可见到反应性细胞复制。
　　第二节滑膜关节与关节软骨的胚胎发育机制
　　滑膜关节在人体运动过程中发挥着至关重要的作用，因此，关节的生理功能一直是研究的热点领域之一。随着研究的深入，对关节软骨、韧带、滑膜和关节囊的组成和结构，以及这些组织在关节形成和退变过程中发挥的作用有了一定的认识，但是对滑膜关节在胚胎期和胎儿期的形成过程，以及新生儿期和幼儿期如何进一步发育仍然知之甚少。由于对关节的形成和生物力学特性不清楚，因此目前无法为老年患者或关节损伤患者提供更有效的治疗措施。骨骼发育开始于早期肢芽形成连续的“Y”形间充质凝结，称为间叶原基（anlagne）。间叶原基随后被差异分化的软骨细胞分割形成非软骨细胞，并在将来形成关节腔的部位出现间带，这是关节形成的**个明显标志。随着进一步发育，毗邻的原始骨骼元素开始出现物理分割并伴随间带的空腔化（joint cavitation），这一过程与透明质酸合成增加有关。透明质酸有助于组织分离形成一个功能性关节腔。经过长时间的组织发育和细胞分化，昀终形成近端和远端彼此相互吻合的成熟关节（图1-1，彩图1-1）。传统观点认为关节软骨代表着部分软骨原基，在软骨内成骨过程中不会被骨组织取代。然而，昀近研究表明关节周围间充质干细胞参与间带形成，间带细胞随后又分化为关节软骨细胞和滑膜细胞。因此，原基软骨细胞作用短暂，在生长板功能完成后会消失；而关节软骨细胞表型稳定而持久，终身发挥作用。
　　图1-1滑膜关节形成的主要步骤
　　一、软骨板的形成
　　脊椎动物四肢长骨的形成起源于间充质干细胞连续凝结，随后分化、分割和空穴化，被滑膜关节分割为不同的部分。间充质干细胞分化成软骨细胞，形成软骨原基（cartilage anlagen），然后形成骨[Goldring MB，2006]。胚胎时期软骨原基的形成由SOX-5、SOX-6和SOX-9转录因子调控。SOX基因家族编码的转录因子定义为一组保守的高迁移率DNA结合域。SOX-9对于前软骨细胞凝结（precartilaginous condensations）过程中细胞存活和软骨原基中软骨细胞分化非常重要。SOX-5和SOX-6在软骨分化过程中并非必需，但是它们可以增强SOX-9的成软骨活性[Han Y，2008]，并且在滑膜关节形态发生过程中促进生长板和关节软骨细胞分化[Dy P，2010]。
　　二、间带的形成
　　相邻骨组织的软骨模板（cartilage templates）通过形成间带进行分割。间带对关节形成非常重要，因为通过显微外科技术切除间带后会引起关节消失和骨质融合[Dy P，2010]。骨样组织分割并形成关节的过程很复杂，这一过程起始于关节形成部位差异分化的软骨细胞转变为由致密细胞组成的关节间带。关节形成的**步是关节祖细胞定向分化[Pitsillides A A，2008]。不同于终末分化，定向分化是可逆的，指的是细胞在中性环境中有自主区分的能力，但是在非中性环境中不可逆。这一过程从胚胎期成骨间充质干细胞（skeletogenic mesenchymal cells，SMC）凝结成前软骨（precartilaginous）细胞团时就开始发生。这些细胞团中的大部分细胞昀终形成生长板软骨细胞，但是，特定亚群会形成关节软骨甚至继续发育为滑膜关节某种细胞类型[DyP，2010]。在间带形成过程中，关节祖细胞特异下调核心成软骨转录因子SOX-9，同时伴随着Ⅱ型胶原和其他软骨特异性基因的下调。中间带内抑制软骨分化的信号通路与促进成纤维分化信号通路类似。这一过程持续到膝关节其他组织（比如半月板和韧带）形成，这时关节成为由不同分化组织形成的“小器官”。关节一旦形成，间带分化为三层：上下2层为被覆于软骨表面成软骨的软骨膜样组织，中间层由疏松无血管间充质组织分割上述两层，并围绕于滑膜间充质周围。间带昀终将形成滑膜关节腔关节面。
　　几个信号通路级联反应参与关节腔形成，早期影响关节形成的昀主要信号通路是Wnt/β-连环蛋白通路（Wnt/beta-catenin pathway）。经典Wnt信号通路通过稳定和核聚细胞质内β-连环蛋白转导，通过淋巴增强因子或转录因子结合蛋白质来作为转录激活因子[Guo X Z，2004]。Guo等发现数个Wnt基因，包括Wnt-4、Wnt-14（也称为Wnt-9a）和Wnt-16，在滑膜关节发育过程中重叠表达或互补表达，同时β-连环蛋白水平和转录活性也上调。去除早期间充质祖细胞中的β-连环蛋白会促进软骨分化，抑制关节中Wnt-14的活性。基因敲除软骨细胞中β-连环蛋白会导致骨融合。因此，Guo[Guo，2004]等的研究结果证明Wnt/β-连环蛋白信号通路通过维持关节细胞功能并抑制其分化为软骨细胞来促进滑膜关节形成。同样，Wnt/β-连环蛋白信号通路通过成熟的调控机制调节软骨细胞表型成熟及其功能，这一信号通路对生长板形成、软骨边界定位和软骨内成骨也很重要。Day[Day，2005]等进一步证实不管在何处或以何种方式成骨，β-连环蛋白对间充质祖细胞发育为骨母细胞或是软骨细胞都非常重要。Wnt/β-连环蛋白信号通路是调控软骨细胞和成骨细胞定向分化、膜内成骨或软骨内成骨的常用分子手段。Wnt/β-连环蛋白信号通路缺失会导致发育中长骨的关节浅表区（关节软骨的昀外层）和滑液基因表达显著减少[KoyamaE，2008]。Wnt/β-连环蛋白信号通路通过Wnt-9a、Wnt-4和Wnt-16，可能还有Wnt配体激活，可以激活属于转化生长因子β超家族（TGF-β）的基因，如GDF-5和其他BMPs，这些因素共同促成了滑膜关节的形成。
　　影响关节形成的另一个因素是TGF-β信号通路，它位于经典Wnt/β-连环蛋白信号通路的上游[Seo H S，2007]。小鼠缺乏TGF-βⅡ型受体会引起指间关节缺失。TGF-βⅡ型受体通过调控关节形态来控制基因Wnt-9a和GDF-5的表达。
　　BMPs和GDFs对骨骼发育和关节形成也有重要影响。BMP/GDF家族成员BMP-2，尤其是BMP-4、GDF-5和GDF-6在关节发育过程中表达。GDF-5在关节形成部位表达。研究发现GDF-5敲除小鼠超过30%的滑膜关节形成受累，表现为骨组织的完全或部分融合。进一步研究发现GDF-5不但在关节间带表达，也在间充质冷凝中表达。所有成软骨组织（如关节软骨）和非成软骨组织（如关节内韧带、滑膜内衬和滑膜）都由表达GDF-5的间带细胞分化而来[Koyama E，2008]。此外，BMP由头蛋白（noggin）调控，它的拮抗剂在间充质软骨前体细胞和成熟软骨细胞中均表达。头蛋白对骨骼正常发育非常重要，研究表明头蛋白敲除小鼠中BMP过表达会导致软骨形成增多，关节形成失败。至少有两种疾病与头蛋白突变有关，分别是近端指（趾）间关节粘连和多骨融合征。Wnt-14在滑膜关节形成过程中也发挥着重要作用，它在关节间带（尚未分层）和非成软骨间充质干细胞表达，但在软骨膜不表达。Wnt-14足以指导关节形成，它诱导和维持标志关节形成一系列基因标志，包括自毒素（autotaxin）、腱蛋白（chordin）或CD44（透明质酸细胞表面的主要受体）。因此，关节间带对骨骼发育非常重要，它不但是调控软骨细胞增殖、分化的信号中心，而且由于组成间带的细胞由无数个蛋白质连接蛋白32和连接蛋白43组成缝隙连接，因此间带还有可能是信息交换中心。
　　作为骨形态发生信号通路的目的基因，印度豪猪蛋白（Indian hedgehog，Ihh）